心房顫動 科室講座

心房顫動南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院江蘇省中醫(yī)院陳凱21世紀心血管醫(yī)生面臨兩大醫(yī)學難題心房顫動心力衰竭概述臨床上最常見的需要藥物與非藥物治療的心律失常。并非是一種良性心律失常。發(fā)生率隨著年齡的增加而增加。病死的主要原因是缺血性腦卒中，并且隨著年齡的增高而增加。快速心室率未控制者可發(fā)生心動過速性心肌病。流行病學正常人群房顫的患病率大概為0.4%-1%，并且隨年齡增長而增加，至80歲以上則增長至8%。70％左右的房顫發(fā)生在器質(zhì)性心臟病患者，大約30％的房顫無任何可尋的病因。非風濕性房顫患者的每年缺血性腦卒中發(fā)生率平均為5%，是非房顫病人發(fā)生率的2-7倍，每6例卒中中就有1例來自房顫患者。心房顫動的危害心房失去輔助泵的功能。不恰當?shù)男氖衣?。血栓栓塞。病因器質(zhì)性心臟病：風心病、冠心病、高血壓、心肌病、感染性心內(nèi)膜炎、慢阻肺等。急性或可逆性因素：情緒激動、手術(shù)后、急性酒精中毒甲狀腺功能亢進等。其他：孤立性房顫、房顫伴隨房室折返性心動過速、房撲、房速等。

電生理機制異位局灶自律性增強學說。多個子波折返學說。觸發(fā)因素：房早、房撲、房速、AVNRT、AVRT等。

交感或迷走神經(jīng)活性改變。電生理機制局灶性房顫90%來源于肺靜脈，主要是左右上肺靜脈。其他起源部位：界嵴，上、下腔靜脈、冠狀靜脈竇、房間隔、Marshall韌帶等。組織與電學重構(gòu)。分類陣發(fā)性房顫：房顫持續(xù)〈7天，可以自行轉(zhuǎn)復，并可反復發(fā)作。持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)48小時以上，不能自行轉(zhuǎn)復，需要藥物或電復律轉(zhuǎn)復。長時間持續(xù)性房顫：房顫持續(xù)時間超過1年。房顫病史不明確，尤其無癥狀或癥狀輕微者，可采用“新近發(fā)生的”或“新近發(fā)現(xiàn)的”來命名臨床表現(xiàn)臨床癥狀取決于患者的心室率、心功能及其基礎疾病和伴隨疾病。大多數(shù)房顫患者會有心悸、胸痛、呼吸困難、乏力或者頭昏目眩的癥狀，利納素釋放還會引起多尿?；柝什⒉怀Ｒ?，但卻是一種嚴重的并發(fā)癥，通常說明患者存在竇房結(jié)功能障礙、主動脈瓣狹窄、肥厚性心肌病、腦血管病或者存在房室附加傳導旁路。

治療原則控制房顫時的心室率。復律和維持竇性心律。預防血栓栓塞并發(fā)癥?？刂菩氖衣薀o特殊理由必須轉(zhuǎn)復為竇性心律的無癥狀患者。房顫已經(jīng)持續(xù)，轉(zhuǎn)復后應用抗心律失常藥物很難維持竇性心律者。應用抗心律失常藥物風險大于房顫本身的風險。心臟器質(zhì)性疾病，如左心房內(nèi)徑大于55mm，二尖瓣狹窄等，如未糾正，很難長期保持竇性節(jié)律?？刂菩氖衣实膬?yōu)點與缺點優(yōu)點：大部分患者控制心室率能顯著減輕癥狀；與節(jié)律控制相比，心室率控制較易達到治療目標；相對減少了抗心律失常藥物的副作用。

控制心室率優(yōu)點與缺點缺點：

由于心室率不規(guī)則，不少患者仍有癥狀；達不到竇性心律的血流動力學效果；控制心室率的藥物有時可致嚴重心動過緩：房顫持續(xù)存在，仍需抗凝治療?？刂菩氖衣实哪繕伺c目的目的是減少和/或消除癥狀、預防心動過速性心肌病?？刂菩氖衣实哪繕耍红o息時心室率60～80次/min；運動時90～115次/min。?？刂菩氖衣实闹委煷胧┧幬镏委煟?/p>

β-受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑、洋地黃類、胺碘酮。非藥物治療：

房室結(jié)阻斷聯(lián)合起搏器治療。

藥物選擇β-受體阻滯劑是房顫時控制心室率的一線藥物；可以降低交感神經(jīng)張力。β-受體阻滯劑對控制運動時快心室率的效果比地高辛好；β-受體阻滯劑和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨使用。心力衰竭未得到控制的患者，β-受體阻滯劑要慎用。藥物選擇鈣拮抗劑如維拉帕米和地爾硫卓是常用的一線藥物。該類藥對運動引起的快心室率控制效果比地高辛好，且和地高辛合用控制心室率的效果優(yōu)于單獨使用。對有心力衰竭的房顫患者不主張應用鈣拮抗劑。藥物選擇洋地黃對控制靜息時的心室率有效，但對控制運動時的心室率無效。通過減慢心室率的作用是通過增高迷走神經(jīng)張力實現(xiàn)?？稍诎橛行牧λソ叩姆款澔颊哌x用，對其他房顫患者不單獨作為一線藥物。藥物選擇胺碘酮主要用于房顫復律及竇律維持治療，但同時可降低心室率，通常在上述治療不滿意時選用。在某些疾病狀態(tài)下可能作為心室率控制的首選藥物，如房顫伴房室旁道前向傳導、心衰伴房顫。心室率控制治療中的幾種情況

急性房顫發(fā)作伴快速心室率

心衰、急性心梗、感染、休克、缺氧、圍術(shù)期、妊娠等情況下可能發(fā)生房顫發(fā)作伴快速心室率；

血流動力學不穩(wěn)定，應予電擊復律；血流動力學穩(wěn)定可予靜脈用藥及隨后口服維持。治療原發(fā)疾病。房顫伴預激旁道快速前向傳導

合并有預激綜合征的房顫患者，禁用洋地黃、鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑。因房顫時心房激動經(jīng)房室結(jié)前傳受到抑制后可使其經(jīng)房室旁路前傳加快，致心室率明顯加快，產(chǎn)生嚴重血流動力學障礙，甚或誘發(fā)室性心動過速和/或心室顫動。血流動力學不穩(wěn)定，應立即進行直流電復律。對血流動力學尚穩(wěn)定者，可采用普羅帕酮、普魯卡因胺或胺碘酮靜脈注射肺部疾病伴房顫發(fā)作

除原發(fā)疾病治療外，首先作室率控制，可靜脈或口服硫氮卓酮、維拉帕米，也可用洋地黃制劑。β-受體阻滯劑、心律平、索他洛爾不宜用。茶堿、β-受體激動劑可使心室率進一步加快不宜用。病因不解除，復律價值不大。心衰合并心房顫動慢性心衰患者中約10％-30％可合并房顫，后者使心功能進一步惡化，并與心衰互為因果使腦栓塞年發(fā)生率達16％。對心衰合并房顫患者采用積極節(jié)律控制治療并不能改善患者病殘率及死亡率，而頻率控制治療可減少住院率且藥物不良反應較少，因此，控制心室率及預防血栓栓塞并發(fā)癥是心衰伴房顫患者的主要治療目標。

洋地黃類和β-受體阻滯劑均可應用。在心衰患者中維拉帕米、地爾硫卓不宜用，可使用胺碘酮降低心室率。

轉(zhuǎn)復或維持竇性心律時

常用不同抗心律失常藥治療，如心律平、氟卡胺等，隨著用藥后心房顫動頻率的減慢，房室結(jié)內(nèi)隱匿傳導減少，使心室率顯著增快、或隨著顫動頻率降低，轉(zhuǎn)變?yōu)樾姆繐鋭?，形?:1房室傳導，心室率顯著增快。因此，在使用這類藥物時應常規(guī)聯(lián)合應用抑制房室結(jié)傳導藥物，如b阻滯劑、非二氫吡啶鈣拮抗劑等。

非藥物途徑

如藥物治療對心室率控制不滿意，癥狀明顯或伴心動過速心肌病傾向者，可采用非藥物途徑治療，即房室結(jié)消融聯(lián)合永久性起搏器治療。21項薈萃分析結(jié)果（共1189例）提示，上述方法可顯著改善癥狀及生活質(zhì)量。對合并心衰患者，在房室結(jié)消融基礎上行雙心室起搏可能更為理想。

轉(zhuǎn)復和維持竇性心律房顫患者若能復律并長期維持竇性心律，是最理想的治療結(jié)果。維持竇性心律的益處有消除癥狀、改善血流動力學、減少血栓栓塞性事件和消除或減輕心房電重構(gòu)。復律的方式藥物復律電復律體外直流電復律心內(nèi)直流電復律植入型心房除顫器復律的原則藥物或電擊都可實現(xiàn)復律，初發(fā)48h內(nèi)的房顫多推薦應用藥物復律，時間更長的則采用電復律。對于房顫伴較快心室率、癥狀重、血流動力學不穩(wěn)定的患者，包括伴有經(jīng)房室旁路前傳的房顫患者，則應盡早或緊急電復律。伴有潛在病因的患者，如甲狀腺功能亢進、感染、電解質(zhì)紊亂等，在病因未糾正前，一般不予復律。藥物復律。對房顫持續(xù)時間≥48h或持續(xù)時間不明的患者，在復律前后均應常規(guī)應用華法林抗凝治療。藥物復律新近發(fā)生的房顫用藥物轉(zhuǎn)復為竇性心律的成功率可達70%以上，但持續(xù)時間較長的房顫復律成功率較低。靜脈注射依布利特復律的速度最快，依布利特的主要不良作用是尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速，對患有心動過緩、低鉀血癥、低鎂血癥、心室肥厚、心力衰竭以及女性患者應慎用。靜脈應用普羅帕酮、普魯卡因胺和胺碘酮也可復律。藥物轉(zhuǎn)復注意事項靜脈應用抗心律失常藥物時應行心電監(jiān)護。如有心功能不良或器質(zhì)性心臟病，首選胺碘酮；如心功能正?；驘o器質(zhì)性心臟病，可首選普羅帕酮，也可用氟卡尼或索他洛爾。對于癥狀不明顯的房顫患者也可口服抗心律失常藥物進行復律。如用Ic類藥進行復律，頓服劑量普羅帕酮450mg（體重<70kg），普羅帕酮600mg(體重>70kg）可使70%～80%的房顫患者在平均4h內(nèi)轉(zhuǎn)復為竇性心律。

直流電復律體外直流電復律體外（經(jīng)胸）直流電復律可作為持續(xù)性房顫發(fā)作時伴有血流動力學惡化患者的一線治療。起始能量以150～200J為宜，如復律失敗，可用更高的能量。電復律必須與R波同步。注意事項房顫患者經(jīng)適當?shù)臏蕚浜涂鼓委煟姀吐刹l(fā)癥很少，但也可發(fā)生包括體循環(huán)栓塞、室性早搏、非持續(xù)性或持續(xù)性室性動過速、竇性心動過緩、低血壓、肺水腫以及暫時性ST段抬高等體外電復律對左心室功能嚴重損害的患者要十分謹慎，因為有發(fā)生肺水腫的可能。體外直流電復律的禁忌證包括，洋地黃毒性反應、低鉀血癥、急性感染性或炎性疾病、未代償?shù)男牧λソ咭约拔礉M意控制的甲狀腺功能亢進等。如果患者疑有房室阻滯或竇房結(jié)功能低下，電復律前應有預防性心室起搏的準備?？鼓委熈餍胁W資料Framingham研究資料，非風濕性瓣膜病房顫引起的缺血性腦卒中發(fā)生率是對照組的5.6倍，風濕性瓣膜病合并房顫是對照組的17.6倍。非風濕性瓣膜病房顫在缺血性腦血管意外（腦卒中）所占的比例為15%～20%，非風濕性房顫發(fā)生栓塞事件的危險為每年5%左右。血栓栓塞危險分度非瓣膜性房顫患者缺血性卒中與體循環(huán)栓塞的危險因素年齡相關(guān)性中風率(抗心律失常治療的隨機試驗中的未治療對照組未進行抗凝治療的非瓣膜房顫患者的中風風險非瓣膜性房顫預防中風的抗凝治療：華法令和阿司匹林的比較及阿司匹林和安慰劑的比較。房顫患者的抗血栓治療華法林應用抗凝目標：INR2.0-3.0華法林始用劑量2.5～3mg/d，2-4d起效，5-7d達治療高峰。在開始治療時應隔天監(jiān)測INR，直到INR連續(xù)2次在目標范圍內(nèi)，然后每周監(jiān)測2次，共1-2周。穩(wěn)定后，每月復查1-2次。華法林劑量根據(jù)INR調(diào)整，如果INR低于1.5，則增加華法林的劑量，如高于3.0,則減少華法林的劑量。

華法林劑量每次增減的幅度一般在0.625mg/d以內(nèi)，劑量調(diào)整后需重新監(jiān)測INR。

抗凝過度的處理INR3.0-5.0臨床上無明顯出血，停藥1-2天，INR降至正常后從小劑量開始。INR5.0-8.0出血危險性高，停藥4-5天，口服維生素K12-5mg。INR8.0-10.0停藥，口服維生素k13-5mg,將INR在24-48小時內(nèi)降低，必要時重復。INR>10.0停藥，靜注維生素K110mg新鮮血漿，凝血酶原濃縮物。華法林應用注意事項華法林抗凝能有效減少房顫患者發(fā)生腦卒中的危險，是目前明確唯一可以降低房顫患者卒中和栓塞風險、降低死亡率的藥物。我國華法林用藥比例極低，住院人群不足10%，一般人群不超過3%，在美國，高危人群華法林應用率也只有55%。華法林達標劑量個體差異較大，治療期間應嚴密觀察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隱血、血尿等，避免過度勞累和易致?lián)p傷的活動，并依據(jù)凝血酶原時間INR值調(diào)整用量，在無凝血酶原測定條件時不能應用。華法林應用注意事項房顫病人經(jīng)常合并有其他疾病，在我國，高血壓是非瓣膜性房顫的主要病因，嚴重高血壓患者禁用華法林，因此合理控制血壓，安全使用華法林至關(guān)重要。華法林吸收利用受多種藥物和食物影響，患者飲食及用藥要相對固定，加用或停用任何藥物時，應更密切的監(jiān)測INR。心房顫動的非藥物治療手術(shù)消融（迷宮手術(shù)）導管消融通過起搏器治療房顫內(nèi)置心房除顫器肺靜脈造影Carto+Lasso指導下環(huán)PV左房線性消融MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用118預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用119需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用125術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用127ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好129六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術(shù)最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關(guān)并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術(shù)，術(shù)前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內(nèi)投藥按最新臨床指南選藥術(shù)后24小時內(nèi)停藥擇期手術(shù)后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術(shù)后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結(jié)預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術(shù)前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術(shù)部位脫毛方法與切口感染率的關(guān)系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術(shù)前24小時前 ＞20%

術(shù)前24小時內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加