甲狀旁腺功能亢進(jìn)查房課件

甲狀旁腺功能亢進(jìn)查房

1.老年女性，亞急性病程2.雙下肢水腫3月余，發(fā)現(xiàn)血鈣升高1月余3.活動(dòng)時(shí)下肢沉重感，自覺乏力4.有尿量增多，夜尿增多5.血鈣2.94mmol/L↑，尿鈣15.49mmol/24h↑，

PTH435pg/ml↑，ALP升高，腎功能正常，血磷降低6.既往有腎結(jié)石史7.查體甲狀腺未及結(jié)節(jié)，雙下肢輕度凹陷性水腫

8.骨代謝指標(biāo)升高,VitD-25-OH降低

9.超聲、核素、核磁檢查見甲狀旁腺結(jié)節(jié)樣變2病例1.特點(diǎn)

1.中年男性，亞急性病程2.雙下肢骨痛伴肌肉抽搐3個(gè)月，下肢水腫10余天3.尿量減少,食欲差,活動(dòng)后心悸4.血鈣最低0.53mmol/L5.既往高血壓、腎結(jié)石史6.血肌酐明顯升高、低血鈣、高血磷，PTH升高，明顯代酸、嚴(yán)重貧血，尿鈣低7.骨代謝指標(biāo)升高,VitD-25-OH降低8.影像學(xué)檢查雙腎萎縮、雙腎結(jié)石

3病例2.特點(diǎn)2病例相同點(diǎn)PTH升高骨代謝指標(biāo)升高VitD-25-OH降低腎結(jié)石史2病例不同點(diǎn)高鈣vs低鈣

腎功能正常vs尿毒癥高尿鈣vs低尿鈣甲狀旁腺結(jié)節(jié)樣變vs腎萎縮高鈣血癥(hypercalcemia)是臨床較常見的急癥，輕者無癥狀，僅常規(guī)篩查中發(fā)現(xiàn)血鈣水平升高，重者可危及生命高鈣血癥最常見的原因?yàn)樵l(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(甲旁亢)和惡性腫瘤，占總致病因素的90％以上按血鈣升高水平可將高鈣血癥分為輕度、中度和重度三類，輕度高鈣血癥為血總鈣值2.75～<3mmol/L；中度為3～3.5mmol/L；重度>3.5mmol/L，同時(shí)可導(dǎo)致一系列嚴(yán)重的臨床征象當(dāng)血鈣水平≥3.75mmol/L時(shí)稱為高鈣危象，系內(nèi)科急癥，需緊急搶救高鈣血癥高鈣血癥的臨床表現(xiàn)與血鈣升高的速度、程度及病人對高血鈣的耐受能力有關(guān)。血鈣輕度升高時(shí)時(shí)，大多數(shù)病人可無癥狀或癥狀較輕；當(dāng)血鈣中等程度升高時(shí)，多數(shù)患者有相應(yīng)癥狀，某些老年患者甚至出現(xiàn)高鈣危象時(shí)的臨床表現(xiàn)，而有些慢性中度高血鈣患者可無明顯不適，個(gè)體差異較大；病人血鈣大于3.5~4mmol／L時(shí)，幾乎都出現(xiàn)高鈣危象。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥

散發(fā)性甲旁亢：腺瘤增生腺癌家族性：多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤MENI型和MENlIa型惡性腫瘤局部溶骨性高鈣血癥(LOH)惡性腫瘤體液性高鈣血癥(HHM)異位甲狀旁腺激素分泌內(nèi)分泌疾病甲狀腺功能亢進(jìn)癥嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺皮質(zhì)功能減退癥肢端肥大癥血管活性腸肽瘤(VIP瘤)高鈣血癥的原因肉芽腫疾病

結(jié)節(jié)病組織胞漿菌病球孢子菌病結(jié)核Wegener肉芽腫放線菌病念珠茵病嗜酸細(xì)胞肉芽腫硅植入，石蠟注射藥物誘導(dǎo)

維生素D中毒維生素A中毒

噻嗪類利尿藥碳酸鋰雌激素和抗雌激素制劑雄激素和三苯氧胺(乳腺癌治療藥)茶堿生長激素鋁中毒(慢性腎功能衰竭時(shí))其它

制動(dòng)(尤其在生長期兒童或Paget’s病患者)急性和慢性腎功能衰竭家族性低尿鈣高鈣血癥乳堿綜合征全胃腸外營養(yǎng)嬰兒特發(fā)性高鈣血癥慢性活動(dòng)性肝病分為原發(fā)性、繼發(fā)性、三發(fā)性３類原發(fā)性甲旁亢（primaryhyperparathyroidism,PHPT），甲狀旁腺組織原發(fā)病變致甲狀旁腺激素（PTH）分泌過多，導(dǎo)致的一組臨床癥候群，包括高鈣血癥、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加、腎結(jié)石、腎鈣質(zhì)沉著癥和以皮質(zhì)骨為主骨吸收增加等。病理以單個(gè)甲狀旁腺最常見，少數(shù)為甲狀旁腺增生或甲狀旁腺癌。繼發(fā)性甲旁亢（secondaryhyperparathyroidism,SHPT），各種原因?qū)е碌牡外}血癥刺激甲狀旁腺增生肥大、分泌過多PTH所致，見于慢性腎病、骨軟化癥、腸吸收不良綜合征、維生素Ｄ缺乏與羥化障礙等疾病。三發(fā)性甲旁亢（tertiaryhyperparathyroidism），在繼發(fā)性甲旁亢基礎(chǔ)上，由于腺體受到持久刺激，發(fā)展為功能自主的增生或腫瘤，自主分泌過多PTH所致，常見于慢性腎病和腎臟移植后。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥PHPT是一種相對常見的內(nèi)分泌疾病，國內(nèi)尚缺乏關(guān)于PHPT發(fā)病率或患病率的數(shù)據(jù)。根據(jù)國外報(bào)道，其患病率高達(dá)１/500-

1000。該病女性多見，男女比約為1:3，大多數(shù)患者為絕經(jīng)后女性，發(fā)病多在絕經(jīng)后前10年，但也可發(fā)生于任何年齡。兒童期發(fā)病少見，如該年齡段發(fā)病應(yīng)考慮遺傳性內(nèi)分泌病的可能。

病因大多數(shù)PHPT為散發(fā)性，少數(shù)為家族性或某些遺傳性綜合征的表現(xiàn)之一PHPT流行病學(xué)特征甲狀旁腺分泌過多PTHPHPT病理生理機(jī)制PTH與骨和腎臟的PTH受體結(jié)合，使骨吸收增加，致鈣釋放入血腎小管回吸收鈣的能力增加PTH增加腎臟１,２５（ＯＨ）２Ｄ３-活性維生素Ｄ的合成，后者作用于腸道，增加腸鈣的吸收，導(dǎo)致血鈣升高當(dāng)血鈣上升超過一定水平時(shí)，從腎小球?yàn)V過的鈣增多，致使尿鈣排量增多PTH可抑制磷在近端和遠(yuǎn)端小管的重吸收，對近端小管的抑制作用更為明顯。

PHPT時(shí)尿磷排出增多，血磷水平隨之降低臨床上表現(xiàn)為高鈣血癥、高鈣尿癥、低磷血癥和高磷尿癥由于尿鈣和尿磷排出增加，磷酸鈣、草酸鈣等鈣鹽沉積而形成腎結(jié)石、腎鈣化，易有尿路感染、腎功能損傷，晚期可發(fā)展為尿毒癥，此時(shí)血磷水平可升高。PTH過多加速骨的吸收和破壞，長期進(jìn)展可發(fā)生纖維性囊性骨炎，伴隨破骨細(xì)胞的活動(dòng)增加，成骨細(xì)胞活性也增加，故血堿性磷酸酶水平增高。骨骼病變以骨吸收、骨溶解增加為主，也可呈現(xiàn)骨質(zhì)疏松或同時(shí)伴有佝僂病／骨軟化，后者的發(fā)生可能與鈣攝入減少和維生素Ｄ缺乏有關(guān)。甲狀旁腺分泌過多PTHPTH過多還可抑制腎小管重吸收碳酸氫鹽，使尿呈堿性，不僅可促進(jìn)腎結(jié)石的形成，部分患者還可引起高氯性酸中毒，后者可增加骨礦鹽的溶解，加重骨吸收。高濃度鈣離子可刺激胃泌素分泌，胃壁細(xì)胞分泌胃酸增加，形成高胃酸性多發(fā)性胃十二指腸潰瘍；高濃度鈣離子還可激活胰腺管內(nèi)胰蛋白酶原，引起自身消化，導(dǎo)致急性胰腺炎。血鈣過高導(dǎo)致遷移性鈣化，鈣在軟組織沉積，引起關(guān)節(jié)痛等癥狀。甲狀旁腺分泌過多PTH

正常甲狀旁腺上下各１對，共４個(gè)腺體。PHPT的病變甲狀旁腺病理類型有腺瘤、增生和腺癌３種。（１）腺瘤：國外文獻(xiàn)報(bào)道占８０％～８５％，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道占７８％～９２％，大多為單個(gè)腺體受累，少數(shù)有２個(gè)或２個(gè)以上腺瘤。瘤體一般較小，腫瘤重量０.４～６０ｇ不等。（２）增生：國外文獻(xiàn)報(bào)道占１０％～１５％，國內(nèi)報(bào)道占８％～１８％，

一般４個(gè)腺體都增生肥大，也有以一個(gè)增大為主，主細(xì)胞或水樣清細(xì)胞增生，其中間質(zhì)脂肪和細(xì)胞內(nèi)基質(zhì)增多，與正常甲狀旁腺組織移行，常保存小葉結(jié)構(gòu)，但尚無公認(rèn)的區(qū)分腺瘤和增生的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。PHPT病理類型（３）腺癌：少見，西方國家多數(shù)報(bào)道不足１.０％，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道占３.０％～７.１％，一般瘤體較腺瘤大，細(xì)胞排列成小梁狀，被厚纖維索分割，細(xì)胞核大深染，有核分裂，有包膜和血管的浸潤、局部淋巴結(jié)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移以肺部最常見，其次為肝臟和骨骼。（４）甲狀旁腺囊腫：可分為功能性甲狀旁腺囊腫和非功能性甲狀旁腺囊腫兩種，囊腫液體清亮或渾濁，需與甲狀旁腺瘤（癌）囊性變鑒別。病情程度不同，臨床表現(xiàn)輕重不一，可累及機(jī)體的多個(gè)系統(tǒng)：（一）非特異性癥狀乏力、易疲勞、體重減輕和食欲減退等。（二）骨骼常表現(xiàn)為全身性彌漫性、逐漸加重的骨骼關(guān)節(jié)疼痛，承重部位骨骼的骨痛較為突出，如下肢、腰椎部位。病程較長的患者可出現(xiàn)骨骼畸形，包括胸廓塌陷、脊柱側(cè)彎、骨盆變形、四肢彎曲等?；颊呖捎猩砀咦儼?。輕微外力引發(fā)病理性骨折，或出現(xiàn)自發(fā)骨折。纖維囊性骨炎好發(fā)于頜骨、肋骨、鎖骨及四肢長骨，病變部位容易發(fā)生骨折，四肢較大的纖維囊性骨炎病變可能被觸及和有壓痛?；颊叩幕顒?dòng)能力明顯降低，甚至活動(dòng)受限。牙齒松動(dòng)或脫落。PHPT臨床表現(xiàn)（三）泌尿系統(tǒng)患者常出現(xiàn)煩渴、多飲、多尿；反復(fù)、多發(fā)泌尿系結(jié)石可引起腎絞痛、輸尿管痙攣、肉眼血尿，甚至尿中排沙礫樣結(jié)石等?；颊哌€易反復(fù)罹患泌尿系感染，少數(shù)病程長或病情重者可以引發(fā)腎功能不全。（四）消化系統(tǒng)患者有納差、惡心、嘔吐、消化不良及便秘等癥狀。部分患者可出現(xiàn)反復(fù)消化道潰瘍，表現(xiàn)為上腹疼痛、黑便等癥狀。部分高鈣血癥患者可伴發(fā)急、慢性胰腺炎，出現(xiàn)上腹痛、惡心、嘔吐、納差、腹瀉等臨床表現(xiàn)，甚至以急性胰腺炎發(fā)作起病。（五）心血管系統(tǒng)高鈣血癥可以促進(jìn)血管平滑肌收縮，血管鈣化，引起血壓升高，高血壓是PHPT最常見的心血管系統(tǒng)表現(xiàn)，PHPT治愈后，高血壓可得以改善。少數(shù)PHPT患者可以出現(xiàn)心動(dòng)過速或過緩、ＳＴ段縮短或消失，Ｑ-Ｔ間期縮短，嚴(yán)重高鈣血癥者可出現(xiàn)明顯心律失常。（六）神經(jīng)肌肉系統(tǒng)高鈣血癥患者可出現(xiàn)淡漠、消沉、煩躁、反應(yīng)遲鈍、記憶力減退，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)幻覺、躁狂、昏迷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀?；颊咭壮霈F(xiàn)四肢疲勞、肌無力，主要表現(xiàn)為四肢近端為主的肌力下降。部分患者還表現(xiàn)為肌肉疼痛、肌肉萎縮、腱反射減弱。（七）精神心理異常患者可出現(xiàn)倦怠、嗜睡、情緒抑郁、神經(jīng)質(zhì)、社會(huì)交往能力下降，甚至認(rèn)知障礙等心理異常的表現(xiàn)。PHPT治愈后，心理異常的表現(xiàn)可以明顯改善。（八）血液系統(tǒng)部分PHPT的患者可以合并貧血，尤其是病程較長的PHPT患者或甲狀旁腺癌患者。（九）其他代謝異常部分患者可以伴有糖代謝異常，表現(xiàn)為糖耐量異常、糖尿病或高胰島素血癥，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。PHPT特征性實(shí)驗(yàn)室檢查是高鈣血癥、低磷血癥、高鈣尿癥、高磷尿癥和高PTH

血癥。（一）血清鈣和血游離鈣１血清鈣（總鈣，通常稱血鈣）正常參考值為2.2~2.7mmol/L，PHPT時(shí)血鈣水平可呈現(xiàn)持續(xù)性增高或波動(dòng)性增高，少數(shù)患者血鈣值持續(xù)正常（正常血鈣PHPT），因此必要時(shí)需反復(fù)測定。判斷血鈣水平時(shí)應(yīng)注意使用血清白蛋白水平校正。計(jì)算方法：經(jīng)血清白蛋白校正血鈣(mmol/L)＝實(shí)測血鈣(mmol/L

)＋0.02×［40-實(shí)測血清白蛋白(g/dl)］PHPT實(shí)驗(yàn)室檢查２正常人血游離鈣水平為(1.18±0.05)mmol/L。血游離鈣測定結(jié)果較血總鈣測定對診斷高鈣血癥更為敏感，且不受白蛋白水平的影響。因設(shè)備條件尚不普及，不作為確診高鈣血癥的常規(guī)檢查項(xiàng)目，但有助于多次檢查血總鈣值正常、而臨床上疑診PHPT者高鈣血癥的判斷。（二）血清磷血清磷正常參考值成人為(0.97~1.45)mmol/L、兒童為(1.29~2.10)mmol/L。低磷血癥是PHPT的生化特征之一。如出現(xiàn)高磷血癥常提示腎功能不全或高磷攝入。甲旁亢時(shí)，由于PTH作用使腎臟對碳酸氫鹽的重吸收減少，對氯的重吸收增加，會(huì)導(dǎo)致高氯血癥，血氯／磷比值會(huì)升高，通常>33。（三）血清堿性磷酸酶血清堿性磷酸酶正常參考值成人為(32~120)U/L，兒童的正常值較成人高2~3倍。高堿性磷酸酶血癥是PHPT的又一特征。血堿性磷酸酶增高往往提示存在骨骼病損，骨堿性磷酸酶升高更為特異，其水平愈高，提示骨病變愈嚴(yán)重或并存佝僂病／骨軟化癥。其他的骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物（如骨鈣素、Ⅰ型原膠原Ｎ末端前肽或Ⅰ型膠原Ｃ末端肽交聯(lián)等）水平升高，亦具參考價(jià)值。（四）尿鈣多數(shù)PHPT的患者尿鈣排泄增加（家族性低尿鈣性高鈣血癥除外），24h尿鈣女性>250mg，男性>300mg，或24h尿鈣排出>4mg/kg。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥合并骨軟化癥和嚴(yán)重維生素Ｄ缺乏時(shí)尿鈣排泄可能不增加。（五）血肌酐(Cr)和尿素氮(BUN)水平腎功能檢查有助于原發(fā)性與繼發(fā)性和三發(fā)性甲旁亢的鑒別。Cr和BUN水平升高亦可見于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥伴脫水或伴腎臟損害。（六）PTH測定對甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的診斷至關(guān)重要。當(dāng)患者存在高鈣血癥伴有血PTH水平高于正?；蛟谡７秶叩乃?，則需考慮原發(fā)性甲旁亢的診斷。因腫瘤所致的非甲旁亢引起的高鈣血癥，此時(shí)PTH分泌受抑制，血PTH水平低于正?；驕y不到。（七）血維生素DPHPT的患者易出現(xiàn)維生素D缺乏，合并佝僂?。擒浕Y時(shí)可能伴有嚴(yán)重的維生素D缺乏，血25羥維生素Ｄ(25OHD)水平低于20ng/ml，甚至低于10ng/ml。而由于過多PTH的作用，血液中的1,25(OH)2D3的水平則可能高于正常。（一）骨骼病變PHPT的骨骼病變常規(guī)影像學(xué)檢查為X線攝片。骨密度測量有助于評估患者的骨量狀況及其治療后變化。（二）泌尿系統(tǒng)影像學(xué)評估15%~40%的PHPT患者可發(fā)生泌尿系結(jié)石。腎結(jié)石病主要發(fā)生于集合系統(tǒng)內(nèi)，發(fā)生于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的結(jié)石稱為腎鈣質(zhì)沉著。PHPT影像及定位檢查（三）定位檢查１甲狀旁腺超聲超聲檢查是甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)前定位的有效手段。超聲聲像圖：①甲狀旁腺腺瘤：多為橢圓形，邊界清晰，內(nèi)部多為均勻低回聲，可有囊性變，但鈣化少見。彩色多普勒血流顯像瘤體內(nèi)部血供豐富，周邊可見繞行血管及多條動(dòng)脈分支進(jìn)入。腺瘤囊性變時(shí)超聲可表現(xiàn)為單純囊腫、多房囊腫、囊實(shí)性。②甲狀旁腺增生：常多發(fā)，增生較腺瘤相對小，聲像圖上二者難以鑒別，必須結(jié)合臨床考慮。③甲狀旁腺腺癌：腫瘤體積大，多超過2cm，分葉狀，低回聲，內(nèi)部回聲不均，可有囊性變、鈣化。侵犯周圍血管是其特異性表現(xiàn)。２放射性核素檢查甲狀旁腺動(dòng)態(tài)顯像是用于PHPT

定位診斷的核醫(yī)學(xué)功能影像技術(shù)。99mTc-MIBI(99mTc-甲氧基異丁基異腈）是應(yīng)用最廣泛的甲狀旁腺顯像示蹤劑。功能亢進(jìn)的甲狀旁腺腫瘤組織對99mTc-MIBI的攝取明顯高于正常甲狀腺組織，而洗脫速度明顯慢于周圍的甲狀腺組織，因而，采用延遲顯像并與早期影像進(jìn)行比較能夠診斷功能亢進(jìn)的甲狀旁腺病灶。３

CT與MRCT和MR對甲狀旁腺病灶（多為腺瘤）的定位有所幫助。正常甲狀旁腺或其較小病灶的常規(guī)CT和MR影像均與周圍的甲狀腺影像相似，難于區(qū)分；薄層增強(qiáng)CT和MR影像有助于較小病灶的檢出，但目前增強(qiáng)CT和MR并不作為甲狀旁腺病變的首選影像學(xué)檢查方法。CT和MR主要用于判斷病變的具體位置、病變與周圍結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系以及病變本身的形態(tài)特征。根據(jù)病史、骨骼病變、泌尿系統(tǒng)結(jié)石和高血鈣的臨床表現(xiàn)，以及高鈣血癥和高PTH血癥并存可做出定性診斷（血鈣正常的原發(fā)性甲旁亢例外）。此外，血堿性磷酸酶水平升高，低磷血癥，尿鈣和尿磷排出增多，X線影像的特異性改變等均支持原發(fā)性甲旁亢的診斷。定性診斷明確后，可通過超聲、放射性核素掃描等有關(guān)定位檢查了解甲狀旁腺病變的部位完成定位診斷。PHPT診斷主要包括與其他類型甲旁亢的鑒別及臨床表現(xiàn)鑒別。１與其他類型甲旁亢的鑒別（１）繼發(fā)性甲旁亢：是指甲狀旁腺受到低血鈣刺激而分泌過量的PTH以提高血鈣的一種慢性代償性臨床綜合征，其血鈣水平為低或正常。常見的原因有慢性腎功能不全、維生素D缺乏、腸吸收不良綜合征、妊娠和哺乳等。（２）三發(fā)性甲旁亢：是在長期繼發(fā)性甲旁亢的基礎(chǔ)上，受到強(qiáng)烈和持久刺激的甲狀旁腺組織已發(fā)展為功能自主的增生或腺瘤，血鈣水平超出正常，常需要手術(shù)治療。（３）異位甲旁亢：指由某些非甲狀旁腺腫瘤自主分泌過多的PTH所引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。導(dǎo)致異位甲旁亢的腫瘤有肺癌、卵巢癌、胰腺癌、肝癌、甲狀腺乳頭狀癌等。PHPT鑒別診斷２臨床表現(xiàn)的鑒別（１）高鈣血癥的鑒別診斷：根據(jù)同時(shí)測定的血PTH水平初步判斷高鈣血癥的病因：若PTH降低，考慮惡性腫瘤、結(jié)節(jié)病和維生素D中毒等原因；若PTH正?；蛏撸枧懦c噻嗪類利尿劑或鋰制劑使用相關(guān)高鈣血癥。（２）骨骼病變的鑒別診斷：有骨痛、骨折或骨畸形表現(xiàn)的患者需要與原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、佝僂病／骨軟化癥、腎性骨營養(yǎng)不良、骨纖維異常增殖癥等疾病鑒別，主要根據(jù)病史、體征、X線的表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查。（３）泌尿系結(jié)石的鑒別診斷：本病常以反復(fù)發(fā)作的單側(cè)或雙側(cè)泌尿系結(jié)石起病，可通過詳細(xì)的病史詢問、體格檢查、血生化及尿液檢驗(yàn)，影像診斷、結(jié)石成分的分析與其它導(dǎo)致泌尿系結(jié)石的疾病進(jìn)行鑒別。PHPT的治療包括手術(shù)治療和藥物治療。（一）手術(shù)治療手術(shù)為PHPT首選的治療方法。手術(shù)指證包括：１有癥狀的PHPT的患者；２無癥狀的PHPT的患者合并以下任一情況：（１）高鈣血癥，血鈣高于正常上限0.25mmol/L；（２）腎臟損害，肌酐清除率低于60ml/min；（３）任何部位骨密度值低于峰值骨量2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（T值<-2.5），和／或出現(xiàn)脆性骨折；（４）年齡小于50歲；（５）患者不能接受常規(guī)隨訪。PHPT治療３無手術(shù)禁忌證，病變定位明確者不符合上述手術(shù)指征的PHPT患者，是否需要手術(shù)治療存在爭議，手術(shù)干預(yù)需要依據(jù)個(gè)體化原則，可依據(jù)患者年齡、預(yù)期壽命、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)意愿和靶器官損害風(fēng)險(xiǎn)等因素綜合考慮。術(shù)后監(jiān)測和隨訪病變甲狀旁腺成功切除后，血鈣及PTH在術(shù)后短期內(nèi)降至正常，甚至出現(xiàn)低鈣血癥。術(shù)后定期復(fù)查的時(shí)間為3~6個(gè)月１次，病情穩(wěn)定者可逐漸延長至每年１次。隨訪觀察的內(nèi)容包括癥狀、體征、血鈣、血磷、骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)、PTH、肌酐、尿鈣和骨密度等。（二）藥物治療PHPT患者如出現(xiàn)嚴(yán)重高鈣血癥甚至高鈣危象時(shí)需及時(shí)處理。對于不能手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者可考慮藥物治療及長期隨訪。１高鈣血癥治療高鈣血癥最根本的辦法是去除病因，即行病變甲狀旁腺切除術(shù)。由于高鈣血癥造成的各系統(tǒng)功能紊亂會(huì)影響病因治療，嚴(yán)重時(shí)高鈣危象可危及生命，短期治療通常能有效地緩解急性癥狀、避免高鈣危象造成的死亡，爭取時(shí)間確定和去除病因。對高鈣血癥的治療取決于血鈣水平和臨床癥狀。通常對輕度高鈣血癥患者和無臨床癥狀的患者，暫無需特殊處理；對出現(xiàn)癥狀和體征的中度高鈣血癥患者，需積極治療。當(dāng)血鈣>3.5mmol/L時(shí)，無論有無臨床癥狀，均需立即采取有效措施降低血鈣水平。治療原則包括擴(kuò)容、促進(jìn)尿鈣排泄、抑制骨吸收等。（１）擴(kuò)容、促尿鈣排泄：高鈣血癥時(shí)由于多尿、惡心、嘔吐引起的脫水非常多見，因此需首先使用生理鹽水補(bǔ)充細(xì)胞外液容量。充分補(bǔ)液可使血鈣降低0.25~0.75mmol/L。補(bǔ)充0.9%氯化鈉注射液一是糾正脫水，二是通過增加腎小球鈣的濾過率及降低腎臟近、遠(yuǎn)曲小管對鈉和鈣的重吸收，使尿鈣排泄增多。但老年患者及心腎功能不全的患者使用時(shí)需慎重。細(xì)胞外液容量補(bǔ)足后可使用呋塞米（速尿）。速尿可作用于腎小管髓袢升支粗段，抑制鈉和鈣的重吸收，促進(jìn)尿鈣排泄，同時(shí)防止細(xì)胞外液容量補(bǔ)充過多。速尿的應(yīng)用劑量為20~40mg靜脈注射；當(dāng)給予大劑量速尿加強(qiáng)治療時(shí)需警惕水、電解質(zhì)紊亂。由于噻嗪類利尿藥可減少腎臟鈣的排泄，加重高鈣血癥，因此絕對禁忌。（２）應(yīng)用抑制骨吸收藥物：此類藥物的早期使用可顯著降低血鈣水平，并可避免長期大量使用生理鹽水和速尿造成的水及電解質(zhì)紊亂。①雙膦酸鹽：靜脈使用雙膦酸鹽是迄今為止最有效的治療高鈣血癥的方法。高鈣血癥一經(jīng)明確，應(yīng)盡早開始使用，起效需2~4d，達(dá)到最大效果需4~7d，大部分患者血鈣能降至正常水平，效果可持續(xù)1~3周。國內(nèi)目前用于臨床的為帕米膦酸鈉、唑來膦酸和伊班膦酸鈉。用藥前需要檢查患者的腎功能，要求肌酐清除率>35ml/min。少數(shù)患者可出現(xiàn)體溫升高、有時(shí)會(huì)出現(xiàn)類似流感樣癥狀，可予以對癥處理。②降鈣素：降鈣素起效快，不良反應(yīng)少，但效果不如雙膦酸鹽顯著。使用降鈣素2~6h內(nèi)血鈣可平均下降0.5mmol/L。常用劑量為：鮭魚降鈣素2~8IU/kg，鰻魚降鈣素0.4~1.6U/kg，皮下或肌內(nèi)注射，每6~12h注射1次。降鈣素半衰期短，每日需多次注射。但其降低血鈣的效果存在逸脫現(xiàn)象（多在72~96h內(nèi)發(fā)生），不適于長期用藥。故降鈣素多適用于高鈣危象患者，短期內(nèi)可使血鈣水平降低，用于雙膦酸鹽藥物起效前的過渡期。③其他：對于上述治療無效或不能應(yīng)用上述藥物的高鈣危象患者，還可使用低鈣或無鈣透析液進(jìn)行腹膜透析或血液透析，治療頑固性或腎功能不全的高鈣危象，可達(dá)到迅速降低血鈣水平的目的。此外，臥床的患者應(yīng)盡早活動(dòng)，以避免和緩解長期臥床造成的高鈣血癥。２長期治療（１）對不能手術(shù)或不接受手術(shù)的PHPT患者的治療旨在控制高鈣血癥、減少甲旁亢相關(guān)并發(fā)癥。應(yīng)適當(dāng)多飲水，避免高鈣飲食，盡量避免使用鋰劑、噻嗪類利尿劑。藥物治療適用于不能手術(shù)治療、無癥狀PHPT患者，包括雙膦酸鹽、雌激素替代治療、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑及擬鈣化合物。雙膦酸鹽：雙膦酸鹽能夠抑制骨吸收，減少骨丟失。建議有骨量減少或骨質(zhì)疏松但不能手術(shù)治療的PHPT患者使用。可增加骨密度，但改善程度弱于接受手術(shù)治療者。常用藥物有阿侖膦酸鈉，70mg，1次／周。亦可考慮雙膦酸鹽靜脈制劑。雌激素：能夠抑制骨轉(zhuǎn)換，減少骨丟失。短期雌激素替代治療主要適用于無雌激素禁忌證的絕經(jīng)后PHPT患者，可提高骨密度，不升高血鈣濃度。常用藥物有結(jié)合雌激素和雌二醇。選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑：雷洛昔芬是一種選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM），主要用于治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。目前僅有一項(xiàng)小規(guī)模有關(guān)無癥狀PHPT試驗(yàn)，應(yīng)用雷洛昔芬治療8周，血鈣水平輕度降低。仍需要更多研究評價(jià)雷洛昔芬在PHPT中的應(yīng)用。擬鈣劑：西那卡塞（cinacalcet）能激活甲狀旁腺上的鈣敏感受體，從而抑制PTH分泌，降低血鈣。尤其適用于不能接受手術(shù)、而高鈣血癥的癥狀明顯或血鈣明顯升高者。應(yīng)用后１周內(nèi)即可檢測到血鈣變化，在治療中應(yīng)注意監(jiān)測血鈣水平，但其對骨密度無顯著影響。劑量為30mg，2次/d。（２）術(shù)后藥物治療低鈣血癥是病變甲狀旁腺切除術(shù)后常見的并發(fā)癥之一。術(shù)后低鈣血癥的原因主要是相對的、瞬時(shí)甲狀旁腺功能不足。因此這種低鈣血癥通常是一過性的，術(shù)前功能受抑制的正常甲狀旁腺，術(shù)后能夠逐漸恢復(fù)功能，使血鈣恢復(fù)正常。骨饑餓綜合征多見于術(shù)前骨骼受累嚴(yán)重者，術(shù)后隨著鈣、磷大量沉積于骨組織，出現(xiàn)低鈣血癥、低磷血癥，導(dǎo)致手足搐搦，甚者危及生命。嚴(yán)重低鈣血癥者需要補(bǔ)充大量鈣劑。當(dāng)能夠吞咽時(shí)，及時(shí)口服補(bǔ)充元素鈣2~4g/d，如口服困難或癥狀較重者應(yīng)積極給予靜脈補(bǔ)鈣。初始可予10%葡萄糖酸鈣10~20ml緩慢靜脈注射緩解癥狀，之后可予10%葡萄糖酸鈣100ml稀釋于0.9%氯化鈉注射液或葡萄糖液500~1000ml內(nèi)，根據(jù)癥狀和血鈣水平調(diào)節(jié)輸液速度，通常需要以每小時(shí)0.5~2mg/kg的速度靜脈滴注，定期監(jiān)測血清鈣水平，避免發(fā)生高鈣血癥。補(bǔ)充維生素D對緩解低鈣血癥也是有益的，可以口服骨化三醇，0.5~4.0ug/d，血鈣維持正常后，骨化三醇逐漸減量，避免發(fā)生高鈣血癥。手術(shù)切除病變的甲狀旁腺后高鈣血癥及高PTH血癥即被糾正，骨吸收指標(biāo)的水平迅速下降。術(shù)后1~2周骨痛開始減輕，6~12個(gè)月明顯改善。多數(shù)術(shù)前活動(dòng)受限者于術(shù)后1~2年可以正?；顒?dòng)并恢復(fù)工作。骨密度在術(shù)后顯著增加，以術(shù)后第１年內(nèi)增加最為明顯。文獻(xiàn)報(bào)告成功的PHPT手術(shù)后泌尿系統(tǒng)結(jié)石的發(fā)生率可減少90%，而剩余5%~10%的結(jié)石復(fù)發(fā)者可能存在甲旁亢以外的因素。已形成的結(jié)石不會(huì)消失，已造成的腎功能損害也不易恢復(fù)，部分患者高血壓程度可能較前減輕或恢復(fù)正常。PHPT預(yù)后各種原因所致的甲狀旁腺激素（PTH）分泌減少或其作用抵抗，維生素D缺乏或代謝異常，使骨鈣釋放減少，腎小管重吸收或腸道鈣的吸收障礙，從而引起血游離鈣濃度降低的一組臨床癥候群。主要表現(xiàn)為神經(jīng)肌肉的興奮性增高，嚴(yán)重者可致呼吸困難、心律失常，甚至猝死。低鈣血癥正常的血游離鈣濃度由PTH對腎和骨的直接作用及對腸的間接作用(通過1，25(OH)2D)來維持。根據(jù)其發(fā)病機(jī)理分為兩大類：(一)原發(fā)性甲狀旁腺功能減退癥(甲旁減)，該類低鈣血癥的發(fā)生是由于PTH分泌減少和／或作用不足所致；(二)靶器官功能障礙如腎功能衰竭、腸吸收不良及維生素D缺乏引起的低鈣血癥。在這一類型中，盡管PTH正常甚或升高(繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥)，低鈣血癥仍可發(fā)生。腎功能衰竭和急性磷負(fù)荷(可發(fā)生于Burkitt淋巴瘤等腫瘤的化療中)可引起低鈣血癥和高磷血癥。維生素D缺乏或吸收不良可伴有正?；虻偷难姿?。急性胰腺炎患者也可有正常或低血磷水平的低鈣血癥。低鈣血癥病因甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺激素分泌缺乏特發(fā)性(自身免疫性)甲狀旁腺激素基因突變手術(shù)后甲狀旁腺功能減退癥甲狀旁腺浸潤性疾病(血色病、肝豆?fàn)詈俗冃?功能性甲狀旁腺術(shù)后(暫時(shí)性)甲狀旁腺素作用缺乏(甲狀旁腺素抵抗)低鎂血癥假性甲狀旁腺功能減退癥I、Ⅱ型甲狀旁腺功能正?；蛟龈吣I功能衰竭腸吸收不良急性胰腺炎維生索D缺乏或抵抗藥物：靜脈注射雙膦酸鹽類、某些抗腫瘤藥物等低鈣血癥的臨床表現(xiàn)多種多樣，輕者僅有生化改變，而無臨床癥狀，病情嚴(yán)重者甚至危及生命。該癥的主要表現(xiàn)是神經(jīng)肌肉的興奮性增高，決定于血游離鈣降低的程度和速度，還可因其他電解質(zhì)的異常而加重，尤其是低鎂血癥。低鈣血癥可有不同程度的手足搐搦、口周麻木、肢體遠(yuǎn)端感覺異常或肌肉痙攣、易激惹、焦慮或抑郁等癥狀。嚴(yán)重低鈣血癥可有喉痙攣、暈厥和各種類型的癲癇發(fā)作。神經(jīng)肌肉興奮性增高的體征包括面神經(jīng)叩擊征(Chvostek征)和束臂加壓征(Trousseau征)。敲擊患者耳前的面神經(jīng)，誘發(fā)同側(cè)面肌收縮為Chvostek征陽性(約10％正常成人可有Chvostek征呈假陽性)；束臂加壓征用血壓計(jì)袖套綁住上臂，將壓力打至收縮壓之上20mmHg維持2-3分鐘，造成前臂缺血，陽性反應(yīng)為拇指內(nèi)收，腕及掌指關(guān)節(jié)屈曲，指間關(guān)節(jié)伸展。低鈣血癥臨床表現(xiàn)低鈣血癥還可伴有非特異性的腦電圖改變、顱內(nèi)壓升高和視乳頭水腫。血鈣濃度明顯下降還可對心肌產(chǎn)生影響，心電圖表現(xiàn)為Q-T間期延長，可伴有心律失?；蛐墓δ懿蝗?。長期低鈣血癥還可伴有一些外胚層來源組織的異常體征，如皮膚干燥、毛發(fā)枯萎和指甲易碎。牙齒異常的類型有助于判斷低鈣血癥的初發(fā)年齡。長期低鈣和高磷血癥可引起白內(nèi)障。甲旁減患者可發(fā)生不同程度的基底節(jié)和大腦皮層鈣化，頭顱CT掃描的發(fā)現(xiàn)率約50％，而頭顱x線片發(fā)現(xiàn)率僅為1％-2％。顱內(nèi)鈣化可引起不同程度的神經(jīng)精神或認(rèn)知功能障礙。甲狀旁腺功能減退癥患者骨轉(zhuǎn)換減慢、骨鈣動(dòng)員減少、血磷升高，可引起韌帶和肌腱等軟組織鈣化，以及骨質(zhì)硬化。根據(jù)典型的神經(jīng)肌肉興奮性增高癥狀和體征，結(jié)合血總鈣和游離鈣水平，即可作出低鈣血癥的診斷，病史可幫助了解低血鈣病因。(一)血鈣：低鈣血癥是重要的診斷依據(jù)．血總鈣水平≤2.13mmol/L；有癥狀者，血總鈣值一般≤1.88mmol/L，血游離鈣≤0.95mmol/L。血總鈣水平測定簡便易行，但由于40％-45％的血鈣為蛋白結(jié)合鈣，而主要與鈣結(jié)合的蛋白是血白蛋白，因此在診斷時(shí)應(yīng)注意血白蛋白對血鈣的影響。在低白蛋白血癥時(shí)，血游離鈣的測定對診斷有重要意義。低鈣血癥診斷(二)血磷：高血磷常提示甲旁減、假性甲旁減、腎功能衰竭，而低磷血癥常見于維生索D代謝紊亂或腸道吸收障礙等。(三)血堿性磷酸酶：甲狀旁腺功能減退癥時(shí)，血堿性磷酸酶正常，腎功能衰竭、維生素D缺乏時(shí)血堿性磷酸酶可升高。(四)血PTH：可幫助區(qū)分是否因甲狀旁腺功能受損引起低鈣血癥。(五)引起低鈣血癥的各種疾病的相關(guān)檢查有助于明確病因診斷。繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）是慢性腎臟病（CKD）患者鈣磷代謝紊亂和維生素D作用減退進(jìn)行性加重的適應(yīng)性反應(yīng)，其特征是甲狀旁腺增生和甲狀旁腺素（PTH）過度合成和分泌，進(jìn)而導(dǎo)致骨骼病變，增加軟組織和血管鈣化的風(fēng)險(xiǎn)，是心血管事件與死亡的重要預(yù)測因子。SHPT高磷血癥原因

磷從腎臟的排出下降腎小管對PTH的反應(yīng)下降磷攝入過多維生素D的應(yīng)用增加了腸道對磷的吸收低鈣血癥原因活性維生素D缺乏攝入不足腸道吸收障礙慢性腎臟病SHPT促發(fā)因素維生素D缺乏鈣磷代謝異常甲狀旁腺鈣敏感受體表達(dá)減少骨對PTH抵抗透析預(yù)后與實(shí)踐模式研究（DOPPS）提出，高血磷（1.97mmol/L）、高血鈣（2.5mmol/L）和高PTH（600ng/L）是心血管事件死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腎臟疾病患者生存質(zhì)量指南（

K/DOQI）建議慢性腎衰竭引起的SHPT治療靶目標(biāo)值為血全段甲狀旁腺素（iPTH）150~300ng/L，血鈣2.10~2.37mmol/L，血磷1.13~1.78mmol/L，鈣磷乘積<55mg2/dl2；對于透析患者要求iPTH應(yīng)在150~300ng/L且無轉(zhuǎn)移性鈣化和骨骼癥狀。SHPT的治療目標(biāo)與現(xiàn)狀而改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南建議CKD5期透析患者iPTH濃度應(yīng)維持在正常值高限的2~9倍（130~600ng/L），同時(shí)強(qiáng)調(diào)關(guān)注其動(dòng)態(tài)變化，以便及時(shí)調(diào)整治療防止iPTH濃度超標(biāo)。結(jié)合DOPPS等研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對血鈣正常范圍上限提高至2.5mmol/L，但對血磷的要求更為嚴(yán)格，建議CKD3~5期患者血磷控制在正常范圍內(nèi)（0.81~1.45mmol/L）。上述兩指南的目標(biāo)值不盡相同，目前尚需更多臨床試驗(yàn)證實(shí)其在我國執(zhí)行的可行性?？刂聘吡籽Y：控制血磷是SHPT的早期治療核心。目前K/DOQI建議CKD3~4期患者血磷水平要保持在0.87~1.48mmol/L；CKD5期和行血液透析及腹膜透析的患者，血磷水平應(yīng)保持在1.13~1.78mmol/L。而KDIGO的要求似乎更加嚴(yán)格，CKD3~5期靶目標(biāo)為0.81~1.45mmol/L；CKD5期透析患者為盡量接近正常范圍。SHPT的治療措施高磷血癥的防治首先要限制磷的攝入。K/DOQI指南推薦慢性腎衰竭患者每天磷攝入量應(yīng)不超過800~1000mg。其次，充分透析是促進(jìn)磷排泄的重要措施。但由于磷主要分布在細(xì)胞內(nèi)，在血液透析間期，細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)存的磷釋放入血可導(dǎo)致血磷再次升高，這種波動(dòng)不利于血磷控制。因此有些學(xué)者提出每日透析、隔日長時(shí)間透析和夜間透析的透析方式來實(shí)現(xiàn)更好的降磷療效。透析膜材質(zhì)與膜面積對磷的清除也有影響，增加透析膜面積亦可增加血磷的清除。而不同血液凈化方式對血磷清除效果也有所不同。血液透析濾過優(yōu)于血液透析，高通量透析器能顯著增加磷的清除。目前臨床上應(yīng)用最多的是含鈣磷結(jié)合劑（如碳酸鈣、醋酸鈣），效果較好，尤其醋酸鈣（含元素鈣169mg）比碳酸鈣（含元素鈣200~600mg）的降磷效應(yīng)強(qiáng)，且不易