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文檔簡介

藥房醫(yī)保刷卡申請書申請單位基本情況單位名稱：XXXX藥房聯(lián)系地址：XXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXX網(wǎng)址：XXXXXX申請人基本情況申請人姓名：XXX身份證號碼：XXXXXXXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話：XXXXXX申請事項申請人將個人醫(yī)?？ㄐ畔ⅲㄒ韵陆y(tǒng)稱“刷卡信息”）上傳至本藥房，以便獲取醫(yī)保結(jié)算，結(jié)算范圍僅限于本申請人本人的醫(yī)療費用。申請流程步驟一：填寫申請書并提交請將申請書填寫完整并提交至本藥房。步驟二：審核本藥房將核對申請人提供的信息，并審核是否符合相關(guān)規(guī)定和要求。如審核未通過，將及時告知申請人，并說明不通過的原因。步驟三：刷卡信息獲取審核通過后，本藥房將獲取申請人上傳的刷卡信息。步驟四：發(fā)送結(jié)算請求申請人就診結(jié)束后，本藥房將根據(jù)實際結(jié)算情況向醫(yī)保部門發(fā)送結(jié)算請求。步驟五：結(jié)算結(jié)果醫(yī)保部門將根據(jù)實際結(jié)算情況向申請人和本藥房發(fā)送結(jié)算結(jié)果。申請人承諾本人已了解并同意以下內(nèi)容：本藥房將嚴格保密申請人刷卡信息，并按照相關(guān)規(guī)定進行妥善保存。本人將確保提供的刷卡信息準確無誤。若因本人提供的刷卡信息有誤或不實而導致的損失，本人將承擔全部責任。其他事項申請人在提交申請書時須同時提供個人醫(yī)保卡正反面照片。如有其他特殊需求，可與本藥房協(xié)商。聯(lián)系方式申請人如有任何問題，可撥打本藥

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