偏頭痛的診斷與治療課件

偏頭痛的診斷與治療

偏頭痛的診斷與治療

16世紀意大利的一幅頭痛患者的開顱手術圖16世紀意大利的一幅頭痛患者的開顱手術圖HaroldWolff.

現(xiàn)代“頭痛”研究之父ArchNeurolPsychiatr1938;39:737–63Harold

過去的十幾年臨床鑒別偏頭痛的癥狀方面取得了顯著的進展。國際頭痛協(xié)會提出了分類系統(tǒng)，美國頭痛協(xié)會出臺了診斷指南、歐洲神經(jīng)病學會發(fā)表偏頭痛藥物治療指南、中國大陸發(fā)表了偏頭痛診治共識，2013年ICHD-3（β版）公布。有了這些標準系統(tǒng)，臨床醫(yī)生可以以此為依據(jù)進行頭痛的診斷與治療。過去的十幾年臨床鑒別偏頭痛的癥狀方面取得了顯著的進展。原發(fā)性頭痛偏頭痛緊張型頭痛三叉自主神經(jīng)性頭痛其它原發(fā)性頭痛原發(fā)性頭痛偏頭痛

是一種反復發(fā)作的、一側(cè)或雙側(cè)搏動性的劇烈頭痛。持續(xù)4-72小時，發(fā)作前，常有視物模糊、閃光、偏盲、半側(cè)面部和肢體麻木等先兆。發(fā)作時常伴心率加快、面色蒼白、惡心、嘔吐，畏光、畏聲等。

偏頭痛(Migraine)是一種反復發(fā)作的、一側(cè)或雙側(cè)搏動性的劇烈頭痛。持續(xù)4-72偏頭痛偏頭痛

1.1無先兆偏頭痛

診斷標準:A.至少有5次滿足標準B-D的頭痛發(fā)作B.發(fā)作持續(xù)4～72h(未經(jīng)治療或治療無效)C.頭痛至少具有下列4項特征中的2項:偏側(cè)分布;搏動性;中或重度疼痛程度;日常活動導致頭痛加重或頭痛導致日?；顒邮芟?如走路或登樓)D.頭痛發(fā)作時至少有下列1項:惡心和(或)嘔吐;畏光和畏聲E.無法用另一種ICHD-3的頭痛疾患診斷來更好地解釋1.1無先兆偏頭痛

診斷標準:1.2先兆偏頭痛1.2.1典型先兆偏頭痛A.至少有2次符合標準B和C的發(fā)作B.以下1種或多種完全可逆的先兆癥狀:視覺;感覺;言語和(或)語言;運動;腦干;視網(wǎng)膜C.下列4項特征中至少有2項:至少1種先兆癥狀逐漸進展5min和(或)兩種或多種癥狀相繼出現(xiàn);每個先兆癥狀持續(xù)5～60min;至少1個先兆癥狀是單側(cè)的;先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60min內(nèi)發(fā)生頭痛D.沒有另一個ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋，且短暫性缺血發(fā)作已被排除1.2先兆偏頭痛1.2.1典型先兆偏頭痛1.2.1.1伴頭痛的典型先兆描述:典型先兆偏頭痛的先兆發(fā)生同時或先兆后60min內(nèi)發(fā)生具有或不具有偏頭痛特征的頭痛診斷標準:A.滿足1.2.1典型先兆偏頭痛的標準B.伴隨先兆或先兆后60min內(nèi)發(fā)生具有或不具有偏頭痛特征的頭痛偏頭痛的診斷與治療課件1.2.1.2不伴頭痛的典型先兆描述:在典型先兆偏頭痛的先兆同時或先兆后無任何類型的頭痛發(fā)生診斷標準:A.滿足1.2.1典型先兆偏頭痛的標準B.在先兆同時或先兆后無頭痛發(fā)生偏頭痛的診斷與治療課件1.2.2腦干先兆偏頭痛描述:偏頭痛的先兆癥狀明確地起源于腦干，但無運動無力診斷標準:A.至少2次符合標準B-D的發(fā)作B.先兆包括視覺感覺和(或)言語/語言癥狀，完全可逆，但無運動或視網(wǎng)膜癥狀C.下列腦干癥狀中至少有2項:構(gòu)音障礙;眩暈;耳鳴;聽覺減退;復視;共濟失調(diào);意識水平下降D.下列4個特征中至少有2項:至少1種先兆癥狀逐漸進展5min和(或)不同先兆癥狀相繼發(fā)生;每種先兆癥狀持續(xù)5～60min;至少1種先兆癥狀是單側(cè)的;先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60min內(nèi)發(fā)生頭痛E.沒有另一個ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋，短暫性缺血發(fā)作已被排除1.2.2腦干先兆偏頭痛描述:偏頭痛的先兆癥狀明確地起源1.2.3偏癱性偏頭痛描述:偏頭痛先兆包括運動無力診斷標準:A.至少2次符合標準B和C的發(fā)作B.先兆包括以下2項:完全可逆的運動無力;完全可逆視覺感覺和(或)言語/語言癥狀C.下列4個特征中至少有2項:至少1種先兆癥狀逐漸進展5min和(或)不同先兆癥狀相繼發(fā)生;每種非運動先兆癥狀持續(xù)5～60min，運動先兆持續(xù)＜72h;至少1種先兆癥狀是單側(cè)的;先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60min內(nèi)發(fā)生頭痛D.沒有另一個ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋，短暫性缺血發(fā)作和腦卒中已被排除1.2.3偏癱性偏頭痛描述:偏頭痛先兆包括運動無力1.2.3.1家族性偏癱性偏頭痛(FHM)診斷標準:符合1.2.3偏癱性偏頭痛標準B.至少有1名一級或二級親屬有符合1.2.3偏癱性偏頭痛標準的發(fā)作1.2.3.1家族性偏癱性偏頭痛(FHM)1.2.3.1家族性偏癱性偏頭痛(FHM)1.2.3.1.1家族性偏癱性偏頭痛1型(FHM1)診斷標準:A.符合1.2.3.1家族性偏癱性偏頭痛的標準B.檢測出CACNA1A基因發(fā)生突變1.2.3.1.2家族性偏癱性偏頭痛2型(FHM2)診斷標準:A.符合1.2.3.1家族性偏癱性偏頭痛的標準B.檢測出ATP1A2基因發(fā)生突變1.2.3.1家族性偏癱性偏頭痛(FHM)1.2.3.1.3家族性偏癱性偏頭痛3型(FHM3)診斷標準:A.符合1.2.3.1家族性偏癱性偏頭痛的標準B.檢測出SCN1A基因發(fā)生突變1.2.3.1.4其他家族性偏癱性偏頭痛診斷標準:A.符合1.2.3.1家族性偏癱性偏頭痛的標準B.基因檢測證實CACNA1AATP1A2或SCN1A基因無突變1.2.3.1.3家族性偏癱性偏頭痛3型(FHM3)1.2.3.2散發(fā)性偏癱性偏頭痛描述:偏頭痛伴先兆有運動無力，其一級或二級親屬中無人有包括運動無力的偏頭痛先兆診斷標準:符合1.2.3偏癱性偏頭痛的標準B.其一級或二級親中無人符合1.2.3偏癱性

偏頭痛發(fā)作的標準1.2.3.2散發(fā)性偏癱性偏頭痛1.2.4視網(wǎng)膜偏頭痛描述:反復發(fā)生的單眼視覺障礙，包括閃光點暗點或盲，伴隨偏頭痛性頭痛診斷標準:A.至少2次符合標準B和C的發(fā)作B.先兆包括可以完全恢復的單眼陽性或陰性視覺癥狀(如閃光暗點或盲)，在發(fā)作中通過以下1項或2項來證實:臨床視野檢查;患者對發(fā)作時單眼視覺缺損的繪畫(指導下)C.下列3項特征中至少有2項:先兆癥狀逐漸進展5min;先兆癥狀持續(xù)5～60min;先兆伴隨頭痛或在先兆發(fā)生60min內(nèi)發(fā)生頭痛D.沒有另一個ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋，排除其他導致一過性黑朦的病因1.2.4視網(wǎng)膜偏頭痛描述:反復發(fā)生的單眼視覺障礙，包括1.3慢性偏頭痛描述:每月頭痛15d或以上，持續(xù)3個月以上，且每月至少有8d的頭痛具有偏頭痛性頭痛特點診斷標準:A.每月頭痛(緊張型頭痛性或偏頭痛性)15d，持續(xù)3個月以上，且符合標準B和CB.患者至少有5次發(fā)作符合1.1無先兆偏頭痛標準的B-D和(或)1.2先兆偏頭痛標準的B和CC.3個月以上，每月8d符合下列任1項:1.1無先兆偏頭痛標準的C和D;1.2先兆偏頭痛標準的B和C;當患者認為發(fā)作是偏頭痛時，用曲坦類或麥角胺類藥物可以緩解D.沒有另一個ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋1.3慢性偏頭痛描述:每月頭痛15d或以上，持續(xù)3個月以1.4偏頭痛并發(fā)癥1.4.1偏頭痛持續(xù)狀態(tài)描述:使人極度衰弱的持續(xù)72h以上的偏頭痛發(fā)作診斷標準:A.頭痛發(fā)作符合標準B和CB.見于1.1無先兆偏頭痛和(或)1.2先兆偏頭痛患者，除持續(xù)時間和嚴重程度外，發(fā)作典型C.有以下2項特征:超過72h不緩解;頭痛和(或)伴隨癥狀使人極度虛弱D.沒有另一個ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋1.4偏頭痛并發(fā)癥1.4.1偏頭痛持續(xù)狀態(tài)1.4.2無梗死的持續(xù)先兆描述:先兆癥狀持續(xù)超過1周或以上，而無腦梗死的影像學證據(jù)診斷標準:A.先兆符合標準BB.見于1.2有先兆偏頭痛患者，除1種或多種先兆癥狀持續(xù)1周外，其他先兆表現(xiàn)典型C.影像學檢查無梗死證據(jù)D.沒有另一個ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋1.4.2無梗死的持續(xù)先兆1.4.3偏頭痛性梗死描述:1種或多種偏頭痛先兆伴隨神經(jīng)影像學檢查證實的相應區(qū)域的缺血性腦病變診斷標準:A.偏頭痛發(fā)作，符合標準B和CB.見于1.2有先兆偏頭痛患者，除1種或多種先兆癥狀持續(xù)1周外，其他先兆表現(xiàn)典型C.神經(jīng)影像學發(fā)現(xiàn)相應區(qū)域有缺血性梗死D.沒有另一個ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋1.4.3偏頭痛性梗死1.4.4偏頭痛先兆誘發(fā)的癇樣發(fā)作描述:由先兆偏頭痛發(fā)作所觸發(fā)的癇性發(fā)作診斷標準:符合某型癲癇發(fā)作的癇樣發(fā)作，且符合標準B.見于1.2先兆偏頭痛患者，且癇樣發(fā)作在先兆發(fā)生期或之后1h內(nèi)發(fā)生C.沒有另外的診斷能更好地解釋1.4.4偏頭痛先兆誘發(fā)的癇樣發(fā)作1.5很可能的偏頭痛描述:偏頭痛樣發(fā)作，除1項特征外，其他完全符合上述各種偏頭痛亞型的標準，且不符合其他頭痛的診斷標準診斷標準:A.除1項特征外，發(fā)作符合1.1無先兆偏頭痛或1.2先兆偏頭痛的所有診斷標準B.不符合ICHD-3中其他類型頭痛疾患的標準C.沒有另一個ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋1.5很可能的偏頭痛描述:偏頭痛樣發(fā)作，除1項特征外，其1.5.1很可能的無先兆偏頭痛診斷標準:除1項外，發(fā)作全部符合1.1無先兆偏頭痛的診斷標準A-DB.不符合ICHD-3中其他類型頭痛疾患的標準C.沒有另一個ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋1.5.1很可能的無先兆偏頭痛1.5.2很可能的先兆偏頭痛診斷標準:A.除1項外，發(fā)作全部符合1.2先兆偏頭痛及其亞型的診斷標準A-CB.不符合ICHD-3中其他類型頭痛疾患的標準C.沒有另一個ICHD-3的頭痛疾患診斷能更好地解釋1.5.2很可能的先兆偏頭痛1.6可能與偏頭痛相關的陣發(fā)綜合征1.6.1反復的胃腸道功能紊亂描述:反復的發(fā)作性腹痛和(或)腹部不適惡心和(或)嘔吐，發(fā)作為偶爾的或慢性的，與偏頭痛相關時則是可預測的診斷標準:A.至少5次發(fā)作具有明確的發(fā)作性腹痛和(或)不適和(或)惡心和(或)嘔吐B.胃腸道檢查和評估均正常C.不歸因于其他疾病1.6可能與偏頭痛相關的陣發(fā)綜合征1.6.1.1周期性嘔吐綜合征描述:反復發(fā)作性劇烈惡心和嘔吐，通常個體具有刻板性。發(fā)作時間可預測。發(fā)作可伴有面色蒼白和嗜睡，發(fā)作間期，癥狀完全緩解診斷標準:A.至少5次劇烈的惡心和嘔吐發(fā)作，符合標準B和CB.個體患者的癥狀刻板，復發(fā)周期可預測C.符合以下特征:惡心和嘔吐發(fā)作至少4次/h;發(fā)作持續(xù)1h～10d;發(fā)作間隔1周D.發(fā)作間期完全無癥狀E.不歸因于其他疾患1.6.1.1周期性嘔吐綜合征1.6.1.2腹型偏頭痛

描述:主要見于兒童的特發(fā)性疾患，表現(xiàn)為反復發(fā)作的中腹部中－重度疼痛，伴惡心和嘔吐，持續(xù)2～72h。發(fā)作間期正常，發(fā)作時不伴頭痛診斷標準:A.至少5次腹痛發(fā)作，符合標準B-DB.疼痛至少具有下列3項特征中的2項:位于中線臍周或難以定位;性質(zhì)為鈍痛或僅是痛”;中重度疼痛C.發(fā)作時，至少有以下2項:食欲減退;惡心;嘔吐;臉色蒼白D.未治療或治療失敗，腹痛持續(xù)2～72hE.發(fā)作間期完全正常F.不歸因于其他疾病1.6.1.2腹型偏頭痛

描述:主要見于兒童的特發(fā)性疾患1.6.2良性發(fā)作性眩暈

描述:在其他方面健康的兒童中，以反復短暫發(fā)作的無預示但能自行緩解的眩暈為特征的疾患診斷標準:A.至少5次符合標準B和C的發(fā)作B.眩暈發(fā)作無預警，起病時達高峰，數(shù)分鐘到數(shù)小時后自發(fā)緩解，發(fā)作中無意識喪失C.至少以下1項伴隨癥狀或體征:眼震;共濟失調(diào);嘔吐;臉色蒼白;恐懼D.發(fā)作間期，神經(jīng)系統(tǒng)檢查聽力和前庭功能檢查均正常E.不歸因于其他疾病1.6.2良性發(fā)作性眩暈

描述:在其他方面健康的兒童中，1.6.3良性發(fā)作性斜頸描述:反復發(fā)作的頭向一側(cè)傾斜，可伴有輕度的旋轉(zhuǎn)，可自行緩解。主要見于嬰幼兒和低齡兒童，常常1歲內(nèi)發(fā)病診斷標準:A.在嬰幼兒中反復發(fā)生，符合標準B和CB.頭部向一側(cè)傾斜，伴或不伴輕度旋轉(zhuǎn)，數(shù)分鐘到數(shù)天后自行緩解C.至少以下1項伴隨癥狀或體征:臉色蒼白;易激惹;萎靡不振;嘔吐;共濟失調(diào)D.在發(fā)作間期神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常E.不歸因于其他疾病1.6.3良性發(fā)作性斜頸描述:反復發(fā)作的頭向一側(cè)傾斜，可伴偏頭痛是疼痛不堪，可致殘的疾病，嚴重影響著許多成年人的生活，并為社會造成巨大的經(jīng)濟負擔。偏頭痛是疼痛不堪，可致殘的疾病，嚴重影響著許多成年人的生活，

偏頭痛是進展性疾病4%-5%為慢性每日頭痛其中75%的原因是由偏頭痛轉(zhuǎn)化而來

30%-50%的慢性每日頭痛與藥物濫用有關發(fā)作性偏頭痛慢性偏頭痛2800萬1000萬LoderE,BiondiD.Headache.2003;43:135-143.偏頭痛是進展性疾病4%-5%為慢性每日頭痛發(fā)偏頭痛的治療發(fā)作時的治療止吐劑非甾體類抗炎藥(NSAIDs)曲坦類藥物緊急治療：舒馬曲坦(sc)、乙酰水楊酸(iv)、類固醇預防性治療一線藥物：受體阻滯劑、氟桂利嗪、丙戊酸、托吡酯

二線藥物：乙酰水楊酸、萘普生、阿米替林

三線藥物：鎂劑、核黃素、蜂斗菜

非藥物治療放松療法行為療法(包括生物反饋治療)針灸治療？偏頭痛的治療發(fā)作時的治療預防治療

?特異性治療非特異性止痛藥止吐藥預防治療預防治療?特異性治療預防治療偏頭痛的神經(jīng)血管理論Ach=乙酰膽堿;CGRP=降鈣素基因相關蛋白;SP=P物質(zhì);VIP=小腸血管活性蛋白;NK=神經(jīng)激肽;TG=三叉神經(jīng)神經(jīng)節(jié);SPG=蝶腭神經(jīng)節(jié)某觸發(fā)活動興奮了皮層內(nèi)的神經(jīng)元,導致神經(jīng)電位去極化和與皮質(zhì)擴布性抑制相關的代謝活動信號抵達硬腦膜中的三叉神經(jīng)纖維.三叉神經(jīng)纖維敏感化，通過釋放神經(jīng)遞質(zhì)導致腦膜的無菌性炎癥（末梢敏感化），并通過信號逆向傳播至三叉神經(jīng)核下部（TNC）通過三叉神經(jīng)核下部，信號傳遞至下丘腦，再到皮質(zhì)，引起主觀性痛覺，表現(xiàn)為表皮的異常性疼痛（中樞敏感化

）偏頭痛的神經(jīng)血管理論Ach=乙酰膽堿;某觸發(fā)活動興奮了皮層FromMichaelA,2007皮質(zhì)擴散抑制可上調(diào)環(huán)氧合酶-2、促生長激素激肽和基質(zhì)金屬酶基因編碼的蛋白表達。使血腦屏障開放，大腦皮質(zhì)細胞外液成分K＋、H＋、NO等增加，使同側(cè)的三叉神經(jīng)血管神經(jīng)纖維致敏或興奮。由于腦干三叉－副交感神經(jīng)反射介導的遲發(fā)性腦膜血流增加，硬腦膜中巨噬活化釋放各種炎癥介質(zhì)。這些最先原發(fā)于腦的事件能夠激活腦組織表面腦膜的傷害感受器。FromMichaelA,2007皮質(zhì)擴散抑制可上調(diào)環(huán)氧偏頭痛的診斷與治療課件偏頭痛的診斷與治療課件偏頭痛的診斷與治療課件偏頭痛的診斷與治療課件偏頭痛的診斷與治療課件三叉自主神經(jīng)性頭痛三叉自主神經(jīng)性頭痛3.1叢集性頭痛診斷標準：A.符合標準B-D發(fā)作5次以上B.位于偏側(cè)眶眶上和(或)顳部的嚴重或劇烈疼痛，持續(xù)15～180min(未經(jīng)治療)C.符合下列1項或2項:1.頭痛側(cè)伴有下列癥狀體征中至少一項：

a.結(jié)膜充血和/或流淚e.前額和面部發(fā)紅

b鼻塞和(或)流涕f.耳朵脹滿感

c.眼瞼水腫g.瞳孔縮小和/或上瞼下垂d.前額和面部出汗

2.感覺不安或躁動D.活動期，半數(shù)以上時間的頭痛發(fā)作頻率為隔日一次到每日8次E.其他ICHD-3診斷不能更好解釋3.1叢集性頭痛診斷標準：叢集性頭痛評論1.叢集性頭痛急性發(fā)作涉及下丘腦后部灰質(zhì)興奮。大約5％患者可能是遺傳性（常顯），發(fā)作通常連續(xù)發(fā)生（叢集期）持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，被持續(xù)數(shù)月或數(shù)年的緩解期所分割。10~15%患者有不緩解的慢性癥狀。2.大約27％患者僅有一次叢集期。3.在叢集期，慢性亞型患者發(fā)作規(guī)律，可被組胺，酒精或硝酸甘油誘發(fā)。在同一患者叢集期期間疼痛總是恒定地在同一側(cè)復發(fā)。4.發(fā)病年齡通常20~40歲。男性發(fā)病率高于女性3~4倍，原因未明。叢集性頭痛評論Cluster-TreatmentPreventativeCalciumchannelblockersLithiumMethysergideSteroidsValproateAntihistaminesAbortiveOxygen5-HTreceptoragonistsIntranasallidocaineCluster-TreatmentPreventativ偏頭痛的診斷與治療課件頭痛寧膠囊及全蝎對偏頭痛大鼠中樞阿片肽和P物質(zhì)的影響

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于挺敏（吉林大學白求恩第二醫(yī)院）《NeuralRegenerationResearch》已發(fā)表頭痛寧膠囊及全蝎對偏頭痛大鼠中樞阿片肽和P物質(zhì)的影響結(jié)果1：各組大鼠行為學評價頭痛寧治療組和全蝎治療組大鼠行為評分明顯低于偏頭痛組，頭痛寧治療組大鼠行為學評分較全蝎治療組評分更低。結(jié)果1：各組大鼠行為學評價頭痛寧治療組和全蝎治療組大鼠行為評結(jié)果2.全蝎對實驗大鼠中腦腦啡肽原mRNA表達全蝎可以降低正常大鼠中腦腦啡肽原基因表達，而當大鼠頭痛時卻可以提高其中腦腦啡肽原的基因表達。結(jié)果2.全蝎對實驗大鼠中腦腦啡肽原mRNA表達全蝎可以降結(jié)果3.全蝎對實驗大鼠PAG區(qū)β-內(nèi)啡肽陽性細胞數(shù)的影響全蝎治療組大鼠中腦PAG區(qū)β-內(nèi)啡肽陽性細胞明顯增多結(jié)果3.全蝎對實驗大鼠PAG區(qū)β-內(nèi)啡肽陽性細胞數(shù)的影響全結(jié)果4.頭痛寧膠囊對實驗大鼠中腦腦啡肽原基因表達的影響頭痛寧膠囊可以降低正常大鼠中腦腦啡肽原基因表達，而當大鼠頭痛時卻可以提高其中腦腦啡肽原的基因表達結(jié)果4.頭痛寧膠囊對實驗大鼠中腦腦啡肽原基因表達的影響頭痛結(jié)果5.頭痛寧膠囊對實驗大鼠PAG區(qū)亮氨酸腦啡肽陽性細胞數(shù)的影響頭痛寧治療組大鼠中腦PAG區(qū)亮氨酸腦啡肽陽性細胞明顯增多結(jié)果5.頭