質(zhì)量管理工具魚骨圖和柏拉圖

1一、魚骨圖2魚骨圖的常用類型魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫。

原因型對策型魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫。3舉例：原因型魚骨圖

手術(shù)感染率增加敷料、器械制度醫(yī)護(hù)人員病人準(zhǔn)備環(huán)境無菌觀念差學(xué)生進(jìn)修者進(jìn)出多操作不合格管理不嚴(yán)不健全消毒不合要求途中污染急診病人來不及衛(wèi)生處置醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生處置不認(rèn)真人員隨便出入環(huán)境衛(wèi)生差手術(shù)房間少布局不合理空氣消毒不合格圖1.2某醫(yī)院手術(shù)感染率增加因果分析圖一室多臺間隔時(shí)間不夠4舉拜例蝕：貝對仍策困型薯魚捷骨嚇圖通過案例增強(qiáng)護(hù)士對洗手重要性認(rèn)知環(huán)境流程管理增強(qiáng)護(hù)士手消毒意識接觸病人前后洗手執(zhí)行護(hù)理操作前后洗手護(hù)士長加強(qiáng)護(hù)士洗手管理、監(jiān)督提高護(hù)士慎獨(dú)精神，無人監(jiān)督時(shí)也能洗手加強(qiáng)護(hù)士洗手培、考核提高護(hù)士日常護(hù)理工作洗手依從性護(hù)士長加強(qiáng)對護(hù)士洗手培訓(xùn)、考核保證科室有充足洗手資源如洗手池、洗手液、擦手紙、垃圾筐等護(hù)理部對護(hù)士洗手進(jìn)行不定期抽查制度有關(guān)洗手制度、流程護(hù)士圖1刊.貍3某疼醫(yī)接院溜提續(xù)高教護(hù)丟士無日苗常遍護(hù)止理脫工襖作握洗臣手捷依拾從寸性汽措斑施5魚鬼骨奔圖銜基垮本痕結(jié)閘構(gòu)問題大要因大要因大要因大要因中要因中要因中要因中要因中要因小要因小要因主骨大掃魚榮骨中蛇魚棵骨小研魚溪骨魚貨頭6魚約骨范圖撇繪膜制雀步五驟1、確剩定研問喪題問早題霧寫壘在醋右濫端因，壯用乎四促方階框享圈違起捆來。手告術(shù)胞感封染奶率劑增深加172、畫狼主次骨主擊骨足用杯粗識線推畫鐵，抵加欺箭脈頭序標(biāo)趴志適。主骨12手象術(shù)相感姜染期率貌增線加83、大瘋骨賄和頭要毅因大械骨上線分竹類詳書巡壽寫疲3～6差個名要按因品，卷用支四梁方膠框仁圈掃起纖來脖。３注菠意兵：晚繪滴圖帽時(shí)秘，塘應(yīng)堤保叨證泊大灰骨賢與債主喉骨譽(yù)成盡一侍定鋪角男度癥夾繳角燙，中齒骨添與手主油骨隔平伸行贏。4129要沾因腹：叨召薯開天頭綿腦華風(fēng)映暴擋研專討曲會糠，地在洗最圖初弱的閘草聲案埋階南段淡，含對絮于稱魚身骨掏圖音的念大油骨姜通炎常冬采亡用饒6賄M少方留法。問杏題/特設(shè)性/結(jié)責(zé)果人測環(huán)法機(jī)料中瓣間救原懲因1恐04、中兄骨稼、燙小互骨道、稻孫從骨中磨骨津「事準(zhǔn)實(shí)」恭。（不防從土事憶實(shí)懂開漂始職的笨話逗，鏟要指做不出惕對展策習(xí)的穴要謹(jǐn)因早的泉真鏟實(shí)零味警就角淡畏了）小前骨要葉圍殼繞「為棗什挺么深會凱那旬樣肝？」來嫁寫。孫湯骨要?dú)飧线M(jìn)胡一競步屢來故追寄查「為菜什肯么艱會芬那賣樣培？」來廊寫急。孫閣骨曾時(shí)孫版骨中呈骨大蒸骨小樂骨1燃15、記創(chuàng)入界關(guān)斤聯(lián)泳事吳項(xiàng)在代制廉成作的明魚丹骨傻圖難下增欄粒標(biāo)址注在名洗稱窄?！浮沟奶匦砸驁D1憂2某慮院永2秋0逆1忌3階年遼上肯半拼年兇氣目管遠(yuǎn)插哪管涂非多計(jì)游劃舉拔誓管考病瘋例登較聰多仔，閥隨據(jù)后春相滾關(guān)窩職奶能栽科煙室暑負(fù)邀責(zé)裳人代、億相苗關(guān)印臨暖床恭科胳室伍主涂任寄、業(yè)三訂級禽醫(yī)浸師臺以校及嬌護(hù)茫士援長百等絨人烤員叉召劈燕開愧會礙議補(bǔ)，岔通步過路頭府腦判風(fēng)杠暴給法班進(jìn)舟行盆討拼論仁，憲總傻結(jié)菊出診原述因揮主戀要乘有困以脖下類幾之方如面云：1.患侍者悶方字面大：感浴覺裙疼妻痛引，漆不橫能惜忍打受悟人知工裹氣障道俯通葬氣匯；霉不勺同施程卻度鍵的情躁廳動艙不常安績；惕對默刺川激澇的新敏啟感散性伶增頃強(qiáng)鋼；珍體陪位濤被貍動漲；術(shù)壓孔迫銅時(shí)模間每長匆。2.工殃作靜人送員拔方獄面異：醫(yī)荒生吩：丈對按機(jī)毀械鐘通公氣凱患樓者斬撤均機(jī)醫(yī)拔攝管石不形夠保積憐極應(yīng)；途缺峰乏宮有瞇效滋的斜醫(yī)皮護(hù)映溝災(zāi)通夫的約鎮(zhèn)產(chǎn)靜著評松估貴；咳轉(zhuǎn)關(guān)科杯、亮進(jìn)既修恭人承員雖多醉，料人隔員憐流冊動昆性躺大詢。護(hù)誤理鄰：服對紹機(jī)灶械學(xué)通妖氣據(jù)患屆者糊未擔(dān)有初效碑約弦束紀(jì)；隨未蘭及止時(shí)禽使敬用蕩鎮(zhèn)聰靜淋劑燭；染個嘴別弱護(hù)輝理處人跌員蔥相堵關(guān)灰培釘訓(xùn)尺不探足覺，揚(yáng)缺頑乏聞責(zé)沃任情感泉。3.工婆作案方軋法藏方加面岡：缺摧乏辟主覽動杠巡擦視障；味缺房誠乏慘心運(yùn)理施護(hù)偷理祖；捎未京及適時(shí)櫻有樓效磨評再估嫁；曬缺串乏踏有坑效患醫(yī)紐奉護(hù)邊溝筋通翼。4.其畫他步外屆界鄰因克素松：護(hù)眨理缸人價(jià)員雖配懂備曉不交到嫂位章；牢夜薯間掛護(hù)最士稅工獵作煎疲揭勞草。問詢題香：兇請綢根王據(jù)類以意上籍?dāng)甘霭?，聲運(yùn)熱用狀魚牛骨黃圖晝對尾以夢上萌材墾料作進(jìn)載行超分蜂析刃。魚嫂骨盤圖全練淘習(xí)1拒3參喪考飄答揀案菌：1個4二東、仆柏惑拉聯(lián)圖1爽5柏乓拉挽圖裝是依騙數(shù)蕩據(jù)茅大押小層排全列宣畫拳出炎柱喬狀循圖緊，瓶故胞又尿稱宴排粉列帖圖?；騼r(jià)主利次噸因適素薦分侮析扯圖尤法野。柏矮拉美圖后由噴一掙個釘橫返坐門標(biāo)肯、評兩妹個憲縱害坐對標(biāo)親（屯左斯側(cè)腐縱嚴(yán)坐啟標(biāo)稿表棋示鄭頻鋒數(shù)討，解右姜側(cè)絡(luò)縱身坐套標(biāo)少表拜示清累孩計(jì)草頻藥率習(xí)）柄、擇幾猴個矮按源高鑄低命順困序正（忌“博其遲他尺”凱項(xiàng)滿例召外祥）拖排汁列場的暢矩菜形眉和象一晨條慚累彈計(jì)住百精分踐比永折讀線扔（亡巴者雷鉆特單或泳排幻玉列邀曲井線絕）化組逐成謀。柏綁拉拌圖宗示爸例1義6柏楊拉叼圖蓄的灑主戰(zhàn)要聾用舍途確常定塌主衰要學(xué)問梅題瞧。找嫌出座主扣要系原打因卸。1鮮7柏套拉棉圖松的挎制驢作染原最則“丘二昏八公”賠原層則事，家即8趁0戚%的御問辰題污（蛾結(jié)息果菠，站影溪響祝）糖由2孫0攝%的后原粗因錄（鞭因扒子芝）動產(chǎn)稿生可，瞧抓個住胳關(guān)幼鍵則的2燈0貧%，剛就?？杀酝栎^目有雀效另的劃解逆決導(dǎo)大介部穗分顯問統(tǒng)題求?！斑~重罩要銷的計(jì)少急數(shù)桿，傅次崖要御的謙多乒數(shù)漠”淡。柏指拉前圖懷的嗎制角作壞步貫驟1雄.決譯定紋數(shù)尸據(jù)殼的餃分耀類崖項(xiàng)徑目嶄。2眉.選鈔擇叫用縮慧來箱進(jìn)境行地質(zhì)窯量汽分科析花的束度快量緒單獄位看，爸如飛出爛現(xiàn)統(tǒng)的敵次霜數(shù)蓄（忘頻擾數(shù)淚、伯件茶數(shù)砍）疏、陜成懲本備、孝金帽額毀或依其紗它辰。3匯.選錫擇伴進(jìn)捐行捆質(zhì)捧量擋分紹析燒的猴數(shù)倚據(jù)啟的摔時(shí)穿間抽間鴿隔播。4鬼.依宏分惱類嗚項(xiàng)讀目征類南別旗進(jìn)刊行黎數(shù)板據(jù)廚整掩理稍，果并牢制慕成揭統(tǒng)楚計(jì)婚表園。5店.依皂數(shù)涉據(jù)浸大嚴(yán)小焰排皮列屆畫己出月柱疫狀睛圖著，書它鮮的欣高遭度降表誘示卷該綢項(xiàng)誼目拉度桌量吵單賞位曾的疫量絮值稅，抗顯戒示與出露每加個顧項(xiàng)消目否的輛影墻響炊大桃小交。1流81鏡9柏評拉聰圖什的尤制棕作應(yīng)步霸驟6若.繪孩累趴積休比咳率恢。極由話左哀到經(jīng)右近累俯加澇每夕個錦項(xiàng)主目膜的倉量肚值瞞（軍以勿％役表破示洽）被，殺并樂畫株出阿累致計(jì)出頻哪率胸曲膏線京（菠巴脾雷冷特馳或雁排醋列針曲抓線腐）蛇，切用母來薄表明示暑各吐個煌項(xiàng)駱目汗的峰累溝計(jì)矮影臭響筋。7貪.記傅入且必欣要前的保事疫項(xiàng)碌：真標(biāo)淚題判、狠人疾員狠等茅。攀利愧用明柏紹拉窮圖主確具定惑對可質(zhì)哭量鑼改闊進(jìn)斗最捕為尚重竊要姨的紡項(xiàng)僑目苗（像關(guān)驅(qū)鍵班的著少申數(shù)蘇項(xiàng)彎目衛(wèi)）修。應(yīng)裂用分柏澤拉維圖貢應(yīng)惠注餓意評的親事乘項(xiàng)柏油拉摧圖投是季按鉛所織選握取格的脅項(xiàng)峽目健來察分遲析供，眉因漲此窯只帖能郊針喇對煙所譽(yù)做架項(xiàng)寶目疤加竭以路比奧較寺，或?qū)逵跒a項(xiàng)膛目穩(wěn)以鍋外暖的定分蠅析嘉無決能濤為府力晃。應(yīng)檢依魄據(jù)眉“萌關(guān)郊鍵裳的避少無數(shù)呼，竄次征要央的扎多侵?jǐn)?shù)裹”防原申則蠢，找刪出限的迅主謀要判因同素傲不鋤要記過項(xiàng)多租，屢一吃般制最類終儉找餓出豎的尚主役要齒因綢素她最拒好臭是睡一駐兩鳳項(xiàng)鉆，墊最香多夏不爛要保超繁過漸三還項(xiàng)自，否進(jìn)則芒將朝失攔去佩“染找樂出帳主罵要疫因禿素比”炸的池意北義航。鈔當(dāng)斯采嚼取原措定施隙解團(tuán)決珠了煙這哥些恩主廣要偏因痰素深后裂，詳原蚊先盆次涼要詳?shù)氖乱蚰笏罔€將塊上廢升數(shù)為位主千要政因寸素鄰，到此煤時(shí)過可常再孫通圾過京做咐柏辯拉扮圖娛曲惑線疑來兄分潔析樣處搜理牽。乘這算樣球不奏斷進(jìn)循因序紀(jì)漸獨(dú)進(jìn)季，馬可槽以鍵得綁到壇不校斷析的案改釋進(jìn)堪和從提頓高靈。一鞭般豈來貍說奮，關(guān)犧鍵贈的蓄少濱數(shù)矛項(xiàng)微目議應(yīng)勻是桃本Q石C小懼組第有敬能梁力凍解策決到的賀并殺且趟是傻最咸突泊出菠的，茫否眼則禁就豪失籍去孫找標(biāo)主株要陪矛文盾識的謠意怒義腔，蠟要井考祥慮立重搬新淋進(jìn)朋行酸項(xiàng)授目竿的杯分粒類煎。2體02濾1應(yīng)和用董柏啟拉受圖諒應(yīng)盞注毫意完的奮事元項(xiàng)4束.一遵般箏而朽言屆，紗柏豈拉賢圖蜓的酬前毅三震項(xiàng)鏡往麗往唯累勁計(jì)緊達(dá)7拘0耗~言8筆0王%，堅(jiān)如爛能魄針鳥對雪前播三犧項(xiàng)叼做框改蔑善面，焰便勿可社得榮到7蹲0愿%以盈上鄭的隙成慢效惱。5響.因奮分沒析盟的柱原面因悠不菌同致，圾得兆到界的流排奏列還圖使不土同間，寨通五過勞不爽同葡的嗚角些度焦來澡觀鐘察胃問元題顆，惑把哲握宋問蛙題引的駱實(shí)扔質(zhì)田，霜需偷要逗用性不逗同態(tài)的烈分親類劍方把法遼進(jìn)丈行胞分驚類樂，閉在引排泰列氣圖姜中疼通響常李把抓累都計(jì)她百金分溜比制分戀為閉三短類瘦：A類罷（倡主鄰要慈因澡素果）-閘-累基計(jì)慕百起分醬比值為0碎%風(fēng)~飯8給0意%的繡因僚素B類例（霧次溪要橫因期素罪）-魂-累手計(jì)柔百叫分籮比折為8遙0躁%頃~筐9雞0獎%的擊因癥素C類季（喇一煉般席因弓素尖）-吼-累印計(jì)忙百杜分稈比哭為9煉0閱%耗~催1菊0殘0畏%的突因裝素6掛.不終太常重兼要斬的唐項(xiàng)俱目暗很筐多胡時(shí)蒸，挑橫銳軸主會則變膛得現(xiàn)很桃長翅，顛通娘常值都賀把襪這娛些燙列滲入“融其勒它腥”誦欄才內(nèi)趟，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