病歷書寫-診斷學(xué)課件

第六篇病歷書寫教學(xué)內(nèi)容病歷編寫基本要求住院病歷的格式及項(xiàng)目

病歷重要性

病歷在臨床診斷疾病、教學(xué)、科研、法律依據(jù)等方面具有重要意義。第一章

病歷書寫的基本規(guī)則和要求一內(nèi)容真實(shí)、書寫及時(shí)問(wèn)診認(rèn)真仔細(xì)，查體全面細(xì)致，分析辨證客觀，判斷正確科學(xué)

1.內(nèi)容客觀真實(shí)、準(zhǔn)確完整、重點(diǎn)突出、層次分明

2.門診病歷及時(shí)書寫,急診病歷接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫。

住院病歷應(yīng)于次日上級(jí)醫(yī)師查房前完成,最遲24小時(shí)內(nèi).

危急病歷及時(shí)完成,搶救者應(yīng)在結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記.注明搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間,詳細(xì)記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過(guò)程及向親屬告知的重要事項(xiàng).尸檢?

3.各項(xiàng)記錄應(yīng)注明時(shí)間：年,月,日,時(shí),分,采用24h制和國(guó)際記錄方式，如：2011-07-06，15：08二格式規(guī)范,項(xiàng)目完整

1.各種表格必填寫，無(wú)內(nèi)容劃“/”或“-”.

每張記錄紙?zhí)顚戦箼?姓名,住院號(hào),科別,床號(hào))及頁(yè)碼凡藥物過(guò)敏者,病歷中紅筆注明過(guò)敏藥名稱.

2.度量衡單位采用法定計(jì)量單位.

要全面,各項(xiàng)填全,不可遺漏.3.檢查報(bào)告單檢驗(yàn)報(bào)告單分類疊瓦狀貼齊.三描述精練,用詞恰當(dāng)

1.按《新華字典》規(guī)范用字，標(biāo)點(diǎn)正確,避免錯(cuò)字；

雙位以上數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字,一位數(shù)字用漢字.2.應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ),通用的英文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀,體征,病名等可用外文.患者述及的既往疾病和手術(shù)名稱加引號(hào).3.疾病診斷、手術(shù)、各種治療操作的名稱書寫應(yīng)符合《國(guó)際疾病分類》的規(guī)范要求.四字跡工整，簽名清晰字跡清晰工整,不可潦草和涂改。如有修改應(yīng)保持原記錄清楚可辨,并注明時(shí)間,簽名或蓋章。

1.使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水.2.各項(xiàng)記錄結(jié)束,右下角簽全名.3.簽署同意書:患者本人或法定代理人五審閱嚴(yán)格，修改規(guī)范

1.實(shí)習(xí)及試用期醫(yī)師書寫的病歷,必經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審閱修改并簽名，72小時(shí)內(nèi)完成，并必須上級(jí)醫(yī)師書寫首次病程記錄.2.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員需由接收機(jī)構(gòu)認(rèn)定

3.錯(cuò)字、錯(cuò)句 六法律意識(shí)，尊重權(quán)利

1.簽署同意書種類：有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血、麻醉、新的治療方法、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療

簽署人:患者、法定代理人、近親屬、關(guān)系人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人

2.不宜向患者說(shuō)明疾病情況時(shí),告知法定代理人、近親屬、關(guān)系人

3.醫(yī)療美容由本人和監(jiān)護(hù)人簽字。第二章

病歷書寫的種類、格式和內(nèi)容概述(一)病歷的種類

①住院期間病歷②門診病歷③急診病歷(二)住院期間病歷的內(nèi)容

①完整病歷；⑤轉(zhuǎn)科記錄；②入院記錄；⑥出院記錄；③病程記錄；⑦死亡記錄；④會(huì)診記錄；⑧手術(shù)記錄。

因相同的病再次入院，可寫再入院病歷

第一節(jié)住院期間的病歷一住院病歷入院后24小時(shí)內(nèi)完成

1.一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、單位、住址、病史敘述者、可靠程度、入院日期、記錄日期

2.主訴：核心部分患者就診最主要的原因：癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間簡(jiǎn)明精練,1-2句話,20字左右一住院病歷3.現(xiàn)病史:主體部分，圍繞主訴展開(kāi)描寫（7項(xiàng)）

注意事項(xiàng)

(1)記載與鑒別診斷有關(guān)的陰性資料.(2)凡與現(xiàn)病直接有關(guān)的病史,雖久應(yīng)包括在內(nèi).(3)存在兩個(gè)以上不相關(guān)未愈疾病,分段/綜合記錄

(4)凡意外事故,應(yīng)客觀記錄.(5)現(xiàn)病史描述的內(nèi)容應(yīng)與主訴一致一住院病歷4.既往史:(1)預(yù)防接種及傳染病史.(2)藥物及其他過(guò)敏史

(3)手術(shù),外傷,輸血史

(4)過(guò)去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧.5.系統(tǒng)回顧:

呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)一住院病歷6.個(gè)人史

(1)出生地及居住地：疫區(qū)接觸史

(2)生活習(xí)慣及嗜好：煙酒、藥品、麻醉品及用量和時(shí)間

(3)職業(yè)及工作條件：工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史

(4)冶游史：性病史7.婚姻史

未婚或已婚，結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活狀況一住院病歷8.月經(jīng)史、婚育史

初潮年齡末次月經(jīng)時(shí)間（或絕經(jīng)年齡）

足月分娩數(shù)-早產(chǎn)數(shù)-流產(chǎn)數(shù)-存活數(shù)-計(jì)劃生育措施9.家族史（1）父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，是否有類似疾病，是否死亡及原因、時(shí)間（2）家族中有無(wú)結(jié)核、肝炎、性病等傳染病史（3）有無(wú)家族性遺傳疾病

行經(jīng)期天數(shù)月經(jīng)周期天數(shù)一住院病歷

體格檢查

生命征;一般狀況;皮膚黏膜;淋巴結(jié);頭部及其器官;頸部;胸部(胸廓,肺,心臟,橈A,周圍血管征);腹部;肛門直腸;外生殖器;脊柱及四肢;神經(jīng)反射.

?？魄闆r實(shí)驗(yàn)室及器械檢查病歷摘要一住院病歷診斷初步診斷入院診斷修正診斷醫(yī)師簽名二住院期間常用醫(yī)療文件（一）入院記錄住院醫(yī)師24h內(nèi)完成，免去系統(tǒng)回顧其余與住院病歷一致，但簡(jiǎn)明（二）再次住院病歷(記錄)

舊病復(fù)發(fā)或新發(fā)疾病再次住院（三）24小時(shí)內(nèi)入、出院記錄或入院、死亡記錄入院不足24h出院的患者或入院不足24h死亡的患者主訴入院情況入院診斷診治經(jīng)過(guò)出院（死亡）時(shí)間出院情況（死亡原因）出院診斷（死亡診斷）出院醫(yī)囑簽名二住院期間常用醫(yī)療文件（四）病程記錄

1.一般病程記錄

（1）患者的主要癥狀及一般情況（2）病情變化，輔助檢查結(jié)果集分析意見(jiàn)（3）各種診療操作記錄（4）對(duì)臨床診斷的修正及依據(jù)（5）治療調(diào)整（6）家屬意見(jiàn)及醫(yī)生交代病情（7）記錄時(shí)間及簽名二住院期間常用醫(yī)療文件2.特殊病程記錄（1）首次病程記錄入院8h內(nèi)完成：主訴現(xiàn)病史既往史體格檢查輔助檢查初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診治計(jì)劃（2）上級(jí)醫(yī)師查房記錄（3）疑難病例討論記錄（4）會(huì)診申請(qǐng)及會(huì)診記錄（5）轉(zhuǎn)出（入）記錄（6）交接班記錄（7）階段小結(jié)二住院期間常用醫(yī)療文件2.特殊病程記錄（8）搶救記錄（9）術(shù)前討論記錄（10）術(shù)前小結(jié)（11）麻醉記錄（12）手術(shù)記錄（13）術(shù)后病程記錄（14）出（轉(zhuǎn)）院記錄