心律失常緊急處理專家共識(shí)

《心律失常緊急處理專家共識(shí)》2013

解讀

寧波市第九醫(yī)院ICU

蘇斌杰

一、心律失常緊急處理的總體原則

總體原則①首先識(shí)別糾正血流動(dòng)力學(xué)障礙血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，不應(yīng)苛求完美的診斷流程，追求搶救治療的效率。情況緊急時(shí)沒(méi)有充足時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢，應(yīng)邊詢問(wèn)邊搶救。血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點(diǎn)、結(jié)合病史及體檢進(jìn)行診斷及鑒別診斷，選擇相應(yīng)治療措施。②基礎(chǔ)疾病和誘因的治療基礎(chǔ)疾病和心功能狀態(tài)與心律失常的發(fā)生關(guān)系密切。伴有嚴(yán)重心衰、急性心肌梗死所致的惡性心律失常，隨著心功能的好轉(zhuǎn)或血運(yùn)重建，心律失常也隨之控制。因此，在心律失常緊急救治的同時(shí)不可忽略基礎(chǔ)疾病的治療和相關(guān)病因的糾正。某些誘因也可直接導(dǎo)致心律失常，如低血鉀、甲亢等，糾正誘因后，心律失常得到控制?？傮w原則③衡量效益與風(fēng)險(xiǎn)比對(duì)危及生命的心律失常應(yīng)采取積極措施進(jìn)行控制，追求抗心律失常治療的有效性，挽救生命。對(duì)非威脅生命的心律失常處理，需要更多地考慮治療措施的安全性，過(guò)度治療反而可導(dǎo)致新的風(fēng)險(xiǎn)。④對(duì)心律失常本身的處理終止心律失常：若心律失常本身造成嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常就成為了首要和立即的任務(wù)。有些心律失?？稍斐苫颊卟豢赡褪艿陌Y狀，也可采取終止措施。改善癥狀：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀。⑤正確處理治療矛盾在心律失常緊急處理時(shí)經(jīng)常遇到治療矛盾，應(yīng)權(quán)衡利弊。心律失常急診處理流程二、幾種常見(jiàn)心律失常的處理1、室上性心動(dòng)過(guò)速（室上速）

概述室上速可分為廣義和狹義的室上速：廣義的室上速包括起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動(dòng)過(guò)速,如房室結(jié)雙徑路所致的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速、預(yù)激或旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房速、房撲和房顫等。狹義的室上速主要是房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速和旁路所致的房室折返性心動(dòng)過(guò)速。如果室上速患者竇性心律或心動(dòng)過(guò)速時(shí)心電圖QRS波群上呈現(xiàn)預(yù)激波，這種情況又稱為“預(yù)激綜合征”。診斷要點(diǎn)①室上速多見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病的中青年，突發(fā)突止，易反復(fù)發(fā)作。典型心電圖表現(xiàn)多為規(guī)則的窄QRS心動(dòng)過(guò)速。老年或有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)窄QRS心動(dòng)過(guò)速。②臨床診斷最容易將室上速與房撲伴2:1房室傳導(dǎo)混淆。應(yīng)注意在II、V1導(dǎo)聯(lián)尋找房撲波（F波）的痕跡有助于診斷。③當(dāng)室上速伴有顯性預(yù)激或室內(nèi)阻滯時(shí)可表現(xiàn)為寬大畸形QRS心動(dòng)過(guò)速，易與室速混淆。處理：一般發(fā)作的處理：刺激迷走神經(jīng)方法：在發(fā)作早期使用效果較好。深吸氣后屏氣，用力做呼氣動(dòng)作（Valsalva法）、用壓舌板等刺激懸雍垂（即咽喉部）產(chǎn)生惡心感、壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇等。藥物治療：腺苷6mg加入2～5ml葡萄糖快速靜注，無(wú)效可在數(shù)分鐘后給予12mg快速靜注。禁忌癥：冠心病患者、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征不宜選用。維拉帕米0.15～0.2mg/kg（一般可用5mg）10min內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效15~30min后可再注射一次。地爾硫卓將注射用鹽酸地爾硫卓15~20mg3min緩慢靜注。無(wú)效15min后可重復(fù)。普羅帕酮1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無(wú)效者10～15min后可重復(fù)一次，總量不宜超過(guò)210mg。胺碘酮上述方法無(wú)效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時(shí)可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮150mg，10min內(nèi)靜脈注射，若無(wú)效以后10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過(guò)2000mg。終止后即停止用藥。其它：靜脈β-阻滯劑、洋地黃類(lèi)藥物在其它藥物無(wú)效的情況下可以用。靜脈美托洛爾可以1～2mg/min的速度靜脈給藥，用量可達(dá)5mg。間隔5min，可再給5mg，直到取得滿意的效果，總劑量不超過(guò)10～15mg。西地蘭首次劑量0.4～0.6mg，用葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射；2～4小時(shí)后可再給予0.2～0.4mg?？偭靠蛇_(dá)1.0～1.2mg。特殊情況下室上速的治療：

⑴伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：原則上應(yīng)首選同步直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏；藥物可選去乙酰毛花苷注射液、腺苷。未口服用洋地黃者0.4mg緩慢靜脈推注，無(wú)效20~30min后再給0.2~0.4mg，最大1.2mg。已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，酌情是否追加。⑵伴竇房結(jié)功能障礙的室上速：宜首先考慮使用食管心房快速刺激。也可與藥物共同使用。但應(yīng)注意藥物的安全性。當(dāng)藥物將室上速的頻率降下來(lái)后但未能終止，此時(shí)食管刺激效果較好。⑶伴有慢性阻塞性肺部疾患者應(yīng)避免使用影響呼吸功能的藥物，鈣拮抗劑比較安全，列為首選，維拉帕米或地爾硫卓⑷孕婦：當(dāng)孕婦面臨的風(fēng)險(xiǎn)大于胎兒時(shí)應(yīng)該進(jìn)行治療。盡量避免靜脈用藥，宜用刺激迷走神經(jīng)法或食管心房快速刺激終止室上速。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)可行電轉(zhuǎn)復(fù)。選擇藥時(shí)需兼顧孕婦和胎兒的近期和長(zhǎng)期安全，可首選腺苷靜注，美托洛爾也可應(yīng)用。2、心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)2.1心房顫動(dòng)（房顫）概述房顫是指規(guī)則有序的心房電活動(dòng)喪失，代之以快速無(wú)序的顫動(dòng)波。臨床聽(tīng)診有心律絕對(duì)不齊。心電圖竇性P波消失，代之以頻率350～600次/分f波，RR間期絕對(duì)不等。最常見(jiàn)的急性心律失常之一，可發(fā)生于器質(zhì)性心臟病或無(wú)器質(zhì)性心臟病的患者，后者稱為孤立性房顫。按其發(fā)作特點(diǎn)和對(duì)治療的反應(yīng)，四種類(lèi)型：初發(fā)房顫:首次發(fā)作的房顫；陣發(fā)性房顫:能夠自行終止者,持續(xù)時(shí)間<7天，一般<48小時(shí)，多為自限性；持續(xù)性房顫:不能自行終止但經(jīng)過(guò)治療可以終止,持續(xù)時(shí)間>7天；持久性房顫:經(jīng)治療也不能終止或不擬進(jìn)行節(jié)律控制的房顫。房顫急性發(fā)作期的治療原則：①評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)-是否給予抗凝治療；維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；減輕房顫所致的癥狀。②處理宜個(gè)體化③基礎(chǔ)病因或誘因治療是否優(yōu)先進(jìn)行病因和誘因治療要視情況而定，若房顫本身造成嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙，則應(yīng)優(yōu)先處理房顫。無(wú)上述因素或去除后房顫仍然存在者則需根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度對(duì)心律失常本身進(jìn)行治療。④根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度確定對(duì)房顫本身治療的策略。大多數(shù)患者只需要控制心室率，對(duì)少數(shù)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫或癥狀嚴(yán)重的患者，可以考慮復(fù)律治療。急性期的抗凝治療：評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)并給予抗凝治療是急性房顫患者治療的首要和重要措施。⑴對(duì)所有急性房顫患者都應(yīng)評(píng)價(jià)血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。⑵急性房顫需要抗凝治療包括：準(zhǔn)備進(jìn)行復(fù)律及可能自行轉(zhuǎn)律（如新發(fā)房顫或陣發(fā)房顫）的患者；使用有轉(zhuǎn)復(fù)作用的藥物（如胺碘酮，普羅帕酮等）；瓣膜病房顫；具有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的非瓣膜病患者；有其他抗凝指征的房顫患者（如合并體循環(huán)栓塞，肺栓塞等）。⑶對(duì)于急性期試圖轉(zhuǎn)律或有轉(zhuǎn)律可能的患者，無(wú)論房顫持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短，無(wú)論采取電復(fù)律還是藥物復(fù)律，均應(yīng)抗凝治療。若患者已經(jīng)口服華法林且INR在2-3之間，可以繼續(xù)延續(xù)華法林治療。若患者未使用口服抗凝藥，應(yīng)在急性期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素抗凝。普通肝素應(yīng)用方法：70U/kg靜注，之后以15U/kg/h輸注，將aPTT延長(zhǎng)至用藥前的1.5~2.0倍。⑷新近發(fā)生的房顫＜48小時(shí)，若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下，立即行電轉(zhuǎn)復(fù)或抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)。轉(zhuǎn)復(fù)后，有栓塞危險(xiǎn)因素者，需要長(zhǎng)期使用華法林抗凝。無(wú)危險(xiǎn)因素者，不需要長(zhǎng)期抗凝。⑸對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間＞48h或持續(xù)時(shí)間不明的患者，若無(wú)急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在復(fù)律前應(yīng)該使用華法林抗凝治療，至少三周，轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)抗凝至少四周，以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。若有急性轉(zhuǎn)復(fù)指征，在應(yīng)用肝素或低分子肝素前提下進(jìn)行轉(zhuǎn)復(fù)，后銜接華法林治療至少4周（INR2-3），以后根據(jù)危險(xiǎn)分層確定是否長(zhǎng)期抗凝。（6）若有食管超聲檢查條件且未發(fā)現(xiàn)心房血栓，可在肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前轉(zhuǎn)復(fù)。⑺使用肝素或低分子量肝素抗凝的患者若有使用華法林的指征，應(yīng)在盡早取血查基礎(chǔ)INR，轉(zhuǎn)復(fù)后保持使用肝素或低分子量肝素并開(kāi)始服用華法林（一般3mg/日）。復(fù)查INR并調(diào)整華法林劑量。當(dāng)達(dá)到2-3的目標(biāo)范圍后可立即停止肝素或低分子量肝素。以后按照華法令抗凝常規(guī)進(jìn)行監(jiān)測(cè)和治療。⑻對(duì)于所有瓣膜病房顫患者或有卒中危險(xiǎn)因素的非瓣膜病房顫患者，無(wú)論是否試圖轉(zhuǎn)復(fù)或是否轉(zhuǎn)為竇律，均應(yīng)長(zhǎng)期抗凝。對(duì)非瓣膜病房顫患者，應(yīng)根據(jù)房顫的栓塞危險(xiǎn)因素評(píng)估決定抗凝治療。⑼房顫伴有急性缺血性腦卒中的患者，不應(yīng)在急性期開(kāi)始行房顫的抗凝治療。2周后視情況而定。⑽抗凝治療之前，應(yīng)根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。⑾房顫伴發(fā)急性冠脈綜合征，抗凝治療的方案根據(jù)有關(guān)房顫指南進(jìn)行。控制房顫室率治療:

快速心室率和心律不齊易導(dǎo)致房顫患者出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂和臨床癥狀?？焖傩氖衣实姆款澔颊咄ǔＰ枰e極控制心室率。①急性房顫發(fā)作時(shí)，心室率控制的靶目標(biāo)為80～100次/分。②不伴心衰、低血壓或預(yù)激綜合征的患者，可選擇靜脈β受體阻滯劑或非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑來(lái)控制心室率。鈣拮抗劑：維拉帕米2.5~5mg2min靜注，每15~30min可重復(fù)5~10mg，總量20mg。地爾硫卓0.25mg/kg，靜注，10~15min可重復(fù)給0.35mg/kg，靜注，以后可給5~15mg/h維持β阻滯劑：美托洛爾5mg靜注，每5min重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓）。艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不滿意，可再給0.5mg/kg，靜注，繼以50~100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min。③對(duì)于合并左心功能不全、低血壓者應(yīng)給予胺碘酮或洋地黃類(lèi)藥物。④合并急性冠脈綜合癥的房顫患者，控制房顫室率首選靜脈胺碘酮。⑤在靜脈用藥控制心室率的同時(shí)，可根據(jù)病情同時(shí)開(kāi)始口服控制心室率的藥物?？诜幬锲鹦?，停用靜脈。房顫的復(fù)律治療：

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的新發(fā)房顫或癥狀明顯者且不存在轉(zhuǎn)律的禁忌證，可考慮進(jìn)行復(fù)律治療。復(fù)律方法有電復(fù)律和藥物復(fù)律。無(wú)論使用哪種方法，復(fù)律前應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，并評(píng)價(jià)復(fù)律后的抗凝治療指征。復(fù)律后確定是否需要長(zhǎng)期抗心律失常藥物維持竇性心律。原則上首次房顫不主張立即給予長(zhǎng)期抗心律失常藥。電復(fù)律

以下血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫考慮行同步電復(fù)律治療：快速心室率房顫患者伴發(fā)嚴(yán)重心肌缺血癥狀、低血壓、休克、意識(shí)障礙或急性心力衰竭；預(yù)激綜合征伴房顫的患者出現(xiàn)快速心室率或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。為了提高電復(fù)律的成功率和防止房顫復(fù)發(fā)，復(fù)律前可給予胺碘酮。電復(fù)律應(yīng)采用同步方式。起始電量100J（雙相波），150J（單相波）。一次復(fù)律無(wú)效，應(yīng)緊接進(jìn)行再次復(fù)律（最多3次）。再次復(fù)律應(yīng)增加電量，最大可用到雙相波200J，單相波300J。電復(fù)律期間，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，行心電圖和血壓監(jiān)測(cè)。藥物復(fù)律建議①對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但癥狀明顯的患者可以使用藥物復(fù)律。②藥物復(fù)律前須評(píng)價(jià)患者有無(wú)器質(zhì)性心臟病，用藥安全性置于首位。③對(duì)于新發(fā)房顫，無(wú)器質(zhì)性心臟病者，推薦普羅帕酮2mg/kg稀釋后靜脈推注>10min，無(wú)效可在15min后重復(fù)，最大量280mg。④新發(fā)房顫患者，無(wú)器質(zhì)性心臟病，不伴有低血壓或充血性心力衰竭癥狀，血電解質(zhì)和QT間期正常，可以考慮使用伊布利特。必須持續(xù)嚴(yán)密心電圖監(jiān)護(hù)，防止尖端扭轉(zhuǎn)性室速。⑤有器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，推薦靜脈應(yīng)用胺碘酮（5mg/kg，靜脈輸注1小時(shí)，繼之50mg/h靜脈泵入?？梢猿掷m(xù)使用至轉(zhuǎn)復(fù)，一般靜脈用藥24-48小時(shí)。若短時(shí)間內(nèi)未能轉(zhuǎn)復(fù)，擬擇期轉(zhuǎn)復(fù)，可考慮加用口服胺碘酮（200mg/次，每日3次），直至累積劑量已達(dá)10g。⑥沒(méi)有明顯器質(zhì)性心臟病的新發(fā)房顫患者，可考慮單次口服大劑量的普羅帕酮（450~600mg），醫(yī)療監(jiān)護(hù)的條件確保安全的情況下進(jìn)行。⑦不推薦使用洋地黃類(lèi)藥物，維拉帕米，索他洛爾，美托洛爾用于房顫患者的轉(zhuǎn)復(fù)。⑧藥物轉(zhuǎn)復(fù)應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。3心房撲動(dòng)（房撲）房撲的總體治療原則和措施與房顫相同。最簡(jiǎn)單有效的治療為電復(fù)律，房撲電復(fù)律所需的能量可小于房顫。電復(fù)律可從雙相波50J開(kāi)始。房撲的心室率較難控制，需要的藥物劑量較大。某些藥物（如普羅帕酮）在轉(zhuǎn)復(fù)房撲時(shí)，可造成傳導(dǎo)加速而使室率突然加快，患者出現(xiàn)嚴(yán)重癥狀。應(yīng)考慮立即行電復(fù)律。4預(yù)激綜合征合并房顫與房撲

概述：由于旁路的不應(yīng)期短，合并預(yù)激綜合征的房顫或房撲可以經(jīng)旁路前傳而造成非常快的心室率，患者出現(xiàn)嚴(yán)重的癥狀，少數(shù)患者還可誘發(fā)嚴(yán)重室性心律失常。

心電圖可見(jiàn)快速的旁路下傳的寬QRS波，伴有極快的心室率，可超過(guò)200次/分。此種房顫或房撲應(yīng)予電復(fù)律。處理要點(diǎn)：①由于預(yù)激綜合征合并房顫或房撲血流動(dòng)力學(xué)常不穩(wěn)定，因此應(yīng)行同步電復(fù)律。②預(yù)激綜合征合并房顫、房撲藥物治療效果一般不理想?？梢允褂闷樟_帕酮或胺碘酮。但若應(yīng)用一種藥物后效果不好，不推薦序貫使用其他藥物或聯(lián)合用藥，而應(yīng)使用電復(fù)律。③復(fù)律后應(yīng)建議射頻消融治療。④禁用洋地黃、β阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑。5室性心動(dòng)過(guò)速

5.1寬QRS波心動(dòng)過(guò)速概述

頻率超過(guò)100次/min，QRS寬度超過(guò)120ms。以室速最為常見(jiàn)，也可見(jiàn)于室上性心律失常伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。診治要點(diǎn)①首先判斷血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。若不穩(wěn)定，即使不能明確類(lèi)型，也可直接同步電復(fù)律。②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可詢問(wèn)病史，查閱可及的既往病歷材料，了解既往發(fā)作情況、診斷和治療措施。③通過(guò)12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離的證據(jù)。④血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速若明確為室上速，按室上速處理。⑤若考慮室速，或未能明確心律失常分型，按室速處理。5.2單形性室性心動(dòng)過(guò)速（單形室速）概述起源于希氏束以下水平的心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)或心室肌快速性心律失常。

心電圖出現(xiàn)寬大畸形的QRS波，波形在同一導(dǎo)聯(lián)中一致，T波方向與主波方向相反，節(jié)律在120次分以上。根據(jù)室速的發(fā)作情況，分為持續(xù)單形室速（發(fā)作>30秒或不到30秒因血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定必須終止）和非持續(xù)單形室速（不符和上述持續(xù)室速的定義）。診治建議

有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)非持續(xù)性單形室速：①針對(duì)病因和誘因治療，即治療器質(zhì)性心臟病和糾正如心肌缺血、心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因。在此基礎(chǔ)上,若無(wú)禁忌癥，可以應(yīng)用β-阻滯劑。②對(duì)于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作。持續(xù)性單形室速:

①治療基礎(chǔ)心臟病、誘因，常見(jiàn)的誘發(fā)因素包括心肌缺血、心功能不全、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。合并心肌缺血的患者必要時(shí)可考慮行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）和急診再灌注治療。②有血流動(dòng)力學(xué)障礙者應(yīng)立即同步直流電復(fù)律。復(fù)律能量可從雙相波100J，單相波150J開(kāi)始，無(wú)效應(yīng)立即進(jìn)行重復(fù)電復(fù)律，電量可增加至雙相波200J，單相波360J。③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速也可首先使用抗心律失常藥。也可使用電復(fù)律。④靜脈胺碘酮應(yīng)用的劑量、持續(xù)時(shí)間因人因病情而異。靜脈胺碘酮應(yīng)用時(shí)間一般為3~4天。⑤在患者可以口服的情況下可于靜脈使用的當(dāng)天開(kāi)始，胺碘酮起始劑量200mg/次，每日三次。⑥注意監(jiān)測(cè)靜脈胺碘酮的副作用。最好使用中心靜脈。靜脈推注避免過(guò)快，減少低血壓的發(fā)生。每日復(fù)查肝功能，以防出現(xiàn)肝臟損害。無(wú)器質(zhì)性心臟病合并的單形室速：亦稱特發(fā)性室速，較少見(jiàn)。終止室速方法同上。終止后應(yīng)建議患者行射頻消融術(shù)。5.3多形室速

指QRS形態(tài)在任一心電圖導(dǎo)聯(lián)上不斷變化，節(jié)律不規(guī)則的室性心動(dòng)過(guò)速，頻率100~250次/min。常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病，可蛻變?yōu)槭覔浠蚴翌?，造成?yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙。根據(jù)有否QT間期延長(zhǎng)，分為QT間期延長(zhǎng)的多形性室速（尖端扭轉(zhuǎn)性室速，TdP）、正常QT間期的多形性室速和短QT間期多形性室速。不同的類(lèi)型多形室速的搶救治療措施完全不同。5.4心室顫動(dòng)/無(wú)脈性室速概述室顫心電圖特點(diǎn)為連續(xù)、不規(guī)則且振幅較小波動(dòng)，QRS波群和T波完全消失，細(xì)顫波幅＜0.5mV，頻率250～500次/分；無(wú)脈性室速指快速致命性室性心動(dòng)過(guò)速不能啟動(dòng)心臟機(jī)械收縮，也有心室率減慢，心電-機(jī)械分離，心排血量為零或接近為零。患者表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐。聽(tīng)診心音及脈搏消失，血壓測(cè)不到，呼吸呈嘆息樣，繼之呼吸停止，是心臟驟停一種常見(jiàn)形式治療建議：

①院外無(wú)目擊者的室顫，無(wú)脈性室速患者處理：急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)立即進(jìn)行初級(jí)心肺復(fù)蘇（CPR），包括胸外按壓、開(kāi)通氣道、救生通氣、電復(fù)律。院內(nèi)有目擊者的室顫和無(wú)脈室速患者的處理：電復(fù)律。②盡早電除顫。一旦取得除顫器，應(yīng)立即以予最大能量（雙相波200J，單相波除顫器360J）非同步直流電復(fù)律，除顫后立即重新恢復(fù)CPR，直至5個(gè)周期的按壓與通氣后核實(shí)心律，確定是否需要再次除顫。③CPR和早除顫是首要任務(wù)，第二位才是用藥。④腎上腺素：當(dāng)至少1次除顫和2分鐘CPR后室顫/無(wú)脈室速仍持續(xù)時(shí)，可給予靜脈應(yīng)用腎上腺素，1mg/次，每3-5min重復(fù)一次。⑤胺碘酮：對(duì)CPR、除顫和腎上腺素治療無(wú)效時(shí)，在持續(xù)CPR下給予胺碘酮300mg快速靜注。如果循環(huán)未恢復(fù)，應(yīng)再次以最大電量除顫。如循環(huán)仍未恢復(fù)，可再追加一次胺碘酮，150mg快速靜注。⑥利多卡因：如果沒(méi)有或不能用胺碘酮，可用利多卡因，初始劑量為1~1.5mg/kg靜注。如果室顫/無(wú)脈室速持續(xù),每隔5-10min后可再用0.5~0.75mg/kg靜注，直到最大量為3mg/kg。⑦硫酸鎂：心臟驟停為T(mén)dP時(shí)，給予硫酸鎂，1~2克。其他心律失常不推薦用硫酸鎂。⑧室顫或室速終止后，應(yīng)采用心肺復(fù)蘇指南中復(fù)蘇后處理的措施維持患者的穩(wěn)定，并對(duì)心臟驟停的可逆原因及因素進(jìn)行處理，包括糾正組織缺氧、電解質(zhì)紊亂、機(jī)械因素及血容量不足。⑤室顫/或無(wú)脈搏室速VT終止后，一般需要靜脈胺碘酮維持。5.5室速/室顫風(fēng)暴概述室速風(fēng)暴是指24h內(nèi)自發(fā)的VT/室顫≥2次,并需要緊急治療的臨床癥候群?；颊弑憩F(xiàn)為反復(fù)發(fā)作性暈厥，可伴交感神經(jīng)興奮性增高的表現(xiàn)，如血壓增高、呼吸加快、心率加速、焦慮等。心電監(jiān)測(cè)記錄到反復(fù)發(fā)作的室速/室顫。

室速風(fēng)暴可見(jiàn)于各種類(lèi)型的室速和室顫。診治建議：

①糾正誘因、加強(qiáng)病因治療。病因治療是基礎(chǔ)，如急性心梗伴室速風(fēng)暴，及時(shí)再灌注治療是控制心律失常的基礎(chǔ)。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。②電復(fù)律：在室速風(fēng)暴發(fā)作期，必須盡快對(duì)每一次有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室顫/室速發(fā)作進(jìn)行電復(fù)律。轉(zhuǎn)復(fù)后進(jìn)行合理的心肺腦復(fù)蘇后治療。③抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮可終止心律失常發(fā)作，預(yù)防復(fù)發(fā)。④β受體阻滯劑：在抗心律失常藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用β受體阻滯劑可發(fā)揮協(xié)同作用。⑤抗心律失常藥物聯(lián)合治療：聯(lián)合使用胺碘酮和利多卡因。心律失?？刂坪螅紫葴p利多卡因，胺碘酮可逐漸過(guò)渡到口服治療。⑥對(duì)持續(xù)單形室速，頻率<180次/min且血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者，可置入心室臨時(shí)起搏電極，在發(fā)作時(shí)進(jìn)行快速刺激終止。⑦應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，必要時(shí)行冬眠療法。⑧若患者已安裝ICD，調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識(shí)別和終止心律失常發(fā)作。必要時(shí)評(píng)價(jià)射頻消融的可能性。6緩慢性心律失常

概述指以心率減慢為特征的疾病。常見(jiàn)的可造成血流動(dòng)力學(xué)障礙的情況包括嚴(yán)重的竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II、III度房室阻滯，心臟停搏、電機(jī)械分離。輕度可以沒(méi)有癥狀，或僅有輕微癥狀。嚴(yán)重的可造成低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。注意有些心動(dòng)過(guò)緩（如III度方式阻滯）可繼發(fā)QT間期延長(zhǎng)而發(fā)生快速性室性心律失常（TdP），產(chǎn)生心源性腦缺血癥狀。診治建議：①若心動(dòng)過(guò)緩造成血流動(dòng)力學(xué)障礙，如低血壓，心絞痛，心衰加重，暈厥前兆或暈厥等，需要緊急處理。②無(wú)灌注的緩慢性心律失常（如心室停搏或無(wú)脈性電活動(dòng)）往往是疾病終末期的表現(xiàn)，可造成的心臟驟停，應(yīng)實(shí)施心肺復(fù)蘇。③藥物治療：首選阿托品，起始劑量為0.5mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)，總量不超過(guò)3.0mg。二線藥物包括腎上腺素、異丙腎上腺素和多巴胺。腎上腺素在阿托品或起搏無(wú)效時(shí)可以使用，起始劑量為2-10μg/kg/min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)整劑量；異丙腎上腺素，2-10μg/min靜脈輸注，根據(jù)心率和心律反應(yīng)調(diào)速；多巴胺2-10μg/kg/min，可以單獨(dú)使用，也可以和腎上腺素合用。注意當(dāng)合并急性心肌缺血或心肌梗死時(shí)應(yīng)用上述藥物可導(dǎo)致心肌耗氧量增加，加重心肌缺血，產(chǎn)生新的快速心律失常。④起搏治療：對(duì)有血流動(dòng)力學(xué)障礙但仍有脈搏的心動(dòng)過(guò)緩，應(yīng)盡早實(shí)行起搏治療。⑤積極尋找并治療可逆性誘因，包括肺栓塞、急性下壁心肌梗死、心肌炎、低血容量、低氧、心包填塞、張力性氣胸、酸中毒、藥物過(guò)量、體溫過(guò)低、和高鉀血癥等。謝謝！MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長(zhǎng)TR長(zhǎng)TE－－T2W增強(qiáng)MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時(shí)間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級(jí)序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對(duì)出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復(fù)（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號(hào)判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無(wú)需造影劑TOF法PC法MIP投影動(dòng)靜脈分開(kāi)顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴(kuò)張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對(duì)小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號(hào)的產(chǎn)生、探測(cè)接受1.磁體（Magnet）:靜磁場(chǎng)B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導(dǎo)型（resistivemagnet）超導(dǎo)型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場(chǎng)梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號(hào)接收二、信號(hào)的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計(jì)算機(jī)，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、軟組織分辨力強(qiáng)（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無(wú)骨骼偽影5、無(wú)電離輻射，無(wú)碘過(guò)敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對(duì)較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費(fèi)用昂貴多數(shù)MR機(jī)檢查時(shí)間較長(zhǎng)1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場(chǎng)均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過(guò)程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導(dǎo)線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會(huì)引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽(tīng)力損傷。掃描注意事項(xiàng)顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類(lèi)疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類(lèi)腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤(pán)感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤(pán)突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤(pán)變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對(duì)縱隔及肺門(mén)區(qū)病變顯示良好，對(duì)肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無(wú)明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類(lèi)動(dòng)脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動(dòng)圖無(wú)優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實(shí)質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細(xì)胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復(fù)雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復(fù)雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報(bào)告界面報(bào)告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費(fèi)用的增加病人滿意度下降導(dǎo)致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問(wèn)題，處理不當(dāng)，將產(chǎn)生嚴(yán)重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴(yán)重手術(shù)部位的感染——病人的災(zāi)難，醫(yī)生的夢(mèng)魘

預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預(yù)防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預(yù)防什么感染？★哪些情況需要抗生素預(yù)防？★怎樣選擇抗生素？★什么時(shí)候開(kāi)始用藥？★抗生素要用多長(zhǎng)時(shí)間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類(lèi)：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類(lèi)二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開(kāi)放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點(diǎn)及戳孔周?chē)腥静涣袨槭中g(shù)部位感染二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開(kāi)或由醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開(kāi)或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標(biāo)準(zhǔn)—器官／腔隙感染

不同種類(lèi)手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動(dòng)脈感染三、SSI的發(fā)生率美國(guó)1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國(guó)1997年～2001年152所醫(yī)院報(bào)告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國(guó)？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達(dá)20%SSI與病人：入住ICU的機(jī)會(huì)增加60%再次入院的機(jī)會(huì)是未感染者的5倍SSI與切口類(lèi)型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類(lèi)別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類(lèi)手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類(lèi)別SSI數(shù)SSI類(lèi)別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開(kāi)放復(fù)位12379.712.28.1不同種類(lèi)手術(shù)的SSI類(lèi)別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進(jìn)一步處理這里感染將導(dǎo)致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進(jìn)一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴(yán)重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（1）病人因素：高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?duì)有指征者未用抗生素預(yù)防五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當(dāng)器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時(shí)間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時(shí)間其因手術(shù)種類(lèi)不同而存在差異超過(guò)T越多，SSI機(jī)會(huì)越大五、導(dǎo)致SSI的危險(xiǎn)因素（4）SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險(xiǎn)因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過(guò)該類(lèi)手術(shù)的特定時(shí)間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預(yù)防/治療預(yù)防

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細(xì)菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用105預(yù)防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細(xì)菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細(xì)菌六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用106需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風(fēng)險(xiǎn)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開(kāi)顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時(shí)間？目前還沒(méi)有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時(shí)機(jī)研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時(shí)間的因素:所選藥物的代謝動(dòng)力學(xué)特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時(shí)間病人的循環(huán)動(dòng)力學(xué)狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細(xì)菌在手術(shù)傷口接種后的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)

手術(shù)過(guò)程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細(xì)菌數(shù)logCFU/ml六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用112術(shù)后給藥，細(xì)菌在手術(shù)傷口接種的生長(zhǎng)動(dòng)力學(xué)無(wú)改變

手術(shù)過(guò)程抗生素血腫血漿六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過(guò)程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細(xì)菌在手術(shù)傷口的生長(zhǎng)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用114ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開(kāi)前時(shí)間切開(kāi)后時(shí)間予以抗生素切開(kāi)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時(shí)間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時(shí)間感染數(shù)（%）相對(duì)危險(xiǎn)度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)給藥，預(yù)防SSI效果好116六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開(kāi)后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開(kāi)前給藥！?。】咕貞?yīng)在切皮前45～75min給藥六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長(zhǎng)相對(duì)窄譜廉價(jià)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類(lèi)手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預(yù)防用藥選擇六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預(yù)防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類(lèi)桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類(lèi)桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒(méi)有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒(méi)有益處多數(shù)指南建議24小時(shí)內(nèi)停藥沒(méi)有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)或術(shù)中出血量較大時(shí)可重復(fù)給藥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從十?dāng)?shù)小時(shí)到數(shù)十小時(shí)六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)不同短時(shí)間預(yù)防性應(yīng)用抗生素的優(yōu)點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負(fù)擔(dān)可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗生素減少護(hù)理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類(lèi)增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用延長(zhǎng)抗菌素使用的缺點(diǎn)：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預(yù)防性抗生素的應(yīng)用：預(yù)防性抗生素對(duì)哪些病人有用?什么時(shí)候開(kāi)始用藥?抗生素種類(lèi)選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用應(yīng)靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３４h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗生素應(yīng)用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時(shí)可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應(yīng)用可能有一定益處六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不提倡局部預(yù)防應(yīng)用抗生素：時(shí)機(jī)不當(dāng)時(shí)間太長(zhǎng)選藥不當(dāng)，缺乏針對(duì)性六、預(yù)防SSI干預(yù)方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預(yù)防用藥易犯的錯(cuò)誤：在開(kāi)刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗生素大量對(duì)比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預(yù)防SSI干預(yù)方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 ＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時(shí)間長(zhǎng)Damadian1973做出兩個(gè)充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國(guó)安科

2003諾貝爾獎(jiǎng)金LauterburMansfierd時(shí)間PART02MR成像基本原理實(shí)現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場(chǎng)的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒(méi)有核輻射)有一個(gè)穩(wěn)定的靜磁場(chǎng)（磁體）梯度場(chǎng)和射頻場(chǎng)：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號(hào)接收裝置：各種線圈計(jì)算機(jī)系統(tǒng)：完成信號(hào)采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進(jìn)動(dòng)雜亂無(wú)章，磁性相互抵消zMyx進(jìn)入靜磁場(chǎng)后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負(fù)方向），正負(fù)方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號(hào)基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進(jìn)C:90度脈沖對(duì)磁化矢量的作用。即M以螺旋運(yùn)動(dòng)的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過(guò)程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復(fù)“自由”的過(guò)程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復(fù)，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時(shí)間：

MZ恢復(fù)到M0的2/3所需的時(shí)間

T1愈小、M0恢復(fù)愈快T2弛豫時(shí)間：MXY喪失2/3所需的時(shí)間；T2愈大、同相位時(shí)間長(zhǎng)MXY持續(xù)時(shí)間愈長(zhǎng)MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標(biāo)準(zhǔn)圖像.T1的長(zhǎng)度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長(zhǎng)度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個(gè)馳豫過(guò)程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標(biāo)示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號(hào)改變。絕大部分病變T1WI是低信號(hào)、T2WI是高信號(hào)改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號(hào)表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會(huì)混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對(duì)比分辨力一、如何確定MRI的來(lái)源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場(chǎng)Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵(lì)、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強(qiáng)度↑層厚↓〈二〉體素信號(hào)的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進(jìn)速度不同同頻率一定時(shí)間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進(jìn)頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進(jìn)頻率不同

GY----MXY旋進(jìn)相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FF