中心靜脈置管術(shù)-課件

中心靜脈置管術(shù)北大三院危重醫(yī)學(xué)科1中心靜脈置管術(shù)北大三院危重醫(yī)學(xué)科1中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

基礎(chǔ)知識(shí)插管方法導(dǎo)管的特點(diǎn)護(hù)理常規(guī)應(yīng)用科室拔管方法和并發(fā)癥其他2中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

基礎(chǔ)知識(shí)2基礎(chǔ)知識(shí)一、歷史早年由于在某些特殊的狀況下，外周靜脈塌陷不能輸液或可供輸液的外周靜脈太少，使得醫(yī)生必須尋找優(yōu)秀的靜脈輸液途徑。1945年Meyes首先應(yīng)用塑料導(dǎo)管進(jìn)行靜脈輸液。1952年法國的Aubaniac報(bào)告了經(jīng)鎖骨下途徑行鎖骨下靜脈穿刺置管為戰(zhàn)場傷員進(jìn)行快速輸液。1968年美國的Dudrick等首先將鎖骨下靜脈導(dǎo)管技術(shù)應(yīng)用于長期TPN支持治療。

3基礎(chǔ)知識(shí)一、歷史3靜脈選擇

上肢遠(yuǎn)端靜脈上肢近端靜脈頸外靜脈頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈4靜脈選擇上肢遠(yuǎn)端靜脈4中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

中心靜脈導(dǎo)管的用途靜脈大量快速輸注低滲、高滲、刺激性溶液較長時(shí)間的靜脈通路監(jiān)測中心靜脈壓血液透析或血液濾過靜脈高營養(yǎng)的通路外周靜脈穿刺困難的解決急癥的補(bǔ)液和抽血減少工作量5中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

中心靜脈導(dǎo)管的用途5中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

禁忌癥嚴(yán)重的出/凝血障礙持續(xù)休克上腔靜脈，無名靜脈，鎖骨下靜脈，頸內(nèi)靜脈等通路上存在損傷或梗塞穿刺部位存在感染躁動(dòng)的病人6中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

禁忌癥6中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

插管方法準(zhǔn)備物品：靜脈切開包、無菌手套、碘酒/酒精、生理鹽水、利多卡因、中心靜脈導(dǎo)管。體位：平臥7中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

插管方法7中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

穿刺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈

在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，針頭指向骶尾，向前對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡，針軸與矢狀面及水平面呈45°角，在2.5－3厘米左右的深度內(nèi)應(yīng)能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)進(jìn)針，與乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對(duì)準(zhǔn)乳頭，針軸與額平面呈45－60°角。8中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

穿刺點(diǎn)8頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

9頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

9中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈位于鎖骨上三角下部,該三角內(nèi)緣為胸鎖乳突肌鎖骨頭的內(nèi)側(cè)緣,下緣為鎖骨的中1/3段,外側(cè)緣為斜方肌的前緣.在第一肋的下緣,腋靜脈延續(xù)為鎖骨下靜脈,由此向上弓形跨越第一肋,然后向內(nèi)向下穿過前斜角肌,在第一肋的附著點(diǎn)進(jìn)入胸腔.10中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)鎖骨下靜脈10鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

鎖骨下靜脈11鎖骨下靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

鎖骨下靜脈11中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

穿刺點(diǎn)在鎖骨中/內(nèi)1/3段交界處下方1厘米處定點(diǎn)，注射器和穿刺針與額面平行，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼在鎖骨后，對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，深度為3－5厘米。

12中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

穿刺點(diǎn)12股靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

股靜脈13股靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

股靜脈13中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

股靜脈穿刺與其他方法有很大的區(qū)別，在解剖上股靜脈位于腹股溝韌帶下股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，因此，股靜脈穿刺需要在摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)后在其內(nèi)側(cè)穿刺。穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下方2－3厘米，股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)1厘米，針與皮膚呈45角，對(duì)準(zhǔn)肚臍方向進(jìn)針。14中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

股靜脈穿刺與其他方法有很大的區(qū)別，在解剖中心靜脈導(dǎo)管的操作方法15中心靜脈導(dǎo)管的操作方法15(1)在已經(jīng)選定的穿刺點(diǎn)上，先做消毒/鋪巾/局部麻醉的準(zhǔn)備。取出空針，抽吸1毫升肝素生理鹽水在其中，按照該穿刺位置的操作要領(lǐng)穿刺，針尖斜面指向心臟方向，邊進(jìn)針邊回吸直到抽到血液。中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

16(1)在已經(jīng)選定的穿刺點(diǎn)上，先做消毒/鋪巾/局部麻醉的準(zhǔn)備。中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

大多數(shù)狀況下，可以通過觀察血液的顏色（動(dòng)脈血為鮮紅色，靜脈血為暗紅色）來確認(rèn)穿刺針尖是否在靜脈內(nèi)。某些狀況下（如：低氧血癥，貧血），可能不能用顏色區(qū)分動(dòng)脈/靜脈。ARROW提供了特殊的構(gòu)造來解決。將壓力探針（pressureprobe）連接壓力換能器后插入藍(lán)空針尾端的小孔，自監(jiān)護(hù)儀上得到靜脈波形（如右上角圖形）?；蛘?，將壓力探針接到靜脈輸液器的尾端后，插入藍(lán)空針尾端的小孔，若見到鹽水滴入通暢即為靜脈，若鹽水不能滴入說明位置錯(cuò)誤，若有血液返回到輸液器中說明穿刺入動(dòng)脈。

17中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

大多數(shù)狀況下，可以通過觀察血液的中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

確認(rèn)針尖在靜脈中，取出導(dǎo)絲，首先將“J”尖端退回呈直形，然后，將支架尖端插入藍(lán)空針尾端，輕輕用拇指推送導(dǎo)引鋼絲并觀察刻度和感受進(jìn)入是否通暢，使導(dǎo)引鋼絲通暢進(jìn)入至30厘米（即在導(dǎo)引鋼絲上的三道黑線到達(dá)藍(lán)空針尾端的小孔處）。18中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

確認(rèn)針尖在靜脈中，取出導(dǎo)絲，中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

輕柔退出穿刺針。在開始退出時(shí)，針尖尚未離開皮膚，為防止針將導(dǎo)絲帶出，拇指應(yīng)當(dāng)稍用力頂?shù)綄?dǎo)絲。當(dāng)針尖離開皮膚后，另一只手捏住導(dǎo)絲的皮膚端，將穿刺針完全退離導(dǎo)絲。19中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

輕柔退出穿刺針。在開始中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

當(dāng)將要插入的導(dǎo)管較粗時(shí)（如：7F以上），需要用刀片將穿刺點(diǎn)的皮膚切開部分，以防置管時(shí)阻力太大。20中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

當(dāng)將要插入的導(dǎo)管較粗時(shí)（如：7中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

取出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入到穿刺點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)進(jìn)入皮膚及皮下組織，以擴(kuò)張未來的導(dǎo)管途徑，擴(kuò)張后將該擴(kuò)張器退回。21中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

取出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入到穿刺中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

自包裝盒中取出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)送入病人靜脈內(nèi)。頸內(nèi)靜脈途徑的導(dǎo)管送入14－15厘米深度，鎖骨下靜脈途徑的導(dǎo)管送入15－16厘米深度，股靜脈途徑的導(dǎo)管送入25－30厘米深度。22中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

自包裝盒中取出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

導(dǎo)管置入后，用注射器連接延長管尾端并抽吸，應(yīng)當(dāng)回血通暢，證明導(dǎo)管尖端在靜脈血管中。然后，將不會(huì)立即使用的管徑中注入肝素生理鹽水以防止凝血。縫合點(diǎn)縫在皮膚上固定。23中心靜脈導(dǎo)管置入術(shù)

導(dǎo)管置入后，用注射器連接延調(diào)整導(dǎo)管尖端的位置用胸部X線檢查導(dǎo)管尖端的位置是唯一可靠的方法.成人在正位胸片上導(dǎo)管尖端應(yīng)在兩側(cè)鎖骨頭下緣連線2cm以下處,相當(dāng)于上腔靜脈與心包影的分界水平.導(dǎo)管插入下腔靜脈時(shí)尖端應(yīng)低于膈肌水平.只有確定導(dǎo)管尖端的位置后才允許開始輸液.24調(diào)整導(dǎo)管尖端的位置用胸部X線檢查導(dǎo)管尖端的位置是唯一可靠的方長期留置導(dǎo)管期間預(yù)防栓塞和感染

更換敷料局部抗感染問題更換導(dǎo)管輸液系統(tǒng)的管理肝素化25長期留置導(dǎo)管期間預(yù)防栓塞和感染更換敷料25鎖骨下靜脈置管的并發(fā)癥空氣栓塞心臟穿孔導(dǎo)致心包填塞無名靜脈穿孔導(dǎo)致縱隔積液胸導(dǎo)管撕裂導(dǎo)管栓塞局部麻醉所致短暫膈神經(jīng)麻痹膈肌麻痹導(dǎo)管打結(jié)26鎖骨下靜脈置管的并發(fā)癥空氣栓塞26頸內(nèi)靜脈置管的并發(fā)癥穿如氣管導(dǎo)管套囊導(dǎo)管移位損傷胸導(dǎo)管引起乳糜胸、導(dǎo)管誤入胸導(dǎo)