醫(yī)療費(fèi)用減免申請(qǐng)書_第1頁(yè)
醫(yī)療費(fèi)用減免申請(qǐng)書_第2頁(yè)
醫(yī)療費(fèi)用減免申請(qǐng)書_第3頁(yè)
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醫(yī)療費(fèi)用減免申請(qǐng)書尊敬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)工作人員：您好！我是一名病患者，患有XXXX疾病，近期需要進(jìn)行XXXX手術(shù)治療。經(jīng)過(guò)初步診斷，我需要花費(fèi)較大的醫(yī)療費(fèi)用，但是由于個(gè)人和家庭經(jīng)濟(jì)狀況有限，難以承擔(dān)高額的醫(yī)療費(fèi)用。為了能夠得到及時(shí)、有效的治療，我在此敬請(qǐng)貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)我的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行減免。以下是我的基本情況：個(gè)人基本情況姓名：XXX性別：XX年齡：XX身份證號(hào)：XXXXXXXXXXXXXXXXXX家庭基本情況家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX家庭人口：XX人家庭成員：我本人以及我父母家庭收入：XX元/月家庭固定支出：房租、生活費(fèi)、水電費(fèi)、學(xué)費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用及支付能力治療項(xiàng)目：XXXX手術(shù)治療預(yù)估費(fèi)用：XXXX元支付能力：家庭可承擔(dān)XX%的費(fèi)用以上是我的基本情況，希望貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠給予我醫(yī)療費(fèi)用減免。我承認(rèn)，由于個(gè)人和家庭原因?qū)е挛覠o(wú)法按時(shí)、足額地支付醫(yī)療費(fèi)用，但是我保證會(huì)盡最大的努力，積極協(xié)商、還款。同時(shí)，我也知道醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要依靠醫(yī)療費(fèi)用來(lái)維持正常運(yùn)營(yíng)，所以我也不愿意給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成負(fù)擔(dān)。我可以提供相關(guān)的家庭經(jīng)濟(jì)證明，證明我無(wú)力支付高額醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際情況。最后，請(qǐng)貴醫(yī)療機(jī)構(gòu)多考慮我的實(shí)際情況，給予我醫(yī)療費(fèi)用減免的支持與幫助，讓我早日恢復(fù)健康。謝謝！申請(qǐng)人（簽名）：XXXXXXXX日期：20XX年XX月XX日注意：以上申請(qǐng)

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