【健康評估】健康史評估-課件

健康評估1PPT課件健康評估（第3版）第二章健康史評估唐山職業(yè)技術(shù)學(xué)院劉士生2PPT課件1.掌握健康史的內(nèi)容、問診的方法與技巧2.能正確運用問診的方法與技巧，與病人進行有效溝通和交流，并采集到準(zhǔn)確的健康史3.具有尊重病人、愛護病人的意識，具有良好的敬業(yè)精神和倫理道德行為，具有與病人及家屬進行有效溝通的能力學(xué)習(xí)目標(biāo)3PPT課件健康史是生活中對病人心理和軀體健康產(chǎn)生影響的相關(guān)事件，是建立初步護理診斷的基礎(chǔ)之一，也是護理診斷過程的第一步概述4PPT課件健康史的基本要素包括1.無法被護士觀察到的感覺2.過去被病人觀察到的，而無法被護士確認的一些異常改變3.不容易核實的以往事件（如過去的診斷或治療等）4.病人的家族健康史和社會經(jīng)濟地位狀況概述5PPT課件第一節(jié)健康史的內(nèi)容6PPT課件健康史主要包括一般資料、主訴、現(xiàn)病史、既往史、用藥史、成長發(fā)展史、家族健康史、系統(tǒng)回顧等內(nèi)容概述7PPT課件一、一般資料8PPT課件主訴為病人感受到的最主要的痛苦、最明顯的癥狀或體征，也是本次就診的最主要原因及其持續(xù)時間記錄主訴要簡明扼要，應(yīng)用一、兩句話加以概括，并同時注明主訴自發(fā)生到就診的時間一般不要超過20個字，或不超過3個主要癥狀二、主訴9PPT課件主訴要準(zhǔn)確反映病人的主要矛盾，如“咽痛、高熱2天”，“活動后心慌氣短2年，下肢水腫2周”一般不要使用診斷名詞，但特殊情況下，如“胃癌術(shù)后化療”亦可作為主訴體征一般不作為主訴，但能為病人所感知的體征而無明顯癥狀者亦可作為主訴，如發(fā)現(xiàn)腹部包塊、下肢水腫等也可作為主訴二、主訴10PPT課件現(xiàn)病史是病人自患病以來疾病的發(fā)生、發(fā)展和診療、護理的全過程，是健康史的主體部分?？砂?個層次記錄現(xiàn)病史1.病史過程2.有鑒別意義的陰性癥狀3.患病后一般情況的改變其主要內(nèi)容及評價見表2-1三、現(xiàn)病史11PPT課件三、現(xiàn)病史12PPT課件既往史包括病人既往的健康狀況和患過的疾病、外傷、手術(shù)史、預(yù)防接種史，以及對藥物、食物和其他接觸物的過敏史等，特別是與現(xiàn)病史有密切關(guān)系的疾病一般按年月的先后順序記錄。診斷肯定者可用病名并加引號；診斷不肯定者，可簡述其癥狀、時間和轉(zhuǎn)歸

四、既往史13PPT課件既往史的主要內(nèi)容有（1）一般健康狀況，有無慢性病，如高血壓、肝病、糖尿病病史等，是病人對自己既往健康狀況的評價（2）急性、慢性傳染病史（3）預(yù)防接種史，包括預(yù)防接種時間及類型（4）有無外傷、手術(shù)史（5）有無過敏史，包括食物、藥物、環(huán)境因素中已知的過敏物質(zhì)等

四、既往史14PPT課件是指用過哪些藥物，有無反應(yīng)，特殊藥物如激素、抗結(jié)核藥物、抗生素等應(yīng)記錄其用法、劑量和時間，詢問當(dāng)前用藥情況對于用藥史，主要詢問藥物過敏史、藥物療效及副作用，同時可了解病人的自我照顧能力五、用藥史15PPT課件成長發(fā)展史是反映病人健康狀況的重要指標(biāo)之一1.生長發(fā)育史2.月經(jīng)史3.婚姻史4.生育史5.個人史六、成長發(fā)展史16PPT課件家族健康史包括雙親與兄弟、姐妹及子女的健康與患病情況，特別應(yīng)詢問是否患有與病人相同的疾病，有無與遺傳有關(guān)的疾病。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡七、家族健康史17PPT課件系統(tǒng)回顧是通過回顧病人有無各系統(tǒng)或與各功能性健康型態(tài)相關(guān)的癥狀及其特點，全面系統(tǒng)地評估以往發(fā)生的健康問題及其與本次健康問題的關(guān)系。通過系統(tǒng)回顧可避免遺漏重要的信息1.身體、心理、社會模式的系統(tǒng)回顧（1）身體方面：身體方面的系統(tǒng)回顧項目及內(nèi)容見表2-2八、系統(tǒng)回顧18PPT課件八、系統(tǒng)回顧19PPT課件（2）心理方面：①感知能力；②認知能力；③情緒狀態(tài)；④自我概念；⑤對疾病和健康的理解與反應(yīng)；⑥應(yīng)激反應(yīng)及應(yīng)對方式等（3）社會方面：①價值觀與信仰；②受教育情況；③生活與居住環(huán)境；④職業(yè)及工作環(huán)境；⑤家庭；⑥社交狀況；⑦經(jīng)濟負擔(dān)八、系統(tǒng)回顧20PPT課件2.功能性健康型態(tài)模式的系統(tǒng)回顧功能性健康型態(tài)模式涉及人類健康和生命過程的11個方面（1）健康感知——健康管理型態(tài)（2）營養(yǎng)——代謝型態(tài)（3）排泄型態(tài)（4）活動——運動型態(tài)（5）睡眠——休息型態(tài)（6）認知——感知型態(tài)八、系統(tǒng)回顧21PPT課件2.功能性健康型態(tài)模式的系統(tǒng)回顧（7）自我感知——自我概念型態(tài)（8）角色——關(guān)系型態(tài)（9）性——生殖型態(tài)（10）應(yīng)激——應(yīng)對型態(tài)（11）價值——信念型態(tài)八、系統(tǒng)回顧22PPT課件第二節(jié)健康史評估的方法23PPT課件健康史評估的主要方法是問診：問診是護士通過與病人及有關(guān)人員的交談、詢問，以獲取其所患疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，既往身心健康狀況等健康史的方法概述24PPT課件健康史評估的目的有1.發(fā)現(xiàn)癥狀2.獲得對健康資料的準(zhǔn)確定量描述3.確保健康事件發(fā)生的準(zhǔn)確時間4.確定健康事件是否對病人的生活產(chǎn)生影響概述25PPT課件（一）問診是建立良好護患關(guān)系的橋梁（二）問診是獲得診斷依據(jù)的重要手段（三）問診是了解病情的主要方法（四）問診可為進一步評估提供線索一、問診的重要性26PPT課件問診的方法和技巧與獲取健康史資料的數(shù)量和質(zhì)量有密切的關(guān)系，這涉及溝通交流技能、護患關(guān)系、醫(yī)學(xué)知識、儀表禮節(jié)，以及提供咨詢和教育病人等多方面。行之有效的問診方法與技巧，對護士有著重要的實用價值二、問診的方法與技巧27PPT課件（一）營造輕松舒適的環(huán)境（二）一般由主訴開始（三）注意時間順序（四）態(tài)度要誠懇友善（五）避免重復(fù)詢問（六）避免使用有特定意義的醫(yī)學(xué)術(shù)語（七）及時核實有疑問的情況二、問診的方法與技巧28PPT課件（八）根據(jù)情況采取封閉式提問或開放式提問封閉式提問；開放式提問（九）