醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記驗(yàn)收申請(qǐng)書(shū)一、申請(qǐng)單位基本情況機(jī)構(gòu)名稱機(jī)構(gòu)類型地址醫(yī)療機(jī)構(gòu)XXX綜合XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號(hào)二、申請(qǐng)單位資質(zhì)請(qǐng)?jiān)谙铝匈Y質(zhì)范圍內(nèi)填寫(xiě)具體的情況，并提供相關(guān)的資料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證有效期至XXX年XXX月XXX日，并提供復(fù)印件；法定代表人身份證明及執(zhí)業(yè)許可證，提供復(fù)印件；醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一社會(huì)信用代碼證書(shū)，提供復(fù)印件；醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本，提供復(fù)印件；醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療器械購(gòu)進(jìn)許可證，提供復(fù)印件；其他相關(guān)資質(zhì)證明，提供復(fù)印件。三、申請(qǐng)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)范圍請(qǐng)?jiān)谙铝蟹秶鷥?nèi)選擇項(xiàng)目范圍，并在相應(yīng)的方框內(nèi)打“√”：項(xiàng)目名稱驗(yàn)收申請(qǐng)項(xiàng)目一級(jí)腫瘤中心?？撇》俊潭?jí)腫瘤中心?？撇》刻厣珜？撇》科胀▋?nèi)科病房普通外科病房婦產(chǎn)科病房?jī)嚎撇》考痹\留觀病區(qū)門診部一級(jí)臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)甲級(jí)生物安全實(shí)驗(yàn)室其他（請(qǐng)注明名稱）四、驗(yàn)收申請(qǐng)項(xiàng)目的能力和條件情況請(qǐng)?jiān)谙铝蟹秶鷥?nèi)依次詳細(xì)說(shuō)明：申請(qǐng)項(xiàng)目的醫(yī)療技術(shù)能力情況；申請(qǐng)項(xiàng)目的人員配備和培訓(xùn)狀況；申請(qǐng)項(xiàng)目的醫(yī)療設(shè)備、器材、耗材情況；申請(qǐng)項(xiàng)目的醫(yī)療環(huán)境和衛(wèi)生狀況；申請(qǐng)項(xiàng)目的醫(yī)療質(zhì)控、科研和信息管理情況；其他應(yīng)當(dāng)補(bǔ)充說(shuō)明的情況。以上內(nèi)容應(yīng)當(dāng)提供足夠的詳細(xì)信息，以供驗(yàn)收機(jī)構(gòu)審核采證。五、其他需要提交的文件請(qǐng)?jiān)谙铝蟹秶鷥?nèi)依次提交：執(zhí)業(yè)登記申請(qǐng)?zhí)峤槐砀?；申?qǐng)人單位簡(jiǎn)介；資質(zhì)證明文件的原件；上一年度質(zhì)量控制報(bào)告、應(yīng)急預(yù)案、消防安全檢測(cè)報(bào)告；白蛋白、ALT、血清肌酐等重要臨床指標(biāo)近期檢測(cè)報(bào)告；相關(guān)醫(yī)療設(shè)備的調(diào)試驗(yàn)收、驗(yàn)證報(bào)告；其他應(yīng)當(dāng)提交的文件。六、承諾以上內(nèi)容屬實(shí)，本單位自愿接受相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行驗(yàn)收，并承諾對(duì)不符合要求的項(xiàng)目及時(shí)整改、明確責(zé)任人、追究相關(guān)人員責(zé)任。七、聯(lián)系方式聯(lián)系人姓名電話電子郵箱XXXXXX-XXXXXXXXXXX@XXX.com八、批準(zhǔn)審核處：_______________________審批處：_______________________審核意見(jiàn)：_____