異常分娩(難產(chǎn))課件

第二十一章異常分娩

AbnormalLabor（難產(chǎn)Dystocia）2教學(xué)重點了解子宮收縮力異常及骨產(chǎn)道異常的分類臀先露的分娩機(jī)制掌握子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則如何準(zhǔn)確及時發(fā)現(xiàn)并正確處理異常分娩熟悉持續(xù)性枕后(橫)位的診斷及處理原則臀先露及肩先露胎位異常對母兒影響3女性，28歲，初產(chǎn)婦，40周妊娠，臨產(chǎn)10小時，宮口開全2.5小時，檢查胎頭矢狀縫位于骨盆出口橫徑上，小囟門在3點位置，先露+3，產(chǎn)瘤3cmx3cmx2cm

，宮縮35″/2-3min，胎心率148次/分。問題：目前的診斷是什么？最恰當(dāng)處理是什么？發(fā)生在產(chǎn)房里的…….ThepassageThepowerEssentialFactorsofLaborFourdeterminatefactorsThepassengerThepsyche45異常分娩的概念定義異常分娩又稱難產(chǎn)(dystocia)，因產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素中任何一個或一個以上的因素發(fā)生異常以及四個因素間相互不能適應(yīng)，而使分娩進(jìn)展受到阻礙，稱異常分娩。分類產(chǎn)力異常產(chǎn)道異常胎兒異常6第一節(jié)產(chǎn)力異常

AbnormalUterineAction

產(chǎn)力：（Thepower）是指將胎兒及其附屬物從子宮逼出的力量。包括：子宮收縮力腹肌、膈肌的收縮力肛提肌的收縮力節(jié)律性對稱性極性縮復(fù)作用78產(chǎn)力異常的定義在分娩過程中，子宮收縮的節(jié)律性、對稱性及極性不正?；驈?qiáng)度、頻率有改變，稱為子宮收縮力異常，簡稱產(chǎn)力異常。第一節(jié)產(chǎn)力異常9產(chǎn)力異常的分類強(qiáng)直性子宮收縮子宮痙攣性狹窄環(huán)不協(xié)調(diào)性協(xié)調(diào)性（急產(chǎn)）繼發(fā)性原發(fā)性不協(xié)調(diào)性（高張性）協(xié)調(diào)性（低張性）子宮收縮過強(qiáng)子宮收縮乏力子宮收縮力異常第一節(jié)產(chǎn)力異常10子宮收縮乏力的病因頭盆不稱或胎位異常精神源性因素子宮肌源性因素：子宮畸形、子宮肌纖維過度伸展、子宮肌瘤等。內(nèi)分泌失調(diào)：縮宮素、前列腺素合成及釋放不足；胎兒腎上腺系統(tǒng)發(fā)育未熟。其他：使用鎮(zhèn)靜劑、硬膜外麻醉、產(chǎn)婦衰竭、過早入院待產(chǎn)、持續(xù)電子胎心監(jiān)測、產(chǎn)程中限制活動、缺乏支持。第一節(jié)產(chǎn)力異常正常的宮縮型態(tài)，宮縮頻率是每3分鐘一次，持續(xù)時間60秒，基準(zhǔn)靜止壓在10mmHg以下，宮縮的強(qiáng)度約50mmHg。宮腔壓力：臨產(chǎn)初期25―30mmHg

第一產(chǎn)程末40―60mmHg

第二產(chǎn)程100―150mmHg1112協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點子宮收縮具有正常的節(jié)律性、對稱性及極性，但收縮力弱，尤其縮復(fù)作用差,宮縮時宮腔內(nèi)壓可低于15mmHg。宮頸不能如期擴(kuò)張、胎先露不能如期下降，產(chǎn)程延長，甚至停滯。根據(jù)發(fā)生時間可分為原發(fā)性宮縮乏力和繼發(fā)性宮縮乏力。第一節(jié)產(chǎn)力異常13不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的臨床表現(xiàn)特點宮底兩角的起搏點不同步或起搏信號來自多處，致使宮縮失去正常的對稱性、節(jié)律性，尤其是極性，甚至宮縮強(qiáng)度下段強(qiáng)而上段弱。宮內(nèi)壓隨宮縮而升高，但胎先露不降、宮頸不能擴(kuò)張。宮縮間歇期子宮壁也不完全放松，產(chǎn)婦可出現(xiàn)持續(xù)性腹痛及靜息宮內(nèi)壓升高。第一節(jié)產(chǎn)力異常14子宮收縮乏力的共性臨床表現(xiàn)潛伏期延長潛伏期超過16小時活躍期延長活躍期超過8小時活躍期停滯活躍期宮口停止擴(kuò)張達(dá)2小時以上第二產(chǎn)程延長初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過2小時；經(jīng)產(chǎn)婦第二產(chǎn)程超過1小時胎頭下降延緩宮頸擴(kuò)張減速期及第二產(chǎn)程胎頭下降速度初產(chǎn)婦﹤1.0厘米/小時；經(jīng)產(chǎn)婦﹤2.0厘米/小時胎頭下降停滯減速期后胎頭下降停止1小時以上滯產(chǎn)總產(chǎn)程超過24小時第一節(jié)產(chǎn)力異?？偖a(chǎn)程：開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出第一產(chǎn)程：宮頸擴(kuò)張期（P:11-12h;M:6-8h）－潛伏期（8-16h），活躍期（4-8h）第二產(chǎn)程：胎兒娩出期（P:1-2h;M:mins-1h）第三產(chǎn)程：胎盤娩出期（<30min）15產(chǎn)程延緩及停滯示意圖宮頸擴(kuò)張(厘米)產(chǎn)程時間(小時)

——

正常

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異常(1)潛伏期延長(2)活躍期延長(3)活躍期停滯(4)第二產(chǎn)程延長（1）（2）（3）（4）

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正常

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異常(1)潛伏期延長(2)活躍期延長(3)活躍期停滯(4)第二產(chǎn)程延長第一節(jié)產(chǎn)力異常16子宮收縮乏力對產(chǎn)婦的影響產(chǎn)婦精神疲憊、全身乏力，重者可出現(xiàn)脫水及電解質(zhì)紊亂胎先露部壓迫產(chǎn)道時間過長，可出現(xiàn)產(chǎn)后排尿困難及尿潴留，甚至可導(dǎo)致尿瘺及糞瘺等嚴(yán)重分娩并發(fā)癥產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染病率增加第一節(jié)產(chǎn)力異常17子宮收縮乏力對胎兒的影響胎兒窘迫、新生兒窒息新生兒產(chǎn)傷、顱內(nèi)出血吸入性肺炎等第一節(jié)產(chǎn)力異常18子宮收縮乏力的預(yù)防產(chǎn)力異常常伴發(fā)產(chǎn)道及胎位異常，應(yīng)針對病因預(yù)防。孕期準(zhǔn)備：加強(qiáng)孕期保??；加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，及時發(fā)現(xiàn)并糾正胎位異常，及時診斷子宮及胎兒異常。第一節(jié)產(chǎn)力異常19子宮收縮乏力的預(yù)防軟產(chǎn)道的準(zhǔn)備：首次孕期檢查應(yīng)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無先天發(fā)育異常及后天性疾病。判定臨產(chǎn)時應(yīng)充分評估宮頸成熟狀況。適時終止妊娠：胎兒及宮頸不成熟往往使引產(chǎn)失敗，胎兒過熟、顱骨變硬，失去變形通過產(chǎn)道能力，均增加宮縮乏力及異常分娩的發(fā)生。第一節(jié)產(chǎn)力異常20Bishop宮頸成熟度評分法評分判定指標(biāo)宮口開大（cm）宮頸管消退（%)（未消退為2～3cm）先露位置(坐骨棘水平=0)宮頸硬度宮口位置012301～23～4≥50～3040～5060～70≥80－3－2－1，0＋1，＋2硬中軟—朝后居中朝前—滿分為13分，對評分低于7分者，應(yīng)先促宮頸成熟治療第一節(jié)產(chǎn)力異常21協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理首先尋找原因，檢查有無頭盆不稱和胎位異常，估計能經(jīng)陰道分娩者，加強(qiáng)宮縮，否則及時剖宮產(chǎn)。第一產(chǎn)程：預(yù)防為主，緩解產(chǎn)婦緊張情緒，指導(dǎo)其休息、飲食、大小便等。對潛伏期出現(xiàn)的宮縮乏力，首先與假臨產(chǎn)鑒別，疑有潛伏期延長時，首選治療性休息，可用哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注。加強(qiáng)宮縮。第一節(jié)產(chǎn)力異常22協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理第二產(chǎn)程：頭盆相稱出現(xiàn)宮縮乏力，可靜脈滴注縮宮素加強(qiáng)宮縮；若伴胎兒窘迫應(yīng)盡早結(jié)束分娩，S≥+3者，產(chǎn)鉗助產(chǎn)；否則剖宮產(chǎn)分娩。第三產(chǎn)程：胎肩娩出后可立即將縮宮素10～20u加入25%葡萄糖20ml內(nèi)靜脈注射，預(yù)防產(chǎn)后出血。第一節(jié)產(chǎn)力異常協(xié)調(diào)性宮縮乏力一般處理：飲食、休息、補(bǔ)液、灌腸、導(dǎo)尿加強(qiáng)宮縮：人工破膜、催產(chǎn)素、前列腺素、安定順產(chǎn)、助產(chǎn)、剖宮產(chǎn)預(yù)防產(chǎn)后出血【處理】2324不協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力的處理重點調(diào)節(jié)子宮收縮，使其恢復(fù)正常節(jié)律性及極性強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑哌替啶100mg或嗎啡10mg肌注，產(chǎn)婦充分休息后多能恢復(fù)為協(xié)調(diào)性子宮收縮；但對伴胎兒窘迫征象及伴有頭盆不稱者則禁用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，而應(yīng)盡早行剖宮產(chǎn)。宮縮恢復(fù)為協(xié)調(diào)性之前禁用縮宮素第一節(jié)產(chǎn)力異常原則：恢復(fù)宮縮極性

鎮(zhèn)靜：度冷丁100mgim

嗎啡10mgim

恢復(fù)協(xié)調(diào)乏力無效順產(chǎn)Oxytocine剖宮產(chǎn)

注：開始時禁用催產(chǎn)素不協(xié)調(diào)性宮縮乏力【處理】2526加強(qiáng)子宮收縮方法物理方法（可通過神經(jīng)反射刺激催產(chǎn)素的釋放）：對排尿困難有尿潴留者實施導(dǎo)尿。對宮口擴(kuò)張初產(chǎn)婦不足3cm、經(jīng)產(chǎn)婦不足2cm、胎膜未破、無頭盆不稱者用溫肥皂水灌腸?；钴S期胎頭已銜接而產(chǎn)程延緩時，可行人工破膜術(shù)（artificialruptureofmembranes）藥物：縮宮素(oxytocin)為主第一節(jié)產(chǎn)力異常27催產(chǎn)素Fergusonreflex神經(jīng)反射通路交感神經(jīng)腹下神經(jīng)叢與骶2、3、4脊神經(jīng)間的灰交通支為連接支配子宮的植物神經(jīng)與軀體傳入神經(jīng)的重要通路——胎先露部擴(kuò)張宮頸壓迫宮旁神經(jīng)叢，可通過此通路反射性引起神經(jīng)垂體催產(chǎn)素的釋放。第一節(jié)產(chǎn)力異常28縮宮素的使用開始劑量：5mU/ml濃度，8滴/分鐘開始，15分鐘內(nèi)調(diào)整到有效劑量（宮縮間歇2～3分鐘，持續(xù)40秒以上，宮腔壓力不超過60mmHg）。增加劑量：若初始劑量未達(dá)有效宮縮，可間隔30～40分鐘增加1～3mU/min（縮宮素的半衰期平均為5分鐘，用藥后20～40分鐘達(dá)血漿穩(wěn)態(tài)濃度）。使用藥后的產(chǎn)力（即子宮收縮）在不引起子宮過強(qiáng)收縮及胎兒窘迫的情況下使宮頸擴(kuò)張及胎先露部下降。第一節(jié)產(chǎn)力異常29縮宮素使用注意事項患者對縮宮素的反應(yīng)與用藥前子宮的收縮活性、敏感性、宮頸狀態(tài)及孕周有關(guān)；使用時一定要有訓(xùn)練有素的專人在床旁守護(hù)，及時調(diào)節(jié)進(jìn)藥速度與給藥濃度，密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展及胎心變化；有明顯產(chǎn)道梗阻或伴瘢痕子宮者亦不宜應(yīng)用。第一節(jié)產(chǎn)力異常30協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)的臨床表現(xiàn)特點子宮收縮具有節(jié)律性、對稱性、極性，但收縮力過強(qiáng)。產(chǎn)道無梗阻時，則表現(xiàn)為產(chǎn)程短暫，總產(chǎn)程﹤3小時為急產(chǎn)(precipitatedelivery)。若產(chǎn)道梗阻，可發(fā)生病理性縮復(fù)環(huán)(pathologicretractionring)或子宮破裂(ruptureofuterus)。第一節(jié)產(chǎn)力異常31不協(xié)調(diào)性子宮收縮過強(qiáng)的臨床表現(xiàn)特點子宮痙攣性狹窄環(huán)(constrictionringofuterus)：子宮局部平滑肌呈痙攣性收縮形成環(huán)形狹窄，與病理性縮復(fù)環(huán)的區(qū)別是環(huán)的位置不隨宮縮而上升，不是子宮破裂的先兆；第三產(chǎn)程常造成胎盤嵌頓(placentalincarceration)。強(qiáng)直性子宮收縮(tetaniccontractionofuterus)：子宮收縮失去節(jié)律性，呈強(qiáng)直性、持續(xù)性，若合并產(chǎn)道梗阻，可出現(xiàn)病理性縮復(fù)環(huán)、血尿等先兆子宮破裂征象。第一節(jié)產(chǎn)力異常32子宮下段及生理與病理縮復(fù)環(huán)的形成子宮體子宮頸子宮峽部宮頸外口解剖學(xué)內(nèi)口組織學(xué)內(nèi)口子宮上段子宮下段生理縮復(fù)環(huán)病理縮復(fù)環(huán)非孕子宮足月妊娠子宮第一產(chǎn)程初子宮第二產(chǎn)程初子宮即將破裂子宮第一節(jié)產(chǎn)力異常33子宮下段形成與生理及病理縮復(fù)環(huán)的關(guān)系子宮由宮體和宮頸組成，臨產(chǎn)后宮體又由能主動縮復(fù)收縮的子宮上段和被動擴(kuò)張的子宮下段組成。子宮下段來源于非孕子宮的峽部，位于解剖學(xué)內(nèi)口與組織學(xué)內(nèi)口之間。第一節(jié)產(chǎn)力異常34子宮下段形成與生理及病理縮復(fù)環(huán)的關(guān)系足月妊娠時宮壁厚約1.0cm左右，臨產(chǎn)后隨著子宮上段縮復(fù)收縮，宮壁逐漸增厚，而子宮下段被動伸展變薄，在上、下段交界處則形成環(huán)形內(nèi)凸隆嵴，此隆嵴即為生理縮復(fù)環(huán)(physiologicretractionring)。當(dāng)產(chǎn)道梗阻伴宮縮過強(qiáng)時，生理縮復(fù)環(huán)上移，子宮下段即將破裂，在產(chǎn)婦腹部形成葫蘆形凹陷輪廓時，將此征象稱為病理縮復(fù)環(huán)(pathologicretractionring)。第一節(jié)產(chǎn)力異常35子宮痙攣性狹窄環(huán)子宮下段攣縮環(huán)——嵌頓胎兒頸部及下肢阻礙產(chǎn)程進(jìn)展攣縮環(huán)攣縮環(huán)第一節(jié)產(chǎn)力異常36子宮收縮過強(qiáng)對產(chǎn)婦的影響急產(chǎn)增加軟產(chǎn)道裂傷(lacerationofbirthcanal)風(fēng)險；宮縮過強(qiáng)使宮內(nèi)壓力增高，有發(fā)生羊水栓塞(amnionicfluidembolism)的危險；子宮痙攣性狹窄環(huán)可使產(chǎn)程停滯、胎盤嵌頓，增加產(chǎn)后出血、感染及手術(shù)產(chǎn)的機(jī)會。第一節(jié)產(chǎn)力異常37子宮收縮過強(qiáng)對胎兒的影響急產(chǎn)及強(qiáng)直性子宮收縮使子宮胎盤血流減少，子宮痙攣性狹窄環(huán)使產(chǎn)程延長，均易發(fā)生胎兒窘迫及新生兒窒息；嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)及死產(chǎn)(stillbirth)。第一節(jié)產(chǎn)力異常38子宮收縮過強(qiáng)——預(yù)防及處理應(yīng)以預(yù)防為主藥物治療：宮縮抑制劑，如25%硫酸鎂20ml加入5%葡萄糖液20ml緩慢靜注，哌替啶100mg肌注（適用于4小時內(nèi)不能分娩者），在抑制宮縮的同時密切觀察胎兒安危。第一節(jié)產(chǎn)力異常39子宮收縮過強(qiáng)——預(yù)防及處理分娩方式的選擇：若宮縮緩解、胎心正常，可自然分娩或經(jīng)陰道手術(shù)助產(chǎn)。若宮縮不緩解，已出現(xiàn)胎兒窘迫征象或已出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)者，爭取時間盡早行剖宮產(chǎn)。若已胎死宮內(nèi)，應(yīng)先緩解宮縮，隨后陰道助產(chǎn)處理死胎，以不損害母體為原則。第一節(jié)產(chǎn)力異常40第二節(jié)產(chǎn)道異常

AbnormalBirthCanal41產(chǎn)道異常的分類骨產(chǎn)道異常骨盆平面主要徑線狹窄骨盆軸異常（如合并骨盆畸形時）骨盆傾斜度異常等軟產(chǎn)道異常先天發(fā)育異常陰道橫隔、縱隔、雙宮頸等軟產(chǎn)道瘢痕盆腔腫瘤合并妊娠等第二節(jié)產(chǎn)道異常42骨盆入口及中骨盆平面主要徑線坐骨棘間徑10cm坐骨棘右斜徑12.75cm入口橫徑13cm入口前后徑11cm——第二節(jié)產(chǎn)道異常前后徑：恥骨聯(lián)合上緣中點至骶骨岬前緣正中約11cm.橫徑：兩側(cè)髂恥緣之間的最大距離約

13cm。斜徑：左斜徑——從左側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)到右側(cè)的髂恥隆突。

右斜徑——從右側(cè)的骶髂關(guān)節(jié)到左側(cè)的髂恥隆突。平均為12cm。中骨盆橫徑:又稱坐骨棘間徑約10cm43骨盆入口及中骨盆平面主要狹窄徑線骨盆入口平面及中骨盆平面狹窄：直接影響胎頭銜接、下降及內(nèi)旋轉(zhuǎn)。骨盆入口平面前后徑中骨盆平面橫徑（坐骨棘間徑）：影響胎頭經(jīng)陰道分娩的主要經(jīng)線。第二節(jié)產(chǎn)道異常44骨盆出口平面主要狹窄環(huán)節(jié)骨盆出口平面：由尿生殖膈三角和肛門三角組成。主要狹窄環(huán)節(jié)：恥骨弓角度、坐骨結(jié)節(jié)間徑及骶尾關(guān)節(jié)活動度第二節(jié)產(chǎn)道異常前后徑：恥骨聯(lián)合下緣中點至骶尾關(guān)節(jié)，11.5cm。橫徑:為坐骨結(jié)節(jié)間經(jīng)9cm45骨盆出口平面主要狹窄環(huán)節(jié)坐骨結(jié)節(jié)間徑相對固定，而出口前后徑因骶尾關(guān)節(jié)有一定活動度，若坐骨結(jié)節(jié)間徑相對狹窄，但與出口后矢狀徑之和﹥15cm，胎頭仍可以利用肛門三角可后移特點，經(jīng)陰道娩出。第二節(jié)產(chǎn)道異常46入口平面恥骨聯(lián)合出口平面坐骨棘水平

60°骨盆軸及骨盆傾斜度與分娩的關(guān)系骨盆傾斜度過大影響胎頭下降時，通過指導(dǎo)產(chǎn)婦屈髖加腹壓，減小骨盆傾斜度，同時增加胎軸壓，使胎兒利用骨盆出口后三角經(jīng)陰道娩出。第二節(jié)產(chǎn)道異常47骨盆類型分類與主要狹窄環(huán)節(jié)女型類人猿型(三個平面橫徑均狹窄)扁平型(入口平面前后徑狹窄)男型(中骨盆與出口平面均狹窄)第二節(jié)產(chǎn)道異常48男女兩型骨盆徑線比較女型骨盆：骨盆側(cè)壁直下、坐骨棘平伏等特點男型骨盆：盆側(cè)壁內(nèi)收，坐骨棘間徑與坐骨結(jié)節(jié)間徑均縮短，坐骨切跡變窄，恥骨弓角度﹤90°，呈漏斗型狹窄骨盆。第二節(jié)產(chǎn)道異常49骨產(chǎn)道異常的臨床分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)骨產(chǎn)道異常又稱狹窄骨盆(contractedpelvis)：骨盆入口平面狹窄(contractedpelvicinlet)中骨盆平面狹窄(contractedmid-pelvis)骨盆出口平面狹窄(contractedpelvicoutlet)均小骨盆(generallycontractedpelvis)骨盆三個平面各徑線均比正常值小2cm或更多,且骨盆形態(tài)正常?；喂桥璧诙?jié)產(chǎn)道異常50骨盆入口平面狹窄以扁平型(flatpelvis)骨盆為代表，其骨盆入口平面以前后徑狹窄為主。根據(jù)骨盆入口平面狹窄程度不同，分為3級：測量徑線骶恥外徑對角徑骨盆入口前后徑正常值18～20㎝12.5～13㎝11㎝Ⅰ級臨界性狹窄18㎝11.5㎝10.0㎝Ⅱ級相對性狹窄16.5～17.5㎝10～11㎝8.5～9.5㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤16㎝≤9.5㎝≤8㎝第二節(jié)產(chǎn)道異常51中骨盆平面狹窄主要見于男型骨盆及類人猿型骨盆，以坐骨棘間徑及中骨盆后矢狀徑狹窄為主。中骨盆平面狹窄分為3級：測量徑線坐骨棘間徑坐骨棘間徑加后矢狀徑Ⅰ級臨界性狹窄10㎝13.5㎝Ⅱ級相對性狹窄8.5～9.5㎝12～13㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤8㎝≤11.5㎝第二節(jié)產(chǎn)道異常52骨盆出口平面狹窄常與中骨盆平面狹窄相伴行，多見于男型骨盆其入口呈前窄后寬的雞心形，骨盆入口各徑線值正常，由于骨盆側(cè)壁內(nèi)收及骶骨直下使坐骨切跡＜2橫指、恥骨弓角度＜90°，呈漏斗型骨盆（funnelshapedpelvis）。測量徑線坐骨結(jié)節(jié)間徑坐骨結(jié)節(jié)間徑加后矢狀徑正常值9㎝>15㎝Ⅰ級臨界性狹窄7.5㎝15㎝Ⅱ級相對性狹窄6～7㎝12～14㎝Ⅲ級絕對性狹窄≤5.5㎝≤11㎝第二節(jié)產(chǎn)道異常53狹窄骨盆對產(chǎn)婦的影響導(dǎo)致胎先露和胎方位異常、胎先露部下降受阻引起繼發(fā)性宮縮乏力，產(chǎn)程延長，手術(shù)產(chǎn)及產(chǎn)后出血增多；產(chǎn)道受壓過久，可形成尿瘺或糞瘺。嚴(yán)重產(chǎn)道梗阻處理不及時可致先兆子宮破裂，甚至破裂。胎膜早破及手術(shù)助產(chǎn)，增加感染機(jī)會。

第二節(jié)產(chǎn)道異常54狹窄骨盆對胎兒的影響發(fā)生胎膜早破、臍帶脫垂(prolapseofcord)機(jī)會增多，導(dǎo)致胎兒窘迫甚至死亡。產(chǎn)程延長，胎頭受壓過久，缺氧缺血易發(fā)生顱內(nèi)出血。產(chǎn)道狹窄手術(shù)助產(chǎn)機(jī)會增多，易發(fā)生新生兒產(chǎn)傷、感染等疾病。第二節(jié)產(chǎn)道異常55狹窄骨盆的診斷病史包括既往分娩史、骨外傷、佝僂病及其他骨病史全身檢查注意身高、脊柱及下肢殘疾情況腹部檢查腹型，胎頭跨恥征檢查。骨盆測量產(chǎn)科骨盆測量(obstetricalpelvimetry)X線骨盆測量(radiographicpelvimetry)：用CT骨盆測量(computedtomographicpelvimetry)磁共振骨盆測量(magneticresonanceimagingpelvimetry)胎位及產(chǎn)程動態(tài)監(jiān)測試產(chǎn)過程中發(fā)現(xiàn)的胎位異常多與相對性骨盆狹窄有關(guān)第二節(jié)產(chǎn)道異常56狹窄骨盆分娩時的處理骨盆入口平面狹窄：相對性狹窄產(chǎn)力好，胎兒不大，胎位胎心正常，可試產(chǎn)2～4小時絕對性骨盆足月活胎多不能經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)中骨盆平面狹窄宮口開全，胎頭雙頂徑已達(dá)坐骨棘水平或以下，多能自然分娩，個別情況下需手轉(zhuǎn)胎頭陰道助產(chǎn)若宮口開全已1小時以上，產(chǎn)力良好而胎頭雙頂徑仍在坐骨棘水平以上，或伴有胎兒窘迫征象，則應(yīng)行剖宮產(chǎn)第二節(jié)產(chǎn)道異常57狹窄骨盆分娩時的處理骨盆出口平面狹窄原則上不能陰道試產(chǎn)骨盆三個平面均狹窄在胎兒小、產(chǎn)力好、胎位及胎心正常的情況下可以試產(chǎn)胎兒較大合并頭盆不稱及出現(xiàn)胎兒窘迫時，應(yīng)行剖宮產(chǎn)畸形骨盆應(yīng)根據(jù)畸形骨盆種類、狹窄程度、胎兒大小及產(chǎn)力等具體分析凡畸形嚴(yán)重、頭盆明顯不稱者，應(yīng)及時行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩第二節(jié)產(chǎn)道異常58軟產(chǎn)道異常及處理（宮頸及陰道瘢痕）宮頸瘢痕產(chǎn)傷、宮頸慢性炎癥經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)或切除治療，均可使宮頸局部形成瘢痕，影響宮頸擴(kuò)張?？伸o注地西泮10mg或?qū)m旁兩側(cè)注入0.5%利多卡因10ml軟化宮頸治療，如無效應(yīng)剖宮產(chǎn)分娩。陰道瘢痕若瘢痕不嚴(yán)重且位置低時，可行會陰側(cè)切(episiotomy)后陰道分娩。若瘢痕嚴(yán)重，尤其是曾行生殖道瘺修補(bǔ)術(shù)者或瘢痕位置高時，應(yīng)行剖宮產(chǎn)。第二節(jié)產(chǎn)道異常59軟產(chǎn)道異常（子宮下段瘢痕）近年初產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的升高使有子宮下段的手術(shù)瘢痕者增多，重復(fù)剖宮產(chǎn)相應(yīng)增加瘢痕子宮再孕分娩時有瘢痕破裂的危險并非所有曾行剖宮產(chǎn)的婦女再孕后均須剖宮產(chǎn)需視前次剖宮產(chǎn)術(shù)式、剖宮產(chǎn)指征、術(shù)后有無感染、術(shù)后再孕間隔時間、既往剖宮產(chǎn)次數(shù)以及本次妊娠臨產(chǎn)后產(chǎn)力、產(chǎn)道及胎兒相互適應(yīng)情況等綜合分析決定第二節(jié)產(chǎn)道異常60軟產(chǎn)道異常（子宮下段瘢痕）一般情況下，若前次剖宮產(chǎn)切口為子宮下段橫切口，再孕后陰道試產(chǎn)成功率高，但若前次術(shù)式為子宮縱切口不宜試產(chǎn)瘢痕子宮破裂時多無子宮破裂的先兆癥狀，僅約10%瘢痕破裂時伴有疼痛及出血，多為無癥狀破裂或僅在再次剖宮產(chǎn)時見前次瘢痕已分離第二節(jié)產(chǎn)道異常61軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并子宮肌瘤）子宮肌瘤合并妊娠分娩時，宮縮乏力幾率增加2倍子宮肌瘤不阻礙產(chǎn)道時，可經(jīng)陰道分娩若子宮下段及宮頸肌瘤導(dǎo)致異常胎先露或阻礙胎先露部銜接及下降時，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，可同時行肌瘤切除術(shù)。第二節(jié)產(chǎn)道異常62軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并卵巢腫瘤）卵巢腫瘤嵌頓在胎先露下方，使產(chǎn)程受阻。一旦確診應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)，同時切除腫瘤。第二節(jié)產(chǎn)道異常63軟產(chǎn)道異常及處理（妊娠合并宮頸癌）宮頸癌（cervicalcarcinoma）癌腫質(zhì)硬而脆，經(jīng)陰道分娩易致裂傷出血及癌腫擴(kuò)散，應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。若為早期浸潤癌可先行剖宮產(chǎn)術(shù)，隨即行宮頸癌根治術(shù)，或術(shù)后放療。第二節(jié)產(chǎn)道異常64軟產(chǎn)道異常（尿、便潴留阻礙胎先露下降）※必要時導(dǎo)尿、灌腸第二節(jié)產(chǎn)道異常65軟產(chǎn)道異常（宮口位置朝后及前置胎盤）宮口朝后前置胎盤第二節(jié)產(chǎn)道異常66第三節(jié)胎位異常

AbnormalPresentationandPosition67胎位異常包括胎產(chǎn)式異常、胎先露異常和胎方位異常約占足月分娩總數(shù)10％，其中頭先露胎位異常（包括持續(xù)性枕后位、枕橫位，胎頭高直位，前不均傾位，額先露，面先露等）占6％～7％，臀先露占3％～4％。胎位異常原因骨盆異常臍帶異常產(chǎn)力異常胎盤位置異常胎方位異常胎先露異常胎產(chǎn)式異常組成第三節(jié)胎位異常68胎位異常胎方位異常主要有：持續(xù)性枕后/枕橫位胎先露異常包括頂先露、臀先露、面先露、額先露、肩先露、復(fù)合先露胎產(chǎn)式異常包括縱產(chǎn)式中的臀先露、橫產(chǎn)式及斜產(chǎn)式第三節(jié)胎位異常69持續(xù)性枕后、枕橫位定義臨產(chǎn)后胎頭以枕橫或枕后位銜接，經(jīng)充分試產(chǎn)，胎頭枕部仍位于母體骨盆后方或側(cè)方，不能轉(zhuǎn)向前方致使分娩發(fā)生困難者，稱為持續(xù)性枕后位或持續(xù)性枕橫位(persistentocciputposteriorposition)。第三節(jié)胎位異常70持續(xù)性枕后分娩機(jī)制枕左（右）后位內(nèi)旋轉(zhuǎn)時向后旋轉(zhuǎn)45o成正枕后位，胎頭俯屈好，前囟抵達(dá)恥骨聯(lián)合下時，以前囟為支點，胎頭繼續(xù)俯屈，先娩出頂、枕部，隨后仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦；胎頭俯屈不良，以鼻根為支點，胎頭先俯屈，前囟、頂、枕部娩出后，胎頭仰伸，相繼娩出額、鼻、口、頦。第三節(jié)胎位異常71持續(xù)性枕橫位分娩機(jī)制枕橫位：多需用手或胎頭吸引器將胎頭轉(zhuǎn)成枕前位娩出。第三節(jié)胎位異常72持續(xù)性枕后、枕橫位（分娩機(jī)制）胎頭正枕后位娩出右枕后手法復(fù)位至枕前位娩出枕后位產(chǎn)鉗助產(chǎn)第三節(jié)胎位異常73胎頭高直位定義當(dāng)胎頭矢狀縫位于骨盆入口平面前后徑上時，稱胎頭高直位（sincipitalpresentation）。第三節(jié)胎位異常74胎頭高直位（分娩機(jī)制）高直前位：胎頭極度俯屈，以胎頭枕骨在恥骨聯(lián)合后方為支點，使前囟和額部先后滑過骶岬，沿骶骨下滑入盆銜接、下降，胎頭極度俯屈姿勢糾正后，不需內(nèi)旋轉(zhuǎn)，按枕前位分娩。若母體取側(cè)臥位或仰臥位時，胎頭枕部借重力及宮縮作用，向左或右側(cè)旋轉(zhuǎn)45°～90°同時俯屈，有可能退出在骨盆入口前后徑上嵌頓的胎頭，銜接于入口的斜徑或橫徑上，而經(jīng)陰道分娩。若試產(chǎn)失敗再行剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束分娩。高直后位：胎兒脊柱與母體脊柱相貼，胎頭枕部嵌頓在骶岬上方，妨礙胎頭俯屈及下降，胎頭高浮無法入盆，很難經(jīng)陰道分娩。因很難經(jīng)陰道分娩，一經(jīng)確診應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。第三節(jié)胎位異常75前不均傾位定義當(dāng)胎頭以枕橫位入盆，前頂骨先下降時，稱前不均傾位(anteriorasynelitism)。分娩機(jī)制因恥骨聯(lián)合后面直而無凹陷，前頂骨緊緊嵌頓于恥骨聯(lián)合后，后頂骨無法越過骶岬入盆，需剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第三節(jié)胎位異常76額先露定義當(dāng)胎頭持續(xù)以額部為先露入盆并以枕頦徑通過產(chǎn)道時，稱為額先露(browpresentation)。第三節(jié)胎位異常77額先露分娩機(jī)制一般情況下，持續(xù)性額先露因枕頦徑受阻于骨盆入口無法銜接而不能經(jīng)陰道分娩。當(dāng)胎兒很小骨盆很大時，或胎頭明顯變形使枕頦徑明顯縮小時，可經(jīng)陰道分娩。額先露自然轉(zhuǎn)位俯屈為枕先露、或面先露中的頦前位時，可經(jīng)陰道分娩。第三節(jié)胎位異常78面先露定義胎頭以極度仰伸姿勢通過產(chǎn)道，以顏面為先露時，稱為面先露（facepresentation）。以頦骨為指示點有頦左前、頦左橫、頦左后、頦右前、頦右橫、頦右后6種胎位，以頦左前、頦右后多見。第三節(jié)胎位異常79面先露分娩機(jī)制（以頦右前位為例）頦后位不能經(jīng)陰道分娩。銜接胎頭以前囟頦徑銜接于母體骨盆入口左斜徑上仰伸降至中骨盆遇到盆底阻力，胎頭后仰，頦成為先露部內(nèi)旋轉(zhuǎn)頦部向左旋轉(zhuǎn)45o成頦前位，使前囟頦徑與中骨盆及骨盆出口平面前后徑保持一致俯屈頦部抵達(dá)恥骨弓下，以頦為支點胎頭逐漸俯屈，自會陰前緣相繼娩出胎兒的鼻、眼、額、頂、枕復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)胎兒娩出第三節(jié)胎位異常80面先露的分娩機(jī)制

頦前位分娩機(jī)制頦后位不能經(jīng)陰道分娩第三節(jié)胎位異常81臀先露是產(chǎn)前最常見且最容易做出臨床診斷的一種異常胎位，以骶骨為指示點有6種胎方位：骶左前、骶左橫、骶左后、骶右前、骶右橫、骶右后。分類完全臀先露（completebreechpresentation）單臀先露（frankbreechpresentation）不完全臀先露（incompletebreechpresentation）第三節(jié)胎位異常82臀先露的分類第三節(jié)胎位異常83臀先露的病因胎兒發(fā)育因素：胎齡小、胎兒先天畸形等胎兒活動空間因素（空間過大或過小均可導(dǎo)致臀先露）：雙胎及多胎妊娠羊水過多及過少經(jīng)產(chǎn)婦腹壁松弛或子宮畸形臍帶過短骨盆狹窄及盆腔腫瘤第三節(jié)胎位異常84臀先露對母兒的影響對母體的影響容易發(fā)生胎膜早破，增加產(chǎn)褥感染的機(jī)會；易致宮縮乏力及產(chǎn)后出血。對胎兒及新生兒的影響

臍帶受壓導(dǎo)致胎兒低氧血癥及酸中毒的發(fā)生，重者延續(xù)為新生兒窒息；可直接損傷胎頭、頭頸部神經(jīng)肌肉，導(dǎo)致顱內(nèi)出血、臂叢神經(jīng)麻痹、胸鎖乳突肌血腫及死產(chǎn)。第三節(jié)胎位異常妊娠期

于妊娠30周前，臀先露多能自行轉(zhuǎn)為頭先露。若妊娠30周后仍為臀先露應(yīng)予矯正。常用的矯正方法有以下幾種。(1)胸膝臥位(2)激光照射或艾灸至陰穴(3)外轉(zhuǎn)胎位術(shù)臀先露（處理）85

臀先露經(jīng)陰道分娩的處理第一產(chǎn)程:少做肛查，不灌腸，盡量避免胎膜破裂。一旦破膜，應(yīng)立即聽胎心。若胎心變慢或變快，應(yīng)行陰道檢查，了解有無臍帶脫垂。若有臍帶脫垂，胎心尚好，宮口末開全，為搶救胎兒，需立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。若無臍帶脫垂，可嚴(yán)密觀察胎心及產(chǎn)程進(jìn)展。若出現(xiàn)協(xié)調(diào)性宮縮乏力，應(yīng)設(shè)法加強(qiáng)宮縮。86

當(dāng)宮口開大4-5cm時，胎足即可經(jīng)宮口脫出至陰道。為了使宮頸和陰道充分?jǐn)U張，消毒外陰之后，使用“堵”外陰方法。待宮口及陰道充分?jǐn)U張后才讓胎臀娩出。87第二產(chǎn)程:

接產(chǎn)前，應(yīng)導(dǎo)尿排空膀胱。初產(chǎn)婦應(yīng)作會陰后-斜切開術(shù)。8889臀先露的分娩機(jī)制及助產(chǎn)協(xié)助胎臀娩出協(xié)助下肢娩出第三節(jié)胎位異常90臀先露的分娩機(jī)制及助產(chǎn)協(xié)助軀干娩出協(xié)助上肢娩出第三節(jié)胎位異常919293臀先露的分娩機(jī)制及助產(chǎn)助娩胎頭第三節(jié)胎位異常9495肩先露定義胎體縱軸與母體縱軸垂直，胎體橫臥于骨盆入口之上，先露部為肩，稱為肩先露。對產(chǎn)程及母兒的影響對產(chǎn)程的影響產(chǎn)程常停滯于活躍早期對母體的影響容易發(fā)生宮縮乏力，若形成忽略性肩先露，可形成病理性縮復(fù)環(huán)，有子宮破裂的危險對胎兒的影響增加胎兒窘迫及死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)的機(jī)會第三節(jié)胎位異常96肩先露的處理妊娠期：及時發(fā)現(xiàn)并糾正胎位分娩期處理原則如下：初產(chǎn)婦足月活胎剖宮產(chǎn)術(shù)；經(jīng)產(chǎn)婦足月活胎首選剖宮產(chǎn)，若胎膜已破、羊水未流盡、宮口開大5厘米以上，可全麻下行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，以臀先露分娩；雙胎妊娠足月活胎第一胎兒娩出后未及時固定第二胎兒胎位，變成肩先露，立即行內(nèi)轉(zhuǎn)胎位術(shù)，以臀先露分娩；伴先兆子宮破裂或子宮破裂不論胎兒死活，均應(yīng)行剖宮產(chǎn)；胎兒已死、無先兆子宮破裂全麻下行斷頭術(shù)或除臟術(shù)。第三節(jié)胎位異常97肩先露的處理內(nèi)

轉(zhuǎn)

胎

位

術(shù)第三節(jié)胎位異常98復(fù)合先露定義胎頭或胎臀伴有上肢或下肢作為先露部同時進(jìn)入骨