第31章-食管疾病課件

第31章食管疾病

蚌醫(yī)附院胸心外科王祖義食管疾病教學大綱對食管癌的好發(fā)地區(qū)，常見病因及病理類型有一定的了解掌握食管癌的分段，食管癌常見的轉移途徑掌握食管癌的常見癥狀，診斷方法，分期及治療方法對賁門失馳緩癥的診斷，食管腐蝕性燒傷的治療及食管憩室的分類有一定的了解流行病學及病因學我國食管癌發(fā)病率男性約為31.66/100萬，女性約為15.93/10萬，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌國外食管癌以亞、非、拉某些地區(qū)的黑人、中國人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民發(fā)病率較高，而歐洲、北美和大洋洲地區(qū)發(fā)病率很低我國發(fā)病率以河南省力最高，江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東等省均為高發(fā)區(qū)食管癌的人群分布：與年齡、性別、職業(yè)、種族、地理、生活環(huán)境、飲食生活習慣;遺傳易感性等有一定關系病因因素如下化學病因:亞硝生物性病因:真菌微量元素缺乏:鉬、鐵、鋅、氟、硒等缺乏維生素:缺乏維生素A、B2、C以及動物蛋白、新鮮蔬菜、水果攝入不足，是食管癌高發(fā)區(qū)的一個共同特點煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素食管癌遺傳易感因素病理解剖分段頸段:自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處胸段:胸上段——自胸廓上口至氣管分叉平面胸中段——自氣管分叉至賁門口長度上一半胸下段——自氣管分叉至賁門口長度下一半腹段:通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)胸中段與胸下段食管交界處接近肺下靜脈平面處胸中段食管癌較多見，下段次之，上段較少多系鱗癌。賁門部腺癌向上延伸累及食管下段病理形態(tài)早期食管癌病變多數(shù)限于粘膜表面(原位癌)，末見明顯腫塊,肉眼所見表現(xiàn)為充血、糜爛、斑塊或乳頭狀斑塊型中、晚期癌腫長大，逐漸累及食管全周，腫塊突入腔內(nèi)，還可穿透食管壁全層，侵入縱隔和心包

晚期病理形態(tài)潰瘍型:瘤體的粘膜面呈深陷而邊緣清楚的潰瘍。潰瘍的大小和外形不一，深入肌層，阻塞程度較輕蕈傘型:瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突起，故名章傘。隆起的邊緣與其周圍的粘膜境界清楚，瘤體表面多有淺表潰瘍，其底部凹凸不平縮窄型(即硬化型):瘤體形成明顯的環(huán)行狹窄，累及食管全部周徑，較早出現(xiàn)阻塞髓質型:管壁明顯增厚并向腔內(nèi)外擴展，使癌瘤的上下端邊緣呈坡狀隆起。多數(shù)累及食管周徑的全部或絕大部分。切面呈灰白色，為均勻致密的實體腫塊擴散與轉移癌腫最先向黏膜下層擴散，繼而向上下及全層浸潤，很易穿過疏松的外膜侵入鄰近的器官淋巴轉移：首先進入黏膜下淋巴管，通過肌層到達與腫瘤部位相應的區(qū)域淋巴結頸段癌可轉移至喉后、頸深和鎖骨上淋巴結胸段癌轉移至食管旁淋巴結后，可向上轉移至胸頂縱隔淋巴結，向下累及賁門周圍的膈下及胃周圍淋巴結，或沿著氣管、支氣管至氣管分叉及肺門中下段癌可向遠處轉移至鎖骨上淋巴結、腹主動脈旁淋巴結和腹腔淋巴結血行轉移發(fā)生較晚肝、骨、肺臨床表現(xiàn)早期癥狀常不明顯，但在吞咽粗硬食物時有不同程度的不適感覺咽下食物梗噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢，并有停滯感或異物感。梗噎停滯感常通過吞咽水后緩解消失癥狀時輕時重，進展緩慢中晚期食管癌典型癥狀進行性吞咽困難，先是難咽干的食物，繼而半流質，最后水和唾液也不能咽下嘔吐粘液樣痰，為下咽唾液和食管分泌物病人逐漸消瘦、脫水、無力持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織當癌腫梗阻所引起的炎癥水腫暫時消退，或部分癌腫脫落后，梗阻癥狀可暫時減輕，常誤認為病情好轉晚期癥狀癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶啞壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征侵入氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管瘺，出現(xiàn)吞咽水或食物時劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。后者有時亦可因食管梗阻致內(nèi)容物反流入呼吸道而引起最后出現(xiàn)惡病質狀態(tài)有肝、腦等臟器轉移，可出現(xiàn)黃疸、腹水、昏迷等狀態(tài)體格檢查體格檢查時應特別注意鎖骨上有無腫大淋巴結上腹及肝臟有無腫塊有無腹水、胸水等遠處轉移體征全身情況診斷食管吞稀鋇X線雙重對比影早期

食管粘膜皺璧紊亂、粗糙或有中斷象小的充盈缺損局限性管壁僵硬，蠕動中斷小龕影中、晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。有時狹窄上方口腔側食管有不同程度的擴張早期食管癌早期食管癌，潰瘍型縮窄型髓質型混合型食管拉網(wǎng)檢查我國創(chuàng)用帶網(wǎng)氣囊食管細胞采集器，作食管拉網(wǎng)檢查脫落細胞，早期病變陽性率可達90%～95%，一種簡便易行的普查篩選診斷方法纖維食管鏡檢查對臨床己有癥狀或懷疑而又未能明確診斷者，則應盡早作纖維食管鏡檢查。在直視下鉗取多塊活組織作病理組織學檢查。在食管鏡檢查時還可同時作染色檢查法，即將2%甲苯胺藍或3%Lugol碘溶液噴布于食管粘膜上。前者將使腫瘤組織藍染而正常上皮不染色;后者將使正常食管上皮染成棕黑色，而腫瘤組織不染色計算機斷層掃描(CT)、超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)

判斷食管癌的浸潤層次、向外擴展深度以及有無縱隔、淋巴結或腹內(nèi)臟器轉移等，有效地估計外科手術可能性鑒別診斷

早期無咽下困難時，應與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別己有咽下困難時，應與食管良性腫瘤、賁門失弛癥和食管良性狹窄相鑒別診斷方法

主要依靠吞鋇X線食管攝片和纖維食管鏡檢查鑒別診斷—有吞咽困難癥狀食管良性腫瘤食管良性狹窄賁門失馳癥食管良惡性腫瘤和外在壓迫的鑒別預防我國在50年代末就開始了食管癌防治的研究，在高發(fā)區(qū)農(nóng)村建立防治研究點。對高發(fā)區(qū)人群中采取宣教和應用食管細胞學診斷方法開展普查，以求早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，提高治愈率80年代后期采用維生素和中草藥等作化學治療預防和人群干預試驗具體措施有:病因學預防

發(fā)病學預防大力開展防癌宣傳教育，普及抗癌知識，在高發(fā)區(qū)人群中作普查、篩檢治療外科治療、放射治療、化學治療和綜合治療兩種以上療法同時或先后應用稱為綜合治療手術治療手術是治療食管癌首選方法若全身情況良好，有較好的心肺功能儲備，無明顯遠處轉移征象者，可考慮手術治療一般以頸段癌長度<3cm、胸上段癌長度<4cm、胸下段癌長度<5cm切除的機會較大瘤體不太大但已與主要器官，如主動脈、氣管等緊密粘連而不能切除者，或對較大的鱗癌估計切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先采用術前放療，待瘤體縮小后再作手術手術禁忌證全身情況差，已呈惡病質有嚴重心、肺或肝、腎功能不全者病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象，例如已出現(xiàn)聲音嘶啞或已有食管氣管接者已有遠處轉移者手術術式經(jīng)左胸食管癌切除胸頂食管胃吻合術經(jīng)右胸腹食管癌切除胸頂食管胃吻合術經(jīng)左胸食管癌切除左頸部食管胃吻合術右頸胸腹三切口食管癌切除術食管癌切除空腸代食管術結腸代食管術經(jīng)食管裂孔食管內(nèi)翻拔脫術電視胸腔鏡下輔助食管癌切除術姑息性減狀手術如:食管腔內(nèi)置管術、食管胃轉流吻合術、食管結腸轉流吻合術或胃造接術手術范圍應根據(jù)病變部位及病人具體情況而定。對腫瘤根治性切除，應注意長度和廣度。原則上應切除食管大部分，切除長度應在距癌瘤上、下5～8cm以上，切除廣度應包括腫瘤周圍纖維組織及所有淋巴結的清除(特別注意頸部、胸頂上縱隔、食管氣管旁和隆凸周圍、腹內(nèi)胃小彎、胃左動脈及腹主動脈周圍等處)

有認為癌常沿粘膜下的縱長侵犯較廣或癌灶有時可能呈多灶型出現(xiàn)，故宜作全食管切除術術后并發(fā)癥

吻合口瘺和吻合口狹窄手術療效食管癌的切除率為58%～92%，手術并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%～20.5%切除術后5、10年生存率分別為8%～30%和5.2%～24%我國食管癌臨床治療結果優(yōu)于國際上統(tǒng)計數(shù)字。特別近20年來在手術技術方面作了大量改進工作，出現(xiàn)了各種手術途徑和很多種不同的切除技術和吻合技術，近年來用管狀吻合器進行機械吻合術日益廣泛，縮短了手術時間，降低了并發(fā)癥發(fā)生率，各種改進的目的在于減少近遠期并發(fā)癥，提高病人術后生活質量和遠期生存率胃代食管結腸代食管放射療法放射和手術綜合治療，可增加手術切除率，也能提高遠期生存率。術前放療后，休息2～3周再作手術較為合適。對術中切除不完全的殘留癌組織處作金屬標記，一般在術后3～6周開始術后放療單純放射療法，多用于頸段、胸上段食管癌，因手術難度大，手術并發(fā)癥多，療效常不滿意;也可用于有手術禁忌證而病變不長，病人尚可耐受放療者

化學治療采用化療與手術治療相結合或與放療、中醫(yī)中藥相結合的綜合治療，有時可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，存活期延長。但要定期檢查血象，并注意藥物反應介入治療

食管良性腫瘤較少見。分腔內(nèi)型（息肉及乳頭狀瘤）；黏膜下型（血管瘤，顆粒細胞成肌細胞瘤）；壁內(nèi)型（發(fā)生于食管肌層如平滑肌瘤）；平滑肌瘤占食管良性腫瘤的３／４Ｘ線檢查為光滑充盈缺損，黏膜無破壞食管鏡檢查腫瘤表面黏膜光滑治療：所有食管良性腫瘤均需手術切除腐蝕性灼傷腐蝕性食管灼傷多為誤吞強酸強堿等化學腐蝕劑所致灼傷的病理程度可分為三度：Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度灼傷后的病理過程可分為三個階段灼傷后早期有梗阻癥狀，傷后１－２周急性炎癥消退梗阻減輕，２－３周后因瘢痕狹窄再次出現(xiàn)梗阻并逐漸漸加重診斷依據(jù)有吞服腐蝕劑病史以及有關臨床表現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)口咽部有灼傷表現(xiàn)治療早期處理擴張療法手術治療賁門失弛癥又稱賁門痙攣或巨食管，是指食管體部無蠕動，賁門括約肌松弛不良多見于２０－５０歲，女性多見病因不明吞咽困難癥狀時輕時重，伴嘔吐食管內(nèi)潴留的食物Ｘ線檢查：有食管擴張并有液平面，下端呈鳥嘴狀，邊緣整齊光滑早期輕癥病人可試行食管擴張術，癥狀明顯者需手術行賁門肌層切開術治療1.非手術治療2.手術治療食管憩室依解剖位置分：咽食管憩室食管中段憩室膈上憩室咽食管憩室多發(fā)生于年齡大的病人，出現(xiàn)吞咽困難時常噯惡臭氣，可有嘔吐腐臭食物及飲水時有水氣混雜音的癥狀，在頸部可捫到腫塊，壓之有水聲食管中段憩室常無明顯癥狀，多在吞鋇檢查時發(fā)現(xiàn)食管膈上憩室表現(xiàn)為胸骨后悶脹，吞鋇檢查確診癥狀明顯的食管憩室需行手術治療咽食管憩室膈上憩室食管中段憩室自測題名詞解釋原位癌早期食管癌巨食管食管憩室多選題食管癌早期的臨床表現(xiàn)是：

A

嘔吐B

消瘦乏力C

持續(xù)性胸背痛D

吞咽哽咽感E進行性吞咽困難食管癌手術下列哪項是正確的？

A下段食管癌可行弓下吻合B食管癌切除后行食管上下端吻合C胃代食管最常用D右側開胸最常用E空腸不能作為代食管的器官在食管癌高發(fā)區(qū)作普查時，對早期食管癌簡單易行的確診的方法是ＡＸ線鋇餐檢查Ｂ食管鏡檢查Ｃ帶網(wǎng)氣囊食管脫落細胞學檢查ＤＣＴＥＭＲＩ下列哪項不是晚期食管癌的臨床表現(xiàn)Ａ聲音嘶?。逻M食時嗆咳Ｃ胸骨后燒灼感Ｄ持續(xù)性胸背痛ＥＨＯＲＮＥＲ綜合征問答題試述引起食管癌的因素有哪些？試述早期食管癌的臨床和X線表現(xiàn)有哪些？臨床分析患者，男，45歲，因進食時覺得食管內(nèi)有異物感2月就診，無吞咽困難，平常喜熱飲。查體：一般情況可，全身各處淋巴結不腫大，腹軟，無壓痛，心肺聽診未發(fā)現(xiàn)異常，