塵肺和結(jié)締組織疾病課件

醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)醫(yī)學(xué)影像教研室--張英俊臨床醫(yī)學(xué)系Medicalimageology課件首頁課程名稱放射診斷學(xué)年級2008級專業(yè)、層次醫(yī)學(xué)影像方向/技術(shù)、?？平處煆堄⒖I(yè)技術(shù)職務(wù)初級/醫(yī)師授課方式（大、小班）大班學(xué)時45分鐘授課題目（章、節(jié)）塵肺和結(jié)締組織病

基本教材陳熾賢實用放射學(xué)第2版北京：人民衛(wèi)生出版社2005年5月。教學(xué)目的與要求1.掌握塵肺。2.熟悉系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。大體內(nèi)容時間安排教學(xué)方法1.復(fù)習(xí)舊課10分鐘。1.大體內(nèi)容與時間安排。①.塵肺（40分鐘）②.系統(tǒng)性紅斑狼瘡（25分鐘）③.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（25分鐘）教學(xué)重點及難點1.重點：塵肺。2.難點：系統(tǒng)性紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。第五章肺部疾病第九節(jié)塵肺

一第十節(jié)結(jié)締組織疾病的肺部改變二三（）第九節(jié)塵肺（pneumoconiosis)【概念】因長期吸入大量生產(chǎn)性粉塵而引起的肺部彌漫性纖維性變，呼吸功能和勞動能力的職業(yè)性疾患。塵肺種類：1、矽性塵肺：①硫肺是吸入游離二氧化硅粉塵。②硫酸鹽肺（鎂、鈣、鐵結(jié)合二氧化硅）。③混合硫肺同時吸入多種粉塵（煤硫肺）。2、非矽性塵肺：①含炭粉塵。②金屬塵③有機塵分類（按粉塵性質(zhì)）矽肺

游離二氧化硅

矽酸鹽肺

結(jié)合二氧化硅，石棉肺、滑石塵肺、云母塵肺、水泥塵肺、陶工塵肺等碳塵肺

煤炭、炭黑、石墨混合性塵肺

游離二氧化硅和其他粉塵，煤矽肺、鐵矽肺其他

鋁塵肺，有機粉塵：棉塵肺、農(nóng)民肺（霉菌孢子）我國法定的12種塵肺矽肺石墨塵肺炭黑塵肺石棉肺滑石塵肺水泥塵肺云母塵肺鋁塵肺煤工塵肺陶工塵肺電焊工塵肺鑄工塵肺塵肺檢查方法目前國內(nèi)外首選方法是：標準后前位高千伏X線胸片，以我國衛(wèi)生部批準監(jiān)制的標準片做對照。CT、HRCT￡顯示平片上不能夠顯示或可疑小結(jié)節(jié)、早期纖維化、肺氣腫、胸膜改變、肺門淋巴結(jié)腫大等￡

結(jié)合平片提高診斷與分期的準確性塵肺診斷原則必須由國家衛(wèi)生行政部門指定的塵肺診斷小組來進行，任何個人診斷無效。影像醫(yī)師要了解病因?qū)W、生產(chǎn)現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查及臨床病理資料。診斷前提是病人必須有明確的生產(chǎn)粉塵接觸史。良好的X線攝片，應(yīng)CT或HRCT檢查?！静±怼亢邼舛扔坞x二氧化硅，吸入肺泡內(nèi)被吞噬細胞吞噬，入肺泡周圍組織，隨淋巴系統(tǒng)向肺門淋巴結(jié)引流，肺門淋巴結(jié)受累腫大，淋巴管炎性增厚，管腔塵粒充填而擴張；部分吞噬細胞停留于肺間質(zhì)微小淋巴管中死亡，纖維母細胞增生，產(chǎn)生膠原纖維和玻璃樣變，形成矽結(jié)節(jié)，可產(chǎn)生肺氣腫。病理肺組織進行性結(jié)節(jié)性纖維化基本改變

★巨噬細胞性肺泡炎

★矽結(jié)節(jié)形成

★肺間質(zhì)廣泛纖維化特征性改變矽結(jié)節(jié)病理（淋巴系統(tǒng)改變）＜5um矽塵聚合硅酸（塵細胞）巨噬細胞吞噬血管與支氣管周圍的淋巴管內(nèi)

肺泡細胞間隙肺門淋巴結(jié)腫大發(fā)炎肺泡淋巴管增厚、發(fā)炎肺泡炎病理（矽結(jié)節(jié)形成，塵細胞性肉芽腫）塵細胞聚集、崩解膠原纖維膠原結(jié)節(jié)（中央玻璃樣變）網(wǎng)狀纖維為支架的細胞性結(jié)節(jié)周圍成纖維細胞增生網(wǎng)狀纖維形成，結(jié)締組織細胞浸潤（網(wǎng)狀細胞、淋巴細胞、漿細胞）網(wǎng)狀纖維增粗、變性，細胞數(shù)減少矽結(jié)節(jié)同心圓狀膠原纖維，灰白色堅硬，直徑0.3~0.5mm融合成塊、鈣化含游離二氧化硅濃度低：吸入肺泡后沉積在細支氣管，肺泡腔和肺間質(zhì)，產(chǎn)生彌漫性肺間質(zhì)纖維化，一些條狀纖維交織可呈顆粒狀，可產(chǎn)生葉間胸膜和臟層胸膜增厚，肺氣腫?；旌闲苑蹓m：由于二氧化硅濃度不同形成不同程度矽結(jié)節(jié)和網(wǎng)狀纖維?！九R床表現(xiàn)】

咳嗽、咯痰、胸悶、活動后氣急、呼吸困難、紫紺、胸痛、肺源性心臟病，痰中有“石棉小體”;可合并肺結(jié)核、肺炎；石棉肺并發(fā)肺癌和胸膜間皮瘤。

粉塵接觸史進展緩慢，早期無癥狀氣短，勞累后加重胸痛，針刺樣合并結(jié)核、肺炎

中毒癥狀、咯血其他

神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂【塵肺的一般X線表現(xiàn)】后前位高千伏攝影

1、類圓形小陰影：呈圓形或近似圓形，邊緣整齊或不整齊，P（直徑小于1.5mm）、q（直徑1.5mm-3.0mm）、r（直徑3mm-10mm）三類，多見于矽肺。2、不規(guī)則形小陰影：一群粗細、長短、形成不一致的致密陰影，可呈網(wǎng)狀或蜂窩狀，S（寬度小于1.5mm）、t（寬度1.5mm-3.0mm）、u（寬度3mm-10mm）三類，多見于石棉肺、非典型矽肺及其他塵肺。3、大陰影：結(jié)節(jié)影直徑大于10mm，密度較高均勻，呈圓形、橢圓形或?qū)挆l形、邊清，周圍有明顯肺氣腫，多見于矽肺晚期。4、胸膜斑：胸膜纖維化，局限性胸膜增厚超過3mm，胸膜斑厚度在3mm—10mm，常有不同程度的胸膜增厚粘連和鈣化。5、肺門改變：肺門陰影增大增濃，腫大淋巴結(jié)可發(fā)生鈣化。6、肺紋理改變：兩肺紋理增多增粗，肺間質(zhì)纖維化使肺紋理扭曲變形、紊亂及斷裂，晚期肺氣腫表現(xiàn)。1.肺區(qū)劃分將肺尖到膈頂?shù)拇怪本嚯x分為三等份，用等分點的水平線將每側(cè)肺野各分為上、中、下、三區(qū)。2.塵肺X線診斷標準——適用各種塵肺（1）無塵肺（代號0）

0—無塵肺的X線表現(xiàn)；0+—X線表現(xiàn)尚不能夠診斷為“Ⅰ”者?！緣m肺的X線診斷標準及有關(guān)問題】（2）一期塵肺（代號Ⅰ）Ⅰ—有密集度1級的類圓形小陰影，分布范圍至少在兩個肺區(qū)內(nèi)各有一處，每處直徑不小于2cm或有密集度1級的不規(guī)則小陰影，其分布范圍不少于兩個肺區(qū)；Ⅰ+—小陰影明顯增多，但密集度及分布范圍中有一項尚不夠定為“Ⅱ”者。（3）二期塵肺（代號Ⅱ）Ⅱ—有密集度2級的類圓形或不規(guī)則形小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)；或有密集度3級的小陰影，分布范圍達到4個肺區(qū)；Ⅱ+—有密集度為3級的小陰影，分布范圍超過4個肺區(qū)，或有大陰影尚不夠定為Ⅲ者。中華人民共和國塵肺病診斷標準片診斷形態(tài)大小總體密集度范圍Ⅱ+r/r3小陰影聚集3/33/0GB序號0143/03/03/33/2（4）三期塵肺（代號Ⅲ）

有大陰影出現(xiàn)，其長度不小于2cm，寬度不小于1cm；Ⅲ+—單個大陰影的面積或多個大陰影面積的總和超過右上肺區(qū)面積者。3.小陰影的密集度

指一定范圍內(nèi)小陰影的數(shù)量。①1級：一定量的、肯定的類圓形小陰影，肺紋理清晰可見或相當量的不規(guī)則小陰影，肺紋理一般尚可辨認。②2級：多量的類圓形小陰影，肺紋理尚可辨認或多量的不規(guī)則形小陰影，肺紋理部分消失。③3級：很多量的類圓形或不規(guī)則形小陰影，肺紋理部分或全部消失。4.不夠定為“Ⅲ”

的大陰影是指①小陰影聚集，尚未形成均勻致密的塊狀影。②大陰影尚未達到2cmX1cm。③出現(xiàn)“斑、片、條”或“發(fā)白區(qū)”。5.胸膜改變問題石棉肺的肺部改變?yōu)?+時，又有兩側(cè)胸壁局限性胸膜斑，可定為“Ⅰ”；如肺部改變?yōu)椤阿瘛保啬ぐ咭焉婕安糠中木壖半趺?，使之變得模糊，可定為“Ⅱ”；肺部改變已定為“Ⅱ”，雖無“Ⅲ”所要求的大陰影，若有“蓬發(fā)心”可定為“Ⅲ”。三、塵肺的并發(fā)癥（一）矽肺合并肺結(jié)核

1.Ⅱ期矽肺早期合并肺結(jié)核的X線表現(xiàn)和一般肺結(jié)合相似，病變局限在一側(cè)或兩側(cè)肺尖或鎖骨上下區(qū)。

2.Ⅱ期矽肺晚期，兩上肺已散布有明顯的矽結(jié)節(jié)，此時合并肺結(jié)核難診斷，浸潤性病灶局限在肺尖可考慮。位于鎖骨上、下區(qū)的小片狀或團快狀浸潤性結(jié)核病變，如伴隨空洞則肯定合并結(jié)核。

3.Ⅲ期矽肺，沒有空洞，如果大塊陰影輪廓不規(guī)則，邊緣不甚清楚，兩側(cè)塊影明顯不對稱，在大陰影附近或其他肺野見到不規(guī)則的浸潤性病灶，則有利于肺結(jié)核診斷。（二）肺癌和胸膜間皮瘤二者均為石棉肺的嚴重并發(fā)癥。肺野或增后的胸膜上出現(xiàn)塊狀陰影應(yīng)考慮合并有肺癌或胸膜間皮瘤，如果出現(xiàn)胸腔積液則對更診斷有幫助?！捐b別診斷】塵肺診斷要有明確粉塵接觸史及流行病學(xué)資料。

1、塵肺小陰影與血行播散型肺TB鑒別。尖肺多發(fā)于兩肺中、下區(qū)，密度高，內(nèi)見網(wǎng)織狀陰影，而急性粟粒性肺TB呈三均勻，肺塵常受累，密度較低，不見網(wǎng)織狀陰影；亞急性或慢性血行播散型肺TB呈三不均勻，自上向下分布，肺尖病灶陳舊，余病變較新。

2、塵肺小陰影與支氣管肺泡癌的鑒別。兩肺彌漫性分布的結(jié)節(jié)影，分布不均勻，多在肺門周圍，大小不一，大者達6mm~7mm。

3、塵肺大陰影與周圍型肺癌的鑒別。塵肺周圍可見肺氣腫表現(xiàn)，有向肺門及縱隔靠攏的趨勢，可見硫結(jié)節(jié)；周圍型肺Ca呈分葉，可見細短毛刺。

4、塵肺大陰影與結(jié)核球的鑒別。塵肺大陰影不較結(jié)核球圓，一般無鈣化和空洞，密度較結(jié)核球高，邊界不太銳利，周圍肺葉常有肺氣腫。第十節(jié)結(jié)締組織疾病的肺部改變

自身免疫性疾病，常見有系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，結(jié)節(jié)性多動脈炎、皮肌類，硬皮病等。一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemiclupuserythomatosis）【病因】一種侵犯全身結(jié)締組織的自體免疫性疾病，好發(fā)于青年女性?！静±怼糠闻荼?、支氣管壁和肺血管周圍間質(zhì)的粘液水腫，壞死和肺毛細血管內(nèi)膜廣泛性炎性改變?！九R床表現(xiàn)】對稱性皮疹，兩面頰和鼻梁部出現(xiàn)蝶形紅斑，關(guān)節(jié)腫痛；不規(guī)則發(fā)熱、消瘦、肝、脾及淋巴結(jié)腫大，心包炎、胸膜炎、胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)一系列癥狀；咳嗽、胸痛、氣急、咯血。

實驗室可有貧血、血沉快、白細胞少、丙種球蛋白增高、抗核抗體陽性、抗雙鏈DNA抗體陽性，血液和骨髓可找到狼瘡細胞?！綳線表現(xiàn)】1、肺實質(zhì)炎性改變：片狀密度增高影，呈反復(fù)發(fā)作游走傾向。2、肺水腫：肺門旁的蝶翼狀陰影或云絮狀邊緣模糊陰影。3、肺間質(zhì)改變：肺紋理增多、紊亂，兩中下肺野可見網(wǎng)狀陰影。4、胸腔積液和胸膜增厚。5、有心肌炎、心包積液。再次進行胸部X線檢查顯示雙側(cè)肺泡斑片影。胸部CT掃描顯示肺動脈腔內(nèi)充盈正常和主要在左上葉的肺實變。尿液分析的結(jié)果、血沉以及C反應(yīng)蛋白的水平正常。

二、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoiddiseaseotthelung）

【概念】慢性對稱性多關(guān)節(jié)炎為主的全身性自體免疫性疾病，多見于中年女性?！静±怼繌V泛性肺間質(zhì)纖維化、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)形成和胸膜炎?！九R床表現(xiàn)】慢性多關(guān)節(jié)炎；肺部咳嗽、氣急、胸痛；實驗室檢查，類風(fēng)濕因子陽性，皮下小結(jié)活檢呈典型的類風(fēng)濕病理改變?！綳線表現(xiàn)】1、彌漫性肺間質(zhì)纖維化：彌漫性網(wǎng)織陰影，可伴小斑點狀影。2、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：少見，呈大