護(hù)理文書書寫上傳刪

電子病歷護(hù)理文書書寫規(guī)范1一、電子護(hù)理文書概念電子護(hù)理文書：是指護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)過程中，使用醫(yī)院信息系統(tǒng)所生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)的病歷資料，是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理級(jí)別，對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。2二、護(hù)理文書的作用護(hù)理文書是病歷的重要組成部分，它是患者病情動(dòng)態(tài)和護(hù)理工作的記載，也是為病人解決問題過程的具體體現(xiàn)及證據(jù)，與病情的發(fā)展和恢復(fù)息息相關(guān)，是醫(yī)生觀察診療效果、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)，更是檢查衡量護(hù)理質(zhì)量的重要資料.書寫質(zhì)量直接反映出書寫護(hù)士的文化素質(zhì)、思維方法、知識(shí)范圍、工作能力，彰顯護(hù)理工作的內(nèi)涵，展示護(hù)理工作的價(jià)值。記錄好的護(hù)理文書是護(hù)理安全和稱職護(hù)士的標(biāo)志，而差的記錄則可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療糾紛、訴訟等問題。因此，我們可以說，護(hù)理記錄不僅反映整體護(hù)理實(shí)踐水平，也反映了從業(yè)者的職業(yè)技能。3三、電子病歷內(nèi)容電子病歷是病歷的一種記錄形式。它是醫(yī)院中醫(yī)療信息系統(tǒng)的核心，內(nèi)容信息主要涉及：①病人的姓名、性別等自然信息。②病人的入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等情況。③病人在醫(yī)院所接受的各種檢查記錄。④醫(yī)師為患者所做的各種治療記錄。⑤護(hù)士對(duì)患才的護(hù)理記錄等。4四、電子病歷會(huì)帶來哪些影響？相比紙張病歷，它有以下幾個(gè)方面的重大意義：①為醫(yī)護(hù)人員提供完整的、實(shí)時(shí)的、隨時(shí)隨地的病人信息訪問，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量。②結(jié)合醫(yī)療知識(shí)庫(kù)的應(yīng)用，通過校驗(yàn)、告警、提示等手段，可以有效降低醫(yī)療差錯(cuò)。③通過電子化的信息傳輸和共享，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工作流程，提高工作效率。④為醫(yī)療管理、科研、教學(xué)、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源。⑤通過醫(yī)療信息共享，支持病人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的連續(xù)醫(yī)療。5五、與護(hù)理記錄相關(guān)的糾紛案例

案例1：無資格證，勿隨意使用電子簽名

某三級(jí)醫(yī)院新生兒科，值班護(hù)士畢業(yè)后即入職，尚未取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。某天，一新生兒出現(xiàn)呼吸急促、吮吸差，醫(yī)囑給予相應(yīng)處理。該值班護(hù)士使用其帶教老師的工號(hào)進(jìn)行處理后記錄。新生兒搶救無效、死亡。爭(zhēng)議焦點(diǎn)：家屬起訴稱病歷虛假，理由是近期并沒有看到簽名的護(hù)士，家屬?gòu)木W(wǎng)站上獲悉該帶教老師在該時(shí)間段外出參加會(huì)議。最后結(jié)果：病歷不真實(shí)，承擔(dān)舉證不能后果。

提醒：可靠的電子簽名與手寫簽名或蓋章具有同等的法律效力。實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名。進(jìn)修護(hù)士由接受進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定其工作能力后方可書寫護(hù)理文書。6案例2：患者墜亡

護(hù)理記錄與監(jiān)控不一致患者，女性，19歲，因「血小板減少性紫癜」入住某院內(nèi)科。入院后予一級(jí)護(hù)理。患者有焦慮表現(xiàn)，下午已預(yù)約外院精神科會(huì)診。當(dāng)晚19:00患者離開病房，晚24:00被發(fā)現(xiàn)墜亡。護(hù)理記錄中記載1小時(shí)巡視病房一次，病情無殊。查監(jiān)控卻顯示護(hù)士2小時(shí)巡視病房一次，對(duì)該患者不在病房未引起關(guān)注。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：1.護(hù)理程序是否到位；2.病歷記載是否真實(shí)。

最后結(jié)果：護(hù)理行為不符合規(guī)范，病歷記載不真實(shí)，存在過錯(cuò)，承擔(dān)部份賠償責(zé)任。

提醒：護(hù)士巡視病房是觀察患者病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理病人病情的有效方式。按分級(jí)護(hù)理要求，一級(jí)護(hù)理每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化。雖然護(hù)理記錄為1小時(shí)一次，但監(jiān)控顯示巡視時(shí)間為2小時(shí)一次。因此，夜班護(hù)士務(wù)必按照分級(jí)護(hù)理要求巡視病房并如實(shí)記錄。7案例3：醫(yī)護(hù)記錄有差異護(hù)理記錄為依據(jù)

患者，女性，77歲，因「慢支感染」住院。護(hù)理記錄中該患者的血氧飽和度為85%、90%、86%，醫(yī)生病程記錄中記載血氧飽和度持續(xù)不穩(wěn)定，均在80%以下，后患者轉(zhuǎn)入ICU治療。

爭(zhēng)議焦點(diǎn)：1.

ICU適應(yīng)證；2.

患者真實(shí)病況的證據(jù)。

最后結(jié)果：由患方確認(rèn)病歷真實(shí)性，患方認(rèn)為護(hù)理記錄更能反映患者客觀病情變化，最后以護(hù)理記錄為準(zhǔn)。醫(yī)院擔(dān)責(zé)。

提醒：醫(yī)護(hù)記錄出現(xiàn)差異，主要是由于醫(yī)護(hù)雙方在收集病人資料過程中信息來源的誤差。因此，日常病情記錄，醫(yī)護(hù)之間要加強(qiáng)有效溝通，保持一致性。

8案例4：患兒外出就診病歷記錄不真實(shí)

患兒，3周歲，因「白血病」入住某院血液科。住院期間因病情不穩(wěn)定，家屬提出去北京某三甲醫(yī)院看專家門診。5天后返院，患兒病情急轉(zhuǎn)直下，一周后患兒死亡。

家屬提出復(fù)印病歷，發(fā)現(xiàn)病歷中體溫單曲線連續(xù)，護(hù)理記錄中記載患兒病況穩(wěn)定，胃納可，大小便正常。爭(zhēng)議焦點(diǎn)：家屬主張病歷虛假，與事實(shí)不符，不能作為證據(jù)使用。最后結(jié)果：病歷不真實(shí)，承擔(dān)舉證不能后果。

提醒：患者外出需按醫(yī)院的請(qǐng)假制度執(zhí)行，護(hù)理記錄如實(shí)記錄請(qǐng)假外出情況，特別是對(duì)病情不穩(wěn)定的患者切勿虛擬記錄。9案例5：舉證不能護(hù)理記錄不真實(shí)

患者，女性，28歲。因「車禍致左下肢骨折」在某醫(yī)院行手術(shù)內(nèi)固定。術(shù)后二天護(hù)理記錄共六次記載肢端皮溫可，無發(fā)紫，無蒼白。第三日晨診斷為「骨筋膜室綜合征」，保守?zé)o效后截肢。爭(zhēng)議焦點(diǎn)：1.

護(hù)理記錄是否真實(shí)；2.

護(hù)理行為是否違規(guī)。

最后結(jié)果：病歷不真實(shí)，承擔(dān)舉證不能后果。

提醒：骨筋膜室綜合征的診斷貴在一個(gè)「早」字，凡肢體創(chuàng)傷后明顯腫脹、疼痛、被動(dòng)牽拉痛、有或無感覺異常，骨筋膜室綜合征即可確診，應(yīng)迅速采取措施，避免病情進(jìn)一步發(fā)展。病情變化總有一個(gè)過程，因此，臨床護(hù)士務(wù)必須認(rèn)真巡視，仔細(xì)評(píng)估，如實(shí)記錄。10案例6：醫(yī)院賠償32萬元，只因無法提供病歷修改記錄

患者楊某，因雙下肢靜脈擴(kuò)張于2016年4月5日入住某民營(yíng)醫(yī)院準(zhǔn)備手術(shù)治療。

4月7日，患者行「左下肢大隱靜脈高位結(jié)扎加抽剝術(shù)」，4月10日20時(shí)40分左右，患者楊某突發(fā)心慌、胸悶、呼吸困難，由120救護(hù)車送至市人民醫(yī)院急救。21時(shí)25分經(jīng)市人民醫(yī)院初步診斷心跳呼吸停止，22時(shí)10分宣布臨床死亡。

被告民營(yíng)醫(yī)院向患者家屬書面告知，患者楊某系手術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，急性肺動(dòng)脈栓塞，致患者死亡。

家屬表示不能接受，申請(qǐng)封存病歷并進(jìn)行起訴。11判決結(jié)果

在這起醫(yī)療糾紛中，最核心的證據(jù)就是患者的病歷。

鑒定意見：被告醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)中管理病程記錄的電子病歷系統(tǒng)無保留病程記錄歷次修改痕跡的功能，鑒定發(fā)現(xiàn)病歷（入院記錄、首程、手術(shù)記錄、手術(shù)知情同意書）、化驗(yàn)單、超聲檢查報(bào)告有修改，可以鑒定出最后修改日期在事故發(fā)生后，但無法進(jìn)一步具體到修改內(nèi)容。

12判決結(jié)果

最終法院認(rèn)為，被告醫(yī)院提供的電子病歷在事故發(fā)生后有修改記錄，且該系統(tǒng)無保留病程記錄歷次修改痕跡的功能，無法還原出修改之前的病歷，其所提供的紙質(zhì)病歷也存在重新抄寫的情況等瑕疵。

因沒有進(jìn)行尸檢，根據(jù)本案的客觀情況酌情認(rèn)定被告醫(yī)院承擔(dān)70%的責(zé)任，賠償原告32萬元。

13案例7：會(huì)診單上醫(yī)生誤把“胸痛”寫成“腹痛，患者死亡賠償31萬

原本是“胸痛待查”，會(huì)診單上卻寫成了“腹痛待查”，這一個(gè)字的錯(cuò)誤，導(dǎo)致診療方向發(fā)生重大偏差，最終患者在檢查床上猝死。

死者家屬將南京這家醫(yī)院告上法庭，索賠38萬多元。南京鼓樓法院審理后認(rèn)為，雖然患者死亡的根本原因是其自身的致命性疾病，但醫(yī)院方在治療過程中存在失誤，對(duì)病情重視不足，延誤了病情，應(yīng)對(duì)患者死亡承擔(dān)40%的賠償責(zé)任，判決醫(yī)院賠償死者家屬損失31萬余元14案例7：醫(yī)院犯多個(gè)錯(cuò)誤，承擔(dān)四成責(zé)任

法院審理后認(rèn)為，(1)會(huì)診單錯(cuò)誤地將門診診斷“胸痛待查”記錄為“腹痛待查”，(2)患者病情入院評(píng)估記載“病的預(yù)后不佳，可能會(huì)產(chǎn)生猝死等”，說明被告已認(rèn)識(shí)到患者病情嚴(yán)重，但未告知患者必須絕對(duì)臥床休息，導(dǎo)致患者在不知病情兇險(xiǎn)的情況下外出就餐。護(hù)理記錄單雖有“囑其絕對(duì)臥床休息”的記載，但被告并無有效證據(jù)證明已告知。

法院還認(rèn)為，(3)患者病情兇險(xiǎn)，被告應(yīng)安排人員用可移動(dòng)病床等方式護(hù)送患者行各項(xiàng)檢查，但被告讓患者自行前往，違反了診療護(hù)理規(guī)范，促進(jìn)了病情加重；(4)患者死亡后，被告未告知原告可進(jìn)行尸檢，導(dǎo)致患者死因無法查明。最終，法院判定醫(yī)院應(yīng)對(duì)患方的損失承擔(dān)40%的賠償責(zé)任，并于近日判決醫(yī)院一次性賠償兩原告各項(xiàng)損失共計(jì)31萬余元15一、體溫單二、醫(yī)囑單記錄要求三、護(hù)理記錄單要求四、手術(shù)護(hù)理記錄單五、手術(shù)安全核查單六、護(hù)士交班報(bào)告七、各類評(píng)估單八、其他講課內(nèi)

容

結(jié)

構(gòu)16基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范十二字原則電子護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范1718即遵循三個(gè)三：三個(gè)“隨時(shí)”、三個(gè)“重點(diǎn)”、三個(gè)“不能有”。三“隨時(shí)”：即有問題隨時(shí)記、病情變化隨時(shí)記、特殊檢查治療用藥及手術(shù)前、后隨時(shí)記；三“重點(diǎn)”：重點(diǎn)記錄客觀事實(shí)、重點(diǎn)記錄護(hù)理行為、重點(diǎn)記錄護(hù)士確實(shí)做過的事情。三個(gè)“不能有”：主觀的描述、判斷、結(jié)論不能有，自相矛盾的記錄不能有，含糊其辭的記錄不能有。電子護(hù)理文書書寫基本要求19本院電子護(hù)理文書使用安全管理規(guī)定

1.執(zhí)業(yè)護(hù)士必須保管并及時(shí)更新自己的電腦操作密碼。2.執(zhí)業(yè)護(hù)士需經(jīng)過護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護(hù)理電子病歷錄入。3.錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號(hào)和密碼登錄，護(hù)理記錄系統(tǒng)可自動(dòng)簽名，書寫完畢即時(shí)提交，方便保存和避免誤刪。4.體溫單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書滿頁打印。5.如遇患者急需復(fù)印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士審核簽名后才可復(fù)印。已經(jīng)復(fù)印的護(hù)理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對(duì)仍在使用狀態(tài)的護(hù)理記錄，可以續(xù)寫。6.護(hù)理電子病歷增設(shè)護(hù)士長(zhǎng)的修改權(quán)限，護(hù)士長(zhǎng)必須保管好本人工號(hào)及密碼，避免泄露。嚴(yán)禁護(hù)士擅自修改、刪除其他護(hù)士書寫的各類護(hù)理文書。20本院電子護(hù)理文書使用安全管理規(guī)定

7電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員書寫、審閱、修改的權(quán)限和時(shí)限。實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)由具有本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)資格的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并予確認(rèn)。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審閱、修改、確認(rèn)電子病歷內(nèi)容時(shí)，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次操作痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的操作時(shí)間和操作人信息。8電子病歷應(yīng)設(shè)置歸檔狀態(tài)，按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門(急)診就診結(jié)束或出院后，應(yīng)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門批準(zhǔn)后，進(jìn)行修改并保留修改痕跡。2017.4國(guó)家衛(wèi)計(jì)委《電子病歷應(yīng)用與管理規(guī)范》21本院電子護(hù)理文書質(zhì)控規(guī)范

1.病歷首頁質(zhì)控護(hù)士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控組成員，責(zé)任護(hù)士簽名為管床護(hù)士；護(hù)理記錄單審核簽名必須為護(hù)士長(zhǎng)。病危的患者病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)每天審核簽名（打印預(yù)覽必須顯示護(hù)士長(zhǎng)簽名），一級(jí)護(hù)理的患者每天電腦審核保存，滿頁簽名，出院患者的審核必須在出院日內(nèi)完成。2.患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)病歷歸檔時(shí)，歸檔后病歷如需修改，需在電子病歷工作站提交申請(qǐng)，護(hù)理部確認(rèn)退回病歷，方可修改。3.護(hù)理記錄滿頁打印前應(yīng)先查閱，無明顯錯(cuò)誤再打印，減少紙張浪費(fèi)。22本院電子護(hù)理文書質(zhì)控規(guī)范

3.護(hù)理記錄滿頁打印前應(yīng)先查閱，無明顯錯(cuò)誤再打印，減少紙張浪費(fèi)。4.護(hù)士長(zhǎng)有權(quán)限按規(guī)定手工或電腦修改護(hù)理電子病歷。5.手工修改：在已打印的護(hù)理記錄需修改處以紅色雙橫線和紅色字以示區(qū)別，保留原字跡清晰可辨，修改后護(hù)士長(zhǎng)簽名并標(biāo)注修改時(shí)間，手工修改完成后，護(hù)士長(zhǎng)還需在電腦內(nèi)相應(yīng)處修改完成后保存。6.電腦修改：在電腦直接修改護(hù)理電子病歷。23節(jié)約護(hù)士書寫時(shí)間提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量護(hù)理病歷更改的目的24衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕7號(hào)衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者。1.醫(yī)院要取消不必要的護(hù)理書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書。護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。醫(yī)院要使護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者提供直接護(hù)理服務(wù)，把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者，增進(jìn)護(hù)患溝通，促進(jìn)醫(yī)患和諧。2.取消不必要的護(hù)理文件書寫，簡(jiǎn)化護(hù)理文書，鼓勵(lì)醫(yī)院結(jié)合實(shí)際，采用表格化護(hù)理文書，臨床護(hù)士每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)。豫衛(wèi)醫(yī)〔2011〕106號(hào)河南省衛(wèi)生廳關(guān)于印發(fā)《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范（試行）》的通知25電子病歷護(hù)理文書書寫基本要求1、電子護(hù)理文書錄入應(yīng)遵循客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范的十二字原則。護(hù)理文書書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其它病歷資料有機(jī)結(jié)合，保持醫(yī)療文書與護(hù)理文書的一致性。2、電子病歷錄入應(yīng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，要求表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。26基本要求3、記錄日期應(yīng)當(dāng)使用阿拉伯?dāng)?shù)字，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)采用24小時(shí)制，計(jì)量單位采用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位。4、操作人員設(shè)置相應(yīng)權(quán)限；登錄電子病歷系統(tǒng)完成各項(xiàng)記錄操作并予確認(rèn)，操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。5、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置護(hù)理人員審查、修改的權(quán)限和時(shí)限。⑴實(shí)習(xí)/進(jìn)修護(hù)士、規(guī)培/試用期護(hù)士記錄的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的護(hù)理人員審閱、修改并予電子簽名確認(rèn)。27基本要求⑵新護(hù)士應(yīng)當(dāng)由所在科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況，提出申請(qǐng)，由護(hù)理部登記備案，方有資質(zhì)書寫護(hù)理文書。

⑶上級(jí)護(hù)士有審閱修改下級(jí)護(hù)士病歷的責(zé)任，修改時(shí)電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行身份識(shí)別、保存歷次修改痕跡、標(biāo)記準(zhǔn)確的修改時(shí)間和修改人信息。28基本要求6、因搶救急、危、重患者，未能及時(shí)書寫搶救記錄，責(zé)任護(hù)士/值班護(hù)士應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間。

7、急診護(hù)理記錄：對(duì)收入急診搶救患者以及留察期間患者，應(yīng)當(dāng)書寫護(hù)理觀察記錄。29一、體溫單體溫單用于記錄住院患者的生命體征及其他重要情況，如出入院、分娩、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、死亡時(shí)間、體重、出入量、腹水情況等。在患者住院期間體溫單排列在病歷首頁，以便查看。30體溫單記錄內(nèi)容：包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、大便次數(shù)、體重、身高、出入量頁碼等。一、書寫內(nèi)容二、書寫要求按照體溫單項(xiàng)目分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫要求如下。

31生命體征測(cè)量頻次新入院患者首次測(cè)T、P、R、BP正常者，BID測(cè)量三天，連續(xù)三天均正常者，改為QD測(cè)量；若首次測(cè)量體溫超過37.5℃（含37.5℃）度者，Q4h測(cè)量生命體征，連續(xù)三天正常者，改為BID；連續(xù)三天均正常者改為QD測(cè)量；患者在住院過程中一次體溫超過37.5℃者，均按Q4h測(cè)量生命體癥，連續(xù)三天正常者，改為BID，連續(xù)三天均正常者改為QD測(cè)量。32體溫單體溫單－－－40℃～42℃之間填寫

編號(hào)項(xiàng)目繪制備注1入院/轉(zhuǎn)入時(shí)間紅色如：入院于12點(diǎn)10分如：轉(zhuǎn)入內(nèi)一科于10點(diǎn)10分2手術(shù)/分娩紅色手術(shù)天數(shù)：第2次/第1次，至14日3出院/死亡時(shí)間紅色死亡時(shí)間與醫(yī)囑一致，如死亡于XX點(diǎn)XX分4請(qǐng)假、外出、拒測(cè)紅色填寫護(hù)理記錄，注明請(qǐng)假原因不與患者體溫、脈搏前后連線33體溫監(jiān)測(cè)頻率與繪制時(shí)間

編號(hào)項(xiàng)目頻次（次/日）繪制時(shí)間備注1新入一般患者，體溫37。5℃以下者2次/日連續(xù)三天均正常者，改為一日一次

2新入院患者體溫≥37.5℃者6次/日連續(xù)三天均正常者，改為一日二次，再次連續(xù)三天均正常者，改為一日一次

6病危、特級(jí)護(hù)理6次/日3:00--7:00-11:00--15:00--19:00--23:00

7病重、Ⅰ級(jí)護(hù)理6次/日3:00--7:00-11:00--15:00--19:00--23:00

34體溫的繪制

編號(hào)項(xiàng)目繪制方法備注1口腔溫度藍(lán)點(diǎn)“●”

2腋下溫度藍(lán)叉“×”

3肛溫藍(lán)圈“○”

4口溫＞42℃時(shí)在42℃線下用藍(lán)筆填寫“體溫值”記錄于護(hù)理記錄單中并報(bào)告醫(yī)生5體溫上升或下降幅度較大者應(yīng)進(jìn)行復(fù)測(cè)記錄于護(hù)理記錄單中并報(bào)告醫(yī)生6高熱降溫處理30分鐘后監(jiān)測(cè)的體溫值降溫前體溫的同一縱格內(nèi)繪制紅圈“○”紅虛線與降溫前體溫相連，4h內(nèi)多次降溫者，僅繪制第一次降溫處理后的體溫值。7人工冬眠（冬眠降溫、亞低溫治療）在35℃處繪制體溫，并在藍(lán)點(diǎn)下繪制藍(lán)“↓”記錄于護(hù)理記錄單中并報(bào)告醫(yī)生35脈搏及心率的繪制

編號(hào)項(xiàng)目繪制方法備注1脈搏紅點(diǎn)“●”脈搏監(jiān)測(cè)頻率與體溫同步2脈搏與體溫重疊時(shí)先繪制體溫符號(hào)，再用紅筆在體溫符號(hào)外

繪制脈搏“○”3脈搏短絀心率以紅圈“○”表示脈搏與心率之間以紅線連接4安置心臟起博器心率以紅“H”標(biāo)識(shí)在心率值處填寫“H”5脈搏、心率＞210次／分時(shí)在210次／分處繪制脈搏、心率，并在210次／分線下頂格填寫脈搏/心率值記錄于護(hù)理記錄單中并報(bào)告醫(yī)生6脈搏、心率＜40次/分時(shí)在40次/分處繪制脈搏、心率，并在40次／分線下頂格填寫脈搏/心率值記錄于護(hù)理記錄單中并報(bào)告醫(yī)生36呼吸欄以下項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)頻率與填寫

編號(hào)項(xiàng)目頻次（次/日）備注1

血壓

患者入院時(shí)監(jiān)測(cè)繪制在體溫單中每周監(jiān)測(cè)1次每周四下午醫(yī)囑qd、q12h監(jiān)測(cè)血壓者血壓值填寫在體溫單醫(yī)囑q8h及以上監(jiān)測(cè)血壓者填寫在護(hù)理記錄單術(shù)晨8：00時(shí)監(jiān)測(cè)血壓填寫在護(hù)理記錄單手術(shù)后回病房時(shí)監(jiān)測(cè)血壓填寫在護(hù)理記錄單2

體重

入院時(shí)監(jiān)測(cè)，以后每周測(cè)一次

繪制在體溫單中不能監(jiān)測(cè)體重者以“平車、輪椅、臥床”標(biāo)注

3

身高

患者入院時(shí)監(jiān)測(cè)不能監(jiān)測(cè)身高者以“平車、輪椅、臥床”標(biāo)注37呼吸欄的填寫

編號(hào)項(xiàng)目繪制方法備注1呼吸藍(lán)筆上下交錯(cuò)填寫呼吸值，第1次值填寫在上方監(jiān)測(cè)頻率與體溫同步2輔助呼吸使用呼吸機(jī)患者的呼吸以?表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用黑?表示。上下交錯(cuò)填寫。參數(shù)填寫在續(xù)頁或?qū)Ｓ糜涗泦?8呼吸欄以下項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)頻率與填寫

編號(hào)項(xiàng)目頻次（次/日）備注1

血壓

患者入院時(shí)監(jiān)測(cè)每周監(jiān)測(cè)1次醫(yī)囑qd、q12h監(jiān)測(cè)血壓者血壓值填寫在體溫單醫(yī)囑q8h及以上監(jiān)測(cè)血壓者填寫在護(hù)理記錄單術(shù)晨8：00時(shí)監(jiān)測(cè)血壓填寫在護(hù)理記錄單手術(shù)后回病房時(shí)監(jiān)測(cè)血壓填寫在護(hù)理記錄單2

體重

患者入院時(shí)監(jiān)測(cè)

每周監(jiān)測(cè)血壓1次

不能監(jiān)測(cè)體重者以“平車、輪椅、臥床”標(biāo)注3

身高

患者入院時(shí)監(jiān)測(cè)

不能監(jiān)測(cè)身高者以“平車、輪椅、臥床”標(biāo)注39呼吸欄以下項(xiàng)目的監(jiān)測(cè)頻率與記錄（接上頁）

編號(hào)項(xiàng)目頻次（次/日）備注4入量/出量前日7:30時(shí)—當(dāng)日7:30時(shí)入/出總量

7:30時(shí)—

7:30時(shí)入/出總量填寫在當(dāng)日入量欄左側(cè)次日24小時(shí)入/出總量填寫在同一欄右側(cè)，以“／”隔開（如7h入量／24h入量）5大便前日15：00時(shí)—當(dāng)日15：00時(shí)大便次數(shù)/大便量（g或ml）大便失禁及人工肛門“※”表示灌腸“E”表示灌腸后排便次數(shù)無法計(jì)數(shù)者“※/E”標(biāo)示三日未排大便者填寫護(hù)理記錄中并匯報(bào)醫(yī)生6尿量同入量/出量

7空格欄引流量：同入量/出量填寫引流名稱及單位（如胸腔/腹腔/血漿ml）過敏史/藥物試驗(yàn)陽性填寫過敏食物/藥物名稱疼痛評(píng)估，術(shù)后1次/班，癌痛者2次/周填寫在續(xù)頁或癌痛疼痛評(píng)估單人工冬眠/亞低溫治療填寫人工冬眠/亞低溫治療名稱40眉欄一般項(xiàng)目欄生命體征繪制欄特殊項(xiàng)目欄41424344醫(yī)囑是醫(yī)師診查患者后，根據(jù)患者的病情診斷下達(dá)治療和護(hù)理工作的命令。（一）醫(yī)囑內(nèi)容醫(yī)囑單內(nèi)容：包括日期、時(shí)間、護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級(jí)別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、用法等）、各種檢查、治療、術(shù)前準(zhǔn)備、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、核對(duì)者簽名等。二、醫(yī)囑單一、醫(yī)囑45（二）醫(yī)囑種類1、長(zhǎng)期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上的醫(yī)囑，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。2、臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般僅執(zhí)行1次。即刻執(zhí)行醫(yī)囑在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。3、備用醫(yī)囑分為長(zhǎng)期備用醫(yī)囑和臨時(shí)備用醫(yī)囑兩種：①長(zhǎng)期備用醫(yī)囑，有效時(shí)間在24時(shí)小時(shí)以上，必要時(shí)用，醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效。②臨時(shí)備用醫(yī)囑，醫(yī)囑開出12小時(shí)內(nèi)有效，必要時(shí)用，過期尚未執(zhí)行則失效。46（三）醫(yī)囑處理原則醫(yī)囑處理原則：先急后緩。先執(zhí)行后轉(zhuǎn)錄。即先執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑，再執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑，最后轉(zhuǎn)錄到醫(yī)囑記錄單上。47（一）書寫內(nèi)容包括醫(yī)囑開始日期和時(shí)間、床號(hào)、患者姓名、劃勾欄、醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、執(zhí)行時(shí)間、核對(duì)者簽名。（二）書寫要求1、所有醫(yī)囑均由醫(yī)師在電腦上開具，提交護(hù)士站后方有效。在緊急情況下可使用口頭醫(yī)囑，但護(hù)士必須準(zhǔn)確的復(fù)誦一遍，經(jīng)兩人查對(duì)確認(rèn)無誤，方可執(zhí)行，事后由醫(yī)師及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑，執(zhí)行護(hù)士也必須在醫(yī)囑單上簽名。48護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)囑查對(duì)制度》。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，并且特殊臨時(shí)醫(yī)囑（如皮試、備皮、導(dǎo)尿、灌腸等）做到“誰執(zhí)行，誰簽名”

。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)當(dāng)用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。（不得在執(zhí)行欄及執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫“未用”）496、醫(yī)囑因故不再執(zhí)行，用紅筆在未執(zhí)行部分的醫(yī)囑上寫“作廢”二字，并由醫(yī)師簽名。7、臨時(shí)備用醫(yī)囑：夜間的備用醫(yī)囑僅于夜間有效，如夜間未用，至次晨7時(shí)自動(dòng)失效，取消時(shí)應(yīng)在原醫(yī)囑上用紅筆寫“未用”二字，并在執(zhí)行者欄內(nèi)由夜班護(hù)士簽名。日間的備用醫(yī)囑僅于日間有效，如日間未用，至下午18時(shí)自動(dòng)失效，取消方法同前。臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后，按臨時(shí)醫(yī)囑處理。50二、醫(yī)囑單－－－長(zhǎng)期醫(yī)囑/臨時(shí)醫(yī)囑

編號(hào)項(xiàng)目有效期失效期備注1長(zhǎng)期醫(yī)囑24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效啟停病危、病重及Ⅰ級(jí)護(hù)理時(shí)，責(zé)任護(hù)士必須書寫護(hù)理記錄長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）24小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效

2臨時(shí)醫(yī)囑24小時(shí)內(nèi)

特殊檢查、特殊用藥、ST醫(yī)囑、危急值報(bào)告及病情變化等時(shí)，應(yīng)書寫護(hù)理觀察記錄臨時(shí)備用醫(yī)囑（sos醫(yī)囑）12小時(shí)內(nèi)僅執(zhí)行1次

過期未執(zhí)行者，用紅筆在醫(yī)囑欄內(nèi)標(biāo)注“未用”并簽名藥物過敏試驗(yàn)醫(yī)囑24小時(shí)內(nèi)

試驗(yàn)陽性者填寫觀察記錄，并在體溫單上標(biāo)注搶救患者時(shí)口頭醫(yī)囑立即執(zhí)行

復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)補(bǔ)記內(nèi)根據(jù)醫(yī)囑據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并書寫護(hù)理搶救記錄搶救醫(yī)囑立即執(zhí)行

書寫護(hù)理搶救記錄51長(zhǎng)期醫(yī)囑/臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單

編號(hào)項(xiàng)目有效期失效期備注1長(zhǎng)期醫(yī)囑執(zhí)行單24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效執(zhí)行后簽名手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、重整等醫(yī)囑24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效以前醫(yī)囑作廢,重新打印醫(yī)囑執(zhí)行單特殊原因（欠費(fèi)等)未執(zhí)行醫(yī)囑24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效注明原因,并書寫匯報(bào)記錄自備藥、瓶裝或盒裝藥24h小時(shí)以上醫(yī)囑停止后即失效交待使用方法，患者/家屬簽名2臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行單24小時(shí)內(nèi)超過24小時(shí)失效立即執(zhí)行者，可以不填寫執(zhí)行單52護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊撸笾惺中g(shù)后的患者，病情發(fā)生變化需要監(jiān)護(hù)的患者及其特殊情況患者等，在住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。適用范圍：（1）告病重、病危的患者；（2）病情變化，需要心電監(jiān)護(hù)的患者：（3）手術(shù)后的患者；（4）輸血的患者；（5）需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征的患者或搶救的患者；（6）住院期間有其他特殊情況的患者；三、護(hù)理記錄單53基本要求（1）護(hù)理記錄單書寫原則：必須遵照“客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范”十二字原則，書寫內(nèi)容簡(jiǎn)明、扼要，符合格式。要求使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、文字工整、字跡清晰、語句通順、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確。（2）護(hù)理記錄單書寫要求：寫你所做的，做你所寫的，記患者陳述的，寫你客觀觀察到的內(nèi)容。（3）護(hù)理記錄重點(diǎn)：能反映病情變化與治療護(hù)理過程，能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑過程。54基本要求（4）書寫護(hù)理記錄的思維模式

以責(zé)任制整體護(hù)理為思維模式，運(yùn)用護(hù)理程序，以患者為中心，即護(hù)理觀察評(píng)估——確定護(hù)理問題——執(zhí)行治療、護(hù)理措施——觀察評(píng)價(jià)效果(PIO)。（5）護(hù)理記錄中應(yīng)反映哪些問題？1.能反映出患者病情變化與治療護(hù)理過程；2.能反映護(hù)理人員病情觀察的客觀資料；3.反映針對(duì)病情、患者狀況、采取修正護(hù)理措施的過程；4.能反映護(hù)理人員準(zhǔn)確、及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的過程；5.能反映出實(shí)施的醫(yī)療、護(hù)理措施的效果。55在一個(gè)班次中責(zé)任護(hù)士需要作護(hù)理記錄的患者有哪些？

1、一級(jí)護(hù)理告病危、病重的患者須記錄；2、一、二、三級(jí)護(hù)理（未告病危、病重），但有病情變化、特殊用藥、特殊處理、特殊檢查、侵入性操作、異常行為、異常心理變化的患者；3、突發(fā)病情變化，給予搶救者；4、所有手術(shù)后的患者；5、心電監(jiān)護(hù)的患者。6、使用血液制品的患者。7、其他特殊情況記錄：如外出、請(qǐng)假、走失、跌倒、墜地、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡、使用約束帶等出現(xiàn)異常的情況患者。8、出院記錄：包括生命體征、病情、傷口情況、有無引流管，拆線否、出院帶藥、健康指導(dǎo)（如飲食、活動(dòng)、休息）、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。

56關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求：1、一級(jí)護(hù)理，告病危(病重)患者護(hù)理記錄單:應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀、真實(shí)、規(guī)范的記錄患者生命體癥、神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征）、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)詳細(xì)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間、生命體癥及各種引流情況等。每班根據(jù)病情隨時(shí)記錄，下班前需全面評(píng)估病情后，詳細(xì)書寫本班次內(nèi)患者病情變化總結(jié)，且體現(xiàn)專科特點(diǎn)。每小時(shí)記錄一次生命體征，每班書寫一次病情小結(jié)，每天07：00總結(jié)出入液量，護(hù)士長(zhǎng)審核并簽名。57關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求：2、一級(jí)護(hù)理患者（未告病重、病危者）：必須做到每小時(shí)巡視一次，嚴(yán)密觀察病情變化，根據(jù)病情及時(shí)測(cè)量生命體癥，每4小時(shí)記錄監(jiān)護(hù)數(shù)據(jù)一次，每天07：00點(diǎn)全面評(píng)估后寫病情小結(jié)，且體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)，由護(hù)士長(zhǎng)審閱并簽名。病情發(fā)生變化時(shí)：隨時(shí)記錄（并報(bào)告**醫(yī)生），記錄體現(xiàn)PIO方式，吸氧的患者護(hù)理記錄：在相應(yīng)欄內(nèi)填寫具體數(shù)值。記錄為（持續(xù)面罩/鼻導(dǎo)管/鼻塞吸氧，*升/分）。病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。停止吸氧或更改氧流量時(shí)及時(shí)記錄。58關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求：3、心電監(jiān)護(hù)患者的記錄（指不是一級(jí)護(hù)理患者）：首日連接監(jiān)護(hù)時(shí)，責(zé)任護(hù)士需q2h記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)中各項(xiàng)數(shù)據(jù)，并描述節(jié)律（如竇性心律齊或房顫）。以后根據(jù)病情可q4h觀察記錄數(shù)據(jù)，沒有節(jié)律改變或病情變化不再文字描述，記錄至醫(yī)囑停用監(jiān)護(hù)。每班要有簡(jiǎn)單小結(jié)。異常情況及時(shí)觀察記錄59關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求：4.術(shù)后患者：根據(jù)病情或醫(yī)囑，每2小時(shí)觀察并記錄生命體征一次。責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情或醫(yī)囑，觀察及記錄時(shí)間至少達(dá)術(shù)后6－12小時(shí)，大手術(shù)后根據(jù)病情記錄至1－3天，特殊情況、特殊用藥、特殊病情變化者及時(shí)記錄。60關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求5.輸血護(hù)理記錄：在每袋血液輸注過程中，護(hù)理觀察和記錄不得少于五次，分別于輸血開始、輸血15分鐘、30分鐘、1小時(shí)及輸血結(jié)束時(shí)，必須加強(qiáng)觀察并記錄觀察內(nèi)容。同時(shí)要求在輸血開始與輸血結(jié)束必須測(cè)量生命體征并記錄。如發(fā)生輸血不良反應(yīng)者，立即啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案并立即報(bào)告。輸血科配發(fā)血報(bào)告單（即輸血記錄單）在正常工作時(shí)間內(nèi)由檢驗(yàn)者、復(fù)核者、發(fā)血者與領(lǐng)血者4人簽名。非工作時(shí)間發(fā)血者由檢驗(yàn)者或復(fù)核者代替；簽名不許用印章代替，領(lǐng)血者必須為本院醫(yī)務(wù)人員。輸血護(hù)理記錄單應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、劑量、輸血過程觀察及輸血結(jié)束時(shí)間與評(píng)價(jià)等（記錄內(nèi)容符合《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求）。61關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求

6.搶救記錄：按搶救開始時(shí)間順序，準(zhǔn)確記錄患者當(dāng)時(shí)生命體癥、病情、用藥、搶救措施、護(hù)理措施、搶救結(jié)束時(shí)間與后果等。因搶救急、危、重癥患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。死亡的患者還應(yīng)記錄呼吸、心跳停止時(shí)間及停止搶救時(shí)間。時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘，并與醫(yī)療記錄一致。7、其他特殊情況記錄：外出、請(qǐng)假、走失、跌倒、墜地、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡等出現(xiàn)異常的情況患者。62關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求8、患者轉(zhuǎn)科記錄：由轉(zhuǎn)出科室護(hù)士書寫。生命體征及簡(jiǎn)要治療經(jīng)過、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)、目前病情及轉(zhuǎn)科時(shí)間。護(hù)士簽名等。接收科室書寫接收記錄，內(nèi)容包括：轉(zhuǎn)入診斷、生命體征、轉(zhuǎn)入后的病情觀察及措施、護(hù)士簽名。9、出院記錄（危重患者必須寫）：包括生命體征、病情、傷口情況、有無引流管，拆線否、出院帶藥、健康指導(dǎo)（如飲食、活動(dòng)、休息）、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。63關(guān)于護(hù)理記錄頻次及內(nèi)容要求10、使用約束帶護(hù)理記錄：必須由醫(yī)生下醫(yī)囑，家屬簽署《使用約束帶告知書》，護(hù)士每一小時(shí)觀察一次、同時(shí)記錄約束部位皮膚及血液循環(huán)情況，并定時(shí)放松。約束期間可以滿足患者喝水、進(jìn)食、排便等需求。11.危急值記錄：實(shí)時(shí)記錄危急值的內(nèi)容及相關(guān)癥狀與體征，報(bào)告醫(yī)生姓名；有處理及宣教記錄。12、首次護(hù)理評(píng)估單對(duì)新入院患者責(zé)任護(hù)士應(yīng)當(dāng)在本班內(nèi)完成入院患者的首次護(hù)理評(píng)估單；64哪些患者需要寫護(hù)理記錄？

需要記錄的項(xiàng)目記錄內(nèi)容與1、一級(jí)護(hù)理、告病危、病重者

嚴(yán)密觀察病情，隨時(shí)記錄，每小時(shí)記錄一次生命體征，每班記錄病情小結(jié)，每天07：00總結(jié)出入液量。2、心電監(jiān)護(hù)的患者

首日2小記錄一次，以后根據(jù)醫(yī)囑、病情、護(hù)理級(jí)別每4小時(shí)記錄一次生命體征，病情觀察每班記錄一次。3.手術(shù)患者手術(shù)前晨8:00時(shí)

監(jiān)測(cè)生命體征并記錄。術(shù)后回病房時(shí)填寫與病房護(hù)士的手術(shù)交接記錄。根據(jù)醫(yī)囑、病情及護(hù)理級(jí)別及時(shí)測(cè)量并記錄生命體征及病情變化。記錄時(shí)間在手術(shù)后6－12小時(shí)內(nèi)。每班至少記錄1次病情變化。大手術(shù)后根據(jù)病情記錄至1－3天。4病情變化、特殊用藥、特殊處理、特殊檢查、侵入性操作、異常行為、異常心理變化的患者；突發(fā)病情變化，給予搶救者；及時(shí)記錄生命體征及病情變化。5輸血液制品的患者在每袋血液輸注過程中，護(hù)理觀察和記錄不得少于五次，分別于輸血開始、輸血15分鐘、30分鐘、1小時(shí)及輸血結(jié)束時(shí)。輸血開始與結(jié)束均需測(cè)量生命體征。65特殊護(hù)理記錄（接上頁）

編號(hào)項(xiàng)目?jī)?nèi)容5

搶救患者護(hù)理記錄

按搶救時(shí)間先后順序準(zhǔn)確記錄患者、意識(shí)、瞳孔、生命體征、病情、檢查、治療（用藥、氣管插管、呼吸器的使用，心肺復(fù)蘇）、護(hù)理、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及職稱等內(nèi)容，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。6

死亡患者護(hù)理記錄

經(jīng)搶救患者仍(無)意識(shí)、（無）自主呼吸，大動(dòng)脈（無）搏動(dòng)，血壓（值為0/0mmHg），心電圖或心電監(jiān)護(hù)顯示心跳、呼吸波均為直線，反射(壓眶反射消失)、瞳孔（散大固定,光反射消失）、××醫(yī)生宣布患者于××?xí)r間臨床死亡、遵醫(yī)囑停止心肺復(fù)蘇搶救，參加搶救醫(yī)生、護(hù)士職稱及姓名，記錄尸體料理情況及尸體去向。7

其他意外事件：外出、請(qǐng)假、走失、跌倒、墜地、使用約束帶、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、死亡等出現(xiàn)異常的情況患者及時(shí)據(jù)實(shí)記錄8

出院患者護(hù)理記錄

包括生命體征、病情、傷口情況、有無引流管，拆線否、出院帶藥、健康指導(dǎo)（如飲食、活動(dòng)、休息）、復(fù)診時(shí)間等內(nèi)容。

66（8）護(hù)理記錄必須做到“八個(gè)重視”：1.重視護(hù)理專業(yè)知識(shí)和能力的提高（醫(yī)學(xué)知識(shí)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范等）；2.重視患者的主訴、要求、病情變化及發(fā)生時(shí)間；3.重視醫(yī)囑的嚴(yán)肅性，嚴(yán)格記錄執(zhí)行醫(yī)囑的時(shí)間、內(nèi)容、執(zhí)行時(shí)間、效果；4.重視不良事件上報(bào)時(shí)間、對(duì)象、事件和結(jié)果，及時(shí)、客觀記錄（必要時(shí)在記事本上記錄）；5.重視可能發(fā)生的危險(xiǎn)、糾紛及隱患事件，及時(shí)、客觀進(jìn)行記錄；6.重視尊重患者的“知情同意權(quán)”，處理前、中、后解釋到位，并記錄；7.重視患者簽字的嚴(yán)肅性；8.重視各類護(hù)理記錄和醫(yī)療病歷在時(shí)間上和內(nèi)容上的一致性67（9）護(hù)理記錄不應(yīng)包括的內(nèi)容

1.不包括對(duì)病情、藥物療效、醫(yī)療效果的主觀判斷；2.不包括對(duì)觀察項(xiàng)目有疑問的記錄(如有疑問時(shí)，以管床醫(yī)師判斷為準(zhǔn))；3.須連續(xù)觀察的護(hù)理項(xiàng)目，如無異常變化，可在本班次內(nèi)總結(jié)性的記錄一次68（10）護(hù)理文書書寫與法律責(zé)任

1、若護(hù)理記錄未做到應(yīng)連續(xù)、完整、無涂改。在醫(yī)療糾紛病歷中，即便護(hù)理活動(dòng)無失誤，由于記錄的缺欠與失誤，有可能承擔(dān)法律責(zé)任。2、護(hù)理記錄如重新書寫、拆裝、增減、刪除及復(fù)制粘貼相關(guān)內(nèi)容，破壞了護(hù)理記錄的法律憑證作用時(shí)，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員要負(fù)法律責(zé)任。3、護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，時(shí)間不能有長(zhǎng)時(shí)間的誤差，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)師開具醫(yī)囑后15分鐘點(diǎn)內(nèi)盡快執(zhí)行，必要時(shí)記錄給藥過程及用藥效果。4、護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)囑查對(duì)制度》。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，并且做到“誰執(zhí)行，誰簽名”。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士應(yīng)當(dāng)用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。（不得在執(zhí)行欄及執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)寫“未用”）697071（11）手寫紙質(zhì)護(hù)理文書書寫要求：1.手寫護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆，同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)使用同一種顏色筆書寫。文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用本色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，改在側(cè)面，簽全名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。上級(jí)護(hù)理人員有審查、修改下級(jí)護(hù)理人員所寫護(hù)理文書的責(zé)任。修改時(shí)應(yīng)當(dāng)用紅墨水筆在錯(cuò)字上劃雙橫線，并保持原記錄清楚、可辨。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名（指姓氏與名稱，以下簡(jiǎn)稱簽名），注明職稱及修改時(shí)間。同一頁中，如果修改超過3處或累計(jì)超過10個(gè)字應(yīng)重新書寫。病歷中所有簽名之處應(yīng)由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名，簽名應(yīng)當(dāng)能夠辨識(shí)；各級(jí)醫(yī)務(wù)人員不得模仿或替代他人簽名。實(shí)習(xí)、進(jìn)修、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，須經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員須審查、修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷。修改病歷時(shí)，應(yīng)使用紅色墨水、在錯(cuò)字上劃雙橫線，同時(shí)在錯(cuò)字旁邊書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。72注意護(hù)理文書中關(guān)健字的書寫3.關(guān)健時(shí)間（入出院、搶救、特殊藥物應(yīng)用時(shí)間）、關(guān)健數(shù)字（脈搏數(shù)、呼吸數(shù)）、關(guān)健數(shù)量及單位（mg、g、ug），關(guān)健字（左右、陰陽）等易引起糾紛，書寫時(shí)必須清晰、規(guī)范、完整，嚴(yán)禁涂改和修改（如寫錯(cuò)者，應(yīng)更換后重新書寫）。73

4.表格日期、時(shí)間格式:采取24小時(shí)制記錄。上午08:00中午12:00午夜00:00凌晨01:00。第一頁填寫年、月、日，幾時(shí)幾分;轉(zhuǎn)天或轉(zhuǎn)頁記錄月、日，幾時(shí)幾分;其他只記錄幾時(shí)幾分。74護(hù)理記錄單填寫說明：1.意識(shí)：清醒√嗜睡—、模糊十一、昏睡十、淺昏迷十十、深昏迷十十十；2.瞳孔：靈敏十十、遲鈍十、消失一；3.皮膚：完整√、不完整X；4.管道：通暢√不通暢；5.皮膚：完整√、不完整X。

體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。75“出入量”欄：①入量：?jiǎn)挝粸楹辽?ml)，入量項(xiàng)目：包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。②出量。單位為毫升(ml)，出量項(xiàng)目：包括尿、大便、嘔吐物、引流物等，需要時(shí)在“病情觀察及措施”欄內(nèi)寫明其顏色及性狀。87“吸氧”欄：?jiǎn)挝粸樯?分（L/min），根據(jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值。不需要填寫數(shù)據(jù)單位，并在“病情觀察及措施”欄內(nèi)記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。危重患者每班記錄一次氧流量，更改及停止吸氧及時(shí)記錄。76吸氧的患者：在相應(yīng)欄內(nèi)填寫具體數(shù)值。記錄為（持續(xù)面罩/鼻導(dǎo)管/鼻塞吸氧，*升/分）。病危、病重患者每班至少記錄一次氧流量。停止吸氧或更改流量時(shí)及時(shí)記錄。2、“病情觀察及措施”欄：①簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的客觀數(shù)據(jù)，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。②特護(hù)、病?；颊呙堪嘤性敿?xì)的病情小結(jié)并簽全名，病情小結(jié)第一行空兩格，護(hù)士簽名簽在“護(hù)士簽名”欄內(nèi)。③記錄應(yīng)體現(xiàn)專科護(hù)理特點(diǎn)。例如外科手術(shù)患者的麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間、術(shù)后生命體片及病情、傷口情況、引流情況等，或內(nèi)科呼吸衰竭、心力衰竭患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室的原因等。3、“護(hù)士簽名”欄：自動(dòng)生成77病情摘要病情摘要欄：要按照病情、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)的模式書寫。其中“記錄時(shí)間”應(yīng)為書寫護(hù)理記錄的時(shí)間，具體病情或事件發(fā)生的時(shí)間應(yīng)反映在病情一欄中。但記錄時(shí)間不得早于病情變化或事件發(fā)生的時(shí)間。病情摘要欄78兒科患兒護(hù)理記錄單注意事項(xiàng)兒科患兒體重以kg為單位，新生兒以g為單位年齡：新生兒精確到小時(shí)，嬰兒精確到天，一歲以上小兒