病歷書寫-診斷學課件

第六篇病歷書寫教學內容病歷編寫基本要求住院病歷的格式及項目

病歷重要性

病歷在臨床診斷疾病、教學、科研、法律依據(jù)等方面具有重要意義。第一章

病歷書寫的基本規(guī)則和要求一內容真實、書寫及時問診認真仔細，查體全面細致，分析辨證客觀，判斷正確科學

1.內容客觀真實、準確完整、重點突出、層次分明

2.門診病歷及時書寫,急診病歷接診同時或處置完成后及時書寫。

住院病歷應于次日上級醫(yī)師查房前完成,最遲24小時內.

危急病歷及時完成,搶救者應在結束后6小時內補記.注明搶救時間和補記時間,詳細記錄患者初始生命狀態(tài)和搶救過程及向親屬告知的重要事項.尸檢?

3.各項記錄應注明時間：年,月,日,時,分,采用24h制和國際記錄方式，如：2011-07-06，15：08二格式規(guī)范,項目完整

1.各種表格必填寫，無內容劃“/”或“-”.

每張記錄紙?zhí)顚戦箼?姓名,住院號,科別,床號)及頁碼凡藥物過敏者,病歷中紅筆注明過敏藥名稱.

2.度量衡單位采用法定計量單位.

要全面,各項填全,不可遺漏.3.檢查報告單檢驗報告單分類疊瓦狀貼齊.三描述精練,用詞恰當

1.按《新華字典》規(guī)范用字，標點正確,避免錯字；

雙位以上數(shù)字用阿拉伯數(shù)字,一位數(shù)字用漢字.2.應使用中文和醫(yī)學術語,通用的英文縮寫和無正式中文譯名的癥狀,體征,病名等可用外文.患者述及的既往疾病和手術名稱加引號.3.疾病診斷、手術、各種治療操作的名稱書寫應符合《國際疾病分類》的規(guī)范要求.四字跡工整，簽名清晰字跡清晰工整,不可潦草和涂改。如有修改應保持原記錄清楚可辨,并注明時間,簽名或蓋章。

1.使用藍黑墨水或碳素墨水.2.各項記錄結束,右下角簽全名.3.簽署同意書:患者本人或法定代理人五審閱嚴格，修改規(guī)范

1.實習及試用期醫(yī)師書寫的病歷,必經上級醫(yī)師審閱修改并簽名，72小時內完成，并必須上級醫(yī)師書寫首次病程記錄.2.進修醫(yī)務人員需由接收機構認定

3.錯字、錯句 六法律意識，尊重權利

1.簽署同意書種類：有創(chuàng)檢查、特殊檢查、特殊治療、手術、輸血、麻醉、新的治療方法、實驗性臨床醫(yī)療

簽署人:患者、法定代理人、近親屬、關系人、醫(yī)療機構負責人

2.不宜向患者說明疾病情況時,告知法定代理人、近親屬、關系人

3.醫(yī)療美容由本人和監(jiān)護人簽字。第二章

病歷書寫的種類、格式和內容概述(一)病歷的種類

①住院期間病歷②門診病歷③急診病歷(二)住院期間病歷的內容

①完整病歷；⑤轉科記錄；②入院記錄；⑥出院記錄；③病程記錄；⑦死亡記錄；④會診記錄；⑧手術記錄。

因相同的病再次入院，可寫再入院病歷

第一節(jié)住院期間的病歷一住院病歷入院后24小時內完成

1.一般項目：姓名、性別、年齡、婚姻、出生地、民族、職業(yè)、單位、住址、病史敘述者、可靠程度、入院日期、記錄日期

2.主訴：核心部分患者就診最主要的原因：癥狀、體征及持續(xù)時間簡明精練,1-2句話,20字左右一住院病歷3.現(xiàn)病史:主體部分，圍繞主訴展開描寫（7項）

注意事項

(1)記載與鑒別診斷有關的陰性資料.(2)凡與現(xiàn)病直接有關的病史,雖久應包括在內.(3)存在兩個以上不相關未愈疾病,分段/綜合記錄

(4)凡意外事故,應客觀記錄.(5)現(xiàn)病史描述的內容應與主訴一致一住院病歷4.既往史:(1)預防接種及傳染病史.(2)藥物及其他過敏史

(3)手術,外傷,輸血史

(4)過去健康狀況及疾病的系統(tǒng)回顧.5.系統(tǒng)回顧:

呼吸系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)消化系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)造血系統(tǒng)內分泌系統(tǒng)神經精神系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)一住院病歷6.個人史

(1)出生地及居住地：疫區(qū)接觸史

(2)生活習慣及嗜好：煙酒、藥品、麻醉品及用量和時間

(3)職業(yè)及工作條件：工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史

(4)冶游史：性病史7.婚姻史

未婚或已婚，結婚年齡、配偶健康狀況、性生活狀況一住院病歷8.月經史、婚育史

初潮年齡末次月經時間（或絕經年齡）

足月分娩數(shù)-早產數(shù)-流產數(shù)-存活數(shù)-計劃生育措施9.家族史（1）父母、兄弟姐妹及子女的健康狀況，是否有類似疾病，是否死亡及原因、時間（2）家族中有無結核、肝炎、性病等傳染病史（3）有無家族性遺傳疾病

行經期天數(shù)月經周期天數(shù)一住院病歷

體格檢查

生命征;一般狀況;皮膚黏膜;淋巴結;頭部及其器官;頸部;胸部(胸廓,肺,心臟,橈A,周圍血管征);腹部;肛門直腸;外生殖器;脊柱及四肢;神經反射.

?？魄闆r實驗室及器械檢查病歷摘要一住院病歷診斷初步診斷入院診斷修正診斷醫(yī)師簽名二住院期間常用醫(yī)療文件（一）入院記錄住院醫(yī)師24h內完成，免去系統(tǒng)回顧其余與住院病歷一致，但簡明（二）再次住院病歷(記錄)

舊病復發(fā)或新發(fā)疾病再次住院（三）24小時內入、出院記錄或入院、死亡記錄入院不足24h出院的患者或入院不足24h死亡的患者主訴入院情況入院診斷診治經過出院（死亡）時間出院情況（死亡原因）出院診斷（死亡診斷）出院醫(yī)囑簽名二住院期間常用醫(yī)療文件（四）病程記錄

1.一般病程記錄

（1）患者的主要癥狀及一般情況（2）病情變化，輔助檢查結果集分析意見（3）各種診療操作記錄（4）對臨床診斷的修正及依據(jù)（5）治療調整（6）家屬意見及醫(yī)生交代病情（7）記錄時間及簽名二住院期間常用醫(yī)療文件2.特殊病程記錄（1）首次病程記錄入院8h內完成：主訴現(xiàn)病史既往史體格檢查輔助檢查初步診斷診斷依據(jù)鑒別診斷診治計劃（2）上級醫(yī)師查房記錄（3）疑難病例討論記錄（4）會診申請及會診記錄（5）轉出（入）記錄（6）交接班記錄（7）階段小結二住院期間常用醫(yī)療文件2.特殊病程記錄（8）搶救記錄（9）術前討論記錄（10）術前小結（11）麻醉記錄（12）手術記錄（13）術后病程記錄（14）出（轉）院記錄