醫(yī)院災(zāi)害性脆弱性分析報(bào)告

2023安全意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范力量，醫(yī)院實(shí)行了一系列措施，針對(duì)2023年的各年以“三乙”復(fù)評(píng)為契機(jī)，對(duì)各種預(yù)案進(jìn)展了修訂和完善，但對(duì)各種一、災(zāi)難脆弱性分析評(píng)分表-1-技術(shù)類大事表一：醫(yī)院災(zāi)難脆弱性分析評(píng)分表技術(shù)類大事可能性〔損失-防范〕危急大事發(fā)生概率人員損害財(cái)產(chǎn)損失 運(yùn)營影響 應(yīng)急預(yù)備 內(nèi)部響應(yīng)0=未知0=未知0=未知 0=未知 0=未知 0=未知得分1=低 1=低 1=高 1=高2=中 2=中 2=中 2=中3=高3=高3=高 3=高 3=低/無 3=低/無自然災(zāi)難大事破壞性地震0.4671.7001.6331.5331.2671.300洪澇災(zāi)難0.9331.8001.6671.5671.0331.067平均分0.7001.7501.6501.5501.1501.183-2-可能性可能性〔損失-防范〕危急大事發(fā)生概率人員損害財(cái)產(chǎn)損失運(yùn)營影響應(yīng)急預(yù)備內(nèi)部響應(yīng)0=未知0=未知0=未知0=未知0=未知0=未知得分1=高2=中3=高3=高3=高3=高3=低/無3=低/無火災(zāi)1.4002.0331.9331.8971.0001.067信息系統(tǒng)故障1.1670.2331.5671.4001.4001.667電梯故障0.7330.8331.2331.3331.0001.067污水處理系統(tǒng)故障0.6670.4001.0331.0671.1671.133電力故障1.2001.0331.1671.2331.0331.067重點(diǎn)儀器設(shè)備故障1.1331.2671.4331.7671.6001.700危急大事發(fā)生概率人員損害財(cái)產(chǎn)損失運(yùn)營影響應(yīng)急預(yù)備內(nèi)部響應(yīng)0=未知0=未知0=未知0=未知0=未知0=未知得分1=高2=中3=高3=高3=高3=高3=低/無3=低/無平均分1.0500.9671.3941.4491.2001.283人員類損害大事突發(fā)公共衛(wèi)生大事1.2332.0671.6671.7001.0671.167暴力性醫(yī)療糾紛1.4671.9671.5002.0001.5001.533藥品安全危害大事0.8001.0670.9671.2671.1671.167醫(yī)院感染爆發(fā)1.3001.3001.0331.3001.1001.200可能性〔損失-防范〕-4可能性〔損失-防范〕可能性可能性〔損失-防范〕危急大事發(fā)生概率人員損害財(cái)產(chǎn)損失運(yùn)營影響應(yīng)急預(yù)備內(nèi)部響應(yīng)0=未知0=未知0=未知0=未知0=未知0=未知得分1=高2=中3=高3=高3=高3=高3=低/無3=低/無恐懼攻擊大事1.0631.2001.2671.2671.2001.033平均分1.1731.5201.2871.5071.2071.220危急品損害大事職業(yè)暴露0.3331.0331.0001.0331.1001.100醫(yī)療廢物意外事故0.6670.4001.0331.2671.1001.133平均分0.5000.7171.0171.1501.1001.117〔1〕可能性：3，3嚴(yán)峻性分為兩局部：0-3，30-3，3-6---12---11-二、災(zāi)難脆弱性分析匯總表表二：災(zāi)難脆弱性分析匯總表分 類 可能性〔%〕 嚴(yán)峻性〔%〕 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)值〔%〕自然災(zāi)難大事23.33346.85210.932技術(shù)類大事35.00042.34214.820人員類損害大事39.08343.77817.110危急品損害大事16.66734.4445.741三、評(píng)估結(jié)果排序表三：危害大事相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)值排序30.000%30.000%26.708%25.000%23.238%〕%20.000%〔值15.000%風(fēng)對(duì)10.000%17.788%17.012%9.926%8.918%7.519%7.490%7.243%5.000%3.909%0.000%四、結(jié)果分析與應(yīng)對(duì)〔一〕暴力性醫(yī)療糾紛大事脆弱性分析1.我院的脆弱環(huán)節(jié)由于專業(yè)組細(xì)分和各臨床科室醫(yī)生年輕醫(yī)師比例較技術(shù)力氣、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理閱歷、風(fēng)險(xiǎn)管控水平、醫(yī)患溝通和糾紛處置技巧與力量都存在缺乏、且參差不齊，為醫(yī)療安全〔不良〕大事和嚴(yán)峻醫(yī)患糾紛的發(fā)生埋下了隱患。醫(yī)院各治理層面對(duì)各科室的指導(dǎo)和治理力度不夠，對(duì)這些科室發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見和重視不夠，偏于樂觀；醫(yī)務(wù)科對(duì)于醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入，申報(bào)的指導(dǎo)催促不夠，對(duì)全院醫(yī)療業(yè)務(wù)學(xué)科建設(shè)、人員構(gòu)造、專業(yè)布局未進(jìn)展系統(tǒng)、科學(xué)、可持續(xù)進(jìn)展的長遠(yuǎn)規(guī)劃。醫(yī)患糾紛發(fā)生后，被一些職業(yè)醫(yī)鬧利用，籌劃一些不明真相的社會(huì)群眾參與鬧事，致使大事不斷惡化和擴(kuò)大。醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)防范醫(yī)患糾紛的意識(shí)不高，沒有嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)和相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)和常規(guī)；不樂觀主動(dòng)上報(bào)醫(yī)療安全〔不良〕大事，對(duì)各種隱患視而不見，未采取樂觀措施從源頭上化解糾紛和醫(yī)療安全隱患?；颊邔?duì)診療效果不切實(shí)際的過高期望，患者的經(jīng)濟(jì)狀況與安康需求之間的沖突；聞報(bào)道、網(wǎng)絡(luò)媒體的歪曲渲染、政府責(zé)任的缺位和處置不力等，均易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛事件擴(kuò)大化、惡性化。醫(yī)學(xué)作為一門實(shí)踐性很強(qiáng)的科學(xué)，醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)學(xué)學(xué)問的把握和理解完全無法對(duì)等；假設(shè)此時(shí)醫(yī)患溝通存在障礙，甚至是無效溝通或錯(cuò)誤溝通，那么在診療過程中簡潔引起患者、患者家屬、公眾的誤會(huì)，極易導(dǎo)致醫(yī)患糾紛的發(fā)生。因此，醫(yī)患糾紛的發(fā)生是確定性大事，如不加強(qiáng)預(yù)防和掌握，在當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境和輿論現(xiàn)實(shí)下，極易引發(fā)群眾性事2.主要危害醫(yī)患糾紛處理不當(dāng)，極易引發(fā)群體性大事，這與當(dāng)今的社會(huì)輿論氣氛和現(xiàn)實(shí)背景親熱關(guān)聯(lián)。大事發(fā)生時(shí)，患方通常會(huì)在醫(yī)院大門制造事端，引發(fā)不明真相的群眾聚攏圍觀，把進(jìn)出醫(yī)院的通道堵死，使整個(gè)醫(yī)院的進(jìn)出車輛和來往就醫(yī)人員完全處于癱瘓狀態(tài)，對(duì)醫(yī)院聲譽(yù)和正常的醫(yī)療秩序造成嚴(yán)峻影響?；挤揭鬃呷胝`區(qū)，與醫(yī)院形成對(duì)立并引發(fā)沖突，嚴(yán)峻時(shí)可能造成傷醫(yī)大事。嚴(yán)峻影響醫(yī)院的工作秩序。重大醫(yī)患糾紛的處置對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的才智和職能科室的工作力量和方式提出嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，沒有固定的模式，必需因地制宜，要“著眼全局，多的時(shí)機(jī)，極易引起群眾性大事，甚至被一些別有認(rèn)真的人員利用而引發(fā)影響社會(huì)穩(wěn)定的社會(huì)安全大事。給患者及醫(yī)務(wù)人員造成深遠(yuǎn)的心理影響。給醫(yī)院帶來嚴(yán)峻的社會(huì)負(fù)面影響和財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。不明真相的社會(huì)群眾對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和安全發(fā)生肯定程度的質(zhì)疑，醫(yī)院業(yè)務(wù)量受其影響會(huì)消滅局部下降，給醫(yī)院造成巨大的間接損失。3.預(yù)防與掌握嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理核心制度，嚴(yán)禁跨專業(yè)收治病人，對(duì)醫(yī)療行為加強(qiáng)日常監(jiān)管，將醫(yī)療質(zhì)量與安全的督導(dǎo)檢查結(jié)果和每月績效考核掛鉤，并對(duì)問題突出的科室和個(gè)人實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和約談機(jī)制。要求二線醫(yī)師至少進(jìn)展一次夜查房，必需實(shí)地查看病員并處理好入、重危、隱患、特別病人前方可離開病房。醫(yī)務(wù)科加強(qiáng)監(jiān)視考核。要求各科室主任每天查房時(shí)，針對(duì)存在治療效果不滿足、診斷不明及重大手術(shù)病人等有安全隱患的病人狀況重點(diǎn)監(jiān)控，催促分管醫(yī)師每日上報(bào)具體狀況并做相關(guān)預(yù)案。對(duì)有隱患不報(bào)的科室將依據(jù)醫(yī)院獎(jiǎng)懲方法予以處理。對(duì)擇期重大手術(shù)、重點(diǎn)病人手術(shù)在術(shù)前書面報(bào)告醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科依據(jù)狀況派醫(yī)療質(zhì)量專家按醫(yī)院相關(guān)制度督導(dǎo)檢查手術(shù)患者圍手術(shù)期處理狀況，對(duì)存在缺陷的責(zé)任科室人按醫(yī)療質(zhì)量缺陷治理相關(guān)規(guī)定予以處理。組織醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、院辦、護(hù)理部等部門在夜間對(duì)各臨床科室進(jìn)展查房，檢查值班人員在崗狀況，重危病人治理、手術(shù)病人治理、入病人治理及各種醫(yī)療文書完成狀況。對(duì)查處的問題一律在績效工資中兌現(xiàn)。連續(xù)堅(jiān)持每季度對(duì)臨床對(duì)醫(yī)技科室進(jìn)展行政大查房，參與人員有院長、業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科長、質(zhì)控辦主任、護(hù)理部主任、院感科科長等。內(nèi)容從科室治理、病房治理、核心制度貫徹執(zhí)行狀況、醫(yī)療文書完成狀況、診療業(yè)務(wù)及質(zhì)量、后勤保障等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)展全面檢查?，F(xiàn)場(chǎng)檢查完畢后立即與被查科室交換檢查結(jié)果和整改意見，交換意見時(shí)被查科室主任、護(hù)士長、除值班以外的醫(yī)生都必需參與。醫(yī)務(wù)科于檢查后其次周內(nèi)向被查科室發(fā)出書面整改通知，要求限期整改。加強(qiáng)法律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量與安全教育，增加醫(yī)務(wù)人員的安全與依法自律意識(shí)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)防范醫(yī)患糾紛〔二〕后勤保障方面的災(zāi)難脆弱性分析大面積停電發(fā)生的可能性較小，由于有〔〕〔2〕有一臺(tái)W〔3〕供電局應(yīng)急發(fā)電車保障。造成的危害：醫(yī)療業(yè)務(wù)工作不能正常開展；影響開展對(duì)象、危重癥患者的搶救；影響醫(yī)院正常運(yùn)行，造成肯定的經(jīng)濟(jì)損失。預(yù)防措施①與供電局、地區(qū)調(diào)度室協(xié)調(diào)、聯(lián)系，全力保障醫(yī)院用電；②進(jìn)展定期與不定期線路巡查，確保醫(yī)院電網(wǎng)完好，確保正常用電?；馂?zāi)事故門診樓和職工住宅1-3棟存在發(fā)生火災(zāi)的可能。因?yàn)椋孩匍T診樓電源線路布局不夠標(biāo)準(zhǔn)，且較老化；②職工住1-3院區(qū)造成的危害：①內(nèi)部可燃物資較多，火災(zāi)隱患和損失較嚴(yán)峻；②疏散人數(shù)多，撲救難度大，火勢(shì)很簡潔集中擴(kuò)大；③零星火種多，治理難度大；④職工宿舍已經(jīng)出售，人員簡單，難保證火災(zāi)的疏散。預(yù)防措施：①加強(qiáng)巡察，準(zhǔn)時(shí)處理故障；②必要時(shí)改造線路，確保用電安全。3.洪災(zāi)〔內(nèi)澇〕⑴夏季下暴雨時(shí)，住院樓負(fù)一層少量積水。⑵造成的危害：有可能造成配電房及中心空調(diào)、中心供養(yǎng)癱瘓。⑶預(yù)防措施：①尋常常常巡查，疏通陰陽溝；②雨季及時(shí)排水、清掃、消退積水；③抬高房間堆放物品，盡量削減經(jīng)濟(jì)損失?！踩惩话l(fā)公共衛(wèi)生大事災(zāi)難性脆弱性分析突發(fā)公共衛(wèi)生大事是指已經(jīng)發(fā)生或者可能發(fā)生的、對(duì)公眾安康造成或者可能造成重大損失的傳染病疫情和不明緣由的群體性疫病、還有重大食物中毒和職業(yè)中毒、以及其他危害公共安康的突發(fā)公共大事。突發(fā)公共衛(wèi)生大事不僅給人民的安康和生命造成重大損失，對(duì)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)進(jìn)展也具有重要影響。我院的脆弱環(huán)節(jié)分析：我院作為綜合醫(yī)院、醫(yī)療業(yè)務(wù)按國家和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)正常運(yùn)行，突然發(fā)生大規(guī)模傳染病疫情和不明緣由的群體性病情的可能性不大；有毒有害的物品使用量不是很大，接觸人群、接觸量也不多，因此，發(fā)生重大職業(yè)中毒的可能性也不大。主要危害⑴人群安康和生命受到嚴(yán)峻威逼。⑵大事發(fā)生公眾恐驚，焦慮心情等對(duì)社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生影響。⑶造成心理損害。⑷國家或地區(qū)形象受損及政治影響。⑸造成巨大的經(jīng)濟(jì)損失。⑹影響相應(yīng)地區(qū)的正常生活秩序。⒊預(yù)防與掌握⑴無憂患意識(shí)是最大的隱患，危機(jī)意識(shí)缺乏是最大的危機(jī)、應(yīng)急教育是最根底的建設(shè)。因此、加強(qiáng)憂患意識(shí)和危機(jī)⑵堅(jiān)持預(yù)防為主的原則，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)與治理，制定具有實(shí)用性和針對(duì)性的應(yīng)急預(yù)案，并強(qiáng)化演練和培訓(xùn)。⑶開展突發(fā)公共衛(wèi)生大事風(fēng)險(xiǎn)隱患排查工作，如：排查高致病性病原微生物試驗(yàn)室安全風(fēng)險(xiǎn)、傳染病人隔離治療治理風(fēng)險(xiǎn)、院感掌握風(fēng)險(xiǎn)〔含污水處理、醫(yī)療廢物處理、一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品安全治理、傳染病疫情報(bào)告不準(zhǔn)時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)。⑷加強(qiáng)日常應(yīng)急力量建設(shè)，要不斷調(diào)整、充實(shí)衛(wèi)生應(yīng)急專業(yè)隊(duì)伍，始終保持專業(yè)救援隊(duì)伍強(qiáng)有力的戰(zhàn)斗力。⑸加強(qiáng)應(yīng)急資源儲(chǔ)藏，逐步建立和完善醫(yī)院的預(yù)案庫、應(yīng)急物資：藥品、器材、用品應(yīng)急隊(duì)伍：專家、醫(yī)療救治隊(duì)伍應(yīng)急技術(shù)：法規(guī)、政策、標(biāo)準(zhǔn)、標(biāo)準(zhǔn)、方案應(yīng)急通信：網(wǎng)絡(luò)、、無線后勤應(yīng)急保障：車輛、生存保障人員、水、電、油、食物應(yīng)急場(chǎng)所：院前應(yīng)急、隔離場(chǎng)所、應(yīng)急檢測(cè)試驗(yàn)室、應(yīng)急床位?！菜摹吃焊斜l(fā)脆弱性分析我院目前存在的薄弱環(huán)節(jié)⑴醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行不很到位，局部醫(yī)務(wù)人員對(duì)手衛(wèi)生學(xué)問未較好把握，未嚴(yán)格按手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)展手衛(wèi)生。⑵病房治理欠標(biāo)準(zhǔn)，病人多，加床現(xiàn)象明顯，陪護(hù)現(xiàn)象嚴(yán)峻，人員流淌性大，極易造成醫(yī)院感染。⑶消毒隔離措施落實(shí)存在薄弱環(huán)節(jié)，個(gè)別科室消毒隔離措施落實(shí)不到位，未準(zhǔn)時(shí)清理過期物品和治療環(huán)境不清潔，保潔人員院感相關(guān)學(xué)問未把握，潔具不符合要求等，存在安全隱患。⑷局部重點(diǎn)部門未滿足人員配置的需求。主要危害醫(yī)院感染的對(duì)象主要是住院病人和醫(yī)院工作人員。醫(yī)院感染的危害不僅表現(xiàn)在增加患者的發(fā)病和病死率，增加患者的苦痛和醫(yī)務(wù)人員的工作量，降低病床周轉(zhuǎn)率方面，而且還表現(xiàn)在鋪張醫(yī)療資源，給病人和社會(huì)造成重大的經(jīng)濟(jì)損失；一旦發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)，作為公共衛(wèi)生大事，則會(huì)對(duì)社會(huì)、醫(yī)院、行業(yè)、醫(yī)務(wù)人員和病人造成不行估量的損害。⒊針對(duì)分析的脆弱環(huán)節(jié)，提出以下預(yù)防與掌握措施：⑴加強(qiáng)手衛(wèi)生學(xué)問的培訓(xùn)和考試，每月進(jìn)展依從性抽查，每季度分析，建立獎(jiǎng)懲機(jī)制。⑵標(biāo)準(zhǔn)病房治理，病人多時(shí)遵守醫(yī)院加床治理規(guī)定，做好床旁隔離和消毒工作。⑶對(duì)醫(yī)院感染發(fā)生高風(fēng)險(xiǎn)科室布局無法改造，盡量標(biāo)準(zhǔn)工作流程，符合院感工作需求。⑷加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌防控措施落實(shí)的督導(dǎo)檢查，對(duì)檢查存在的問題要求科室限期整改，如整改不到位的，進(jìn)展績效考核。⑸加強(qiáng)醫(yī)院感染治理督導(dǎo)和監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)不合格和檢查存在問題的科室進(jìn)展緣由分析，提出改進(jìn)措施，并催促整改。⑹加強(qiáng)院感爆發(fā)防范應(yīng)急預(yù)案的應(yīng)急力量建設(shè)和演練，提高監(jiān)測(cè)、預(yù)防和掌握力量?！参濉承畔⒕W(wǎng)絡(luò)安全脆弱性分析信息網(wǎng)絡(luò)設(shè)備受停電的影響較大，比方雷擊、洪災(zāi)、火災(zāi)、地震等自然災(zāi)難可造成網(wǎng)絡(luò)中心停電或引發(fā)網(wǎng)絡(luò)大面積故障，甚至癱瘓，一旦發(fā)生將造成不行估量的損失。目前醫(yī)院大部份業(yè)務(wù)都需要網(wǎng)絡(luò)支撐，假設(shè)醫(yī)院中心機(jī)房或者計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)一旦發(fā)生大面積故障將嚴(yán)峻影響醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)，尤其住院部工作業(yè)務(wù)將幾乎無法轉(zhuǎn)用到手工模式運(yùn)轉(zhuǎn)。造成的經(jīng)濟(jì)損失、社會(huì)影響、醫(yī)療事故等風(fēng)險(xiǎn)極大。1.我院目前存在的薄弱環(huán)節(jié)⑴突然斷電造成網(wǎng)絡(luò)大面積故障或癱瘓；目前醫(yī)院設(shè)有中心機(jī)房一個(gè)，備用機(jī)房；如機(jī)房斷電，UPS電源只能針對(duì)4端設(shè)備沒有后備電源，即使效勞器能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，終端也無法工作。⑵火災(zāi)事故發(fā)生后，假設(shè)涉及到機(jī)房。雖然機(jī)房內(nèi)有氣體滅火裝置，但是火勢(shì)較大的狀況也無法掌握。⑶地震、雷擊等其他自然災(zāi)難損壞機(jī)房、網(wǎng)絡(luò)設(shè)備可能性存在：地震、雷擊等自然災(zāi)難具有不行預(yù)知性，假設(shè)防范措施不完善，因地震、雷擊等自然災(zāi)難損壞主機(jī)而導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)大面積故障或癱瘓的可能性不是沒有。醫(yī)務(wù)人員多，來源簡單，不排解人為對(duì)網(wǎng)絡(luò)信息進(jìn)展攻擊。如無意識(shí)攻擊：亂插U盤，導(dǎo)致病毒木馬集中，U⒉預(yù)防與掌握⑴重點(diǎn)加強(qiáng)日常維護(hù)，不允許發(fā)生網(wǎng)絡(luò)，效勞器故障導(dǎo)致大面積故障。⑵加強(qiáng)院內(nèi)電源線路的維護(hù)，避開因院區(qū)內(nèi)電源線路大面積故障或起火燒毀而導(dǎo)致網(wǎng)絡(luò)長時(shí)連續(xù)電。⑶機(jī)房建設(shè)和治理是防止發(fā)生信息網(wǎng)絡(luò)大面積故障或癱瘓的重點(diǎn)，機(jī)房和主機(jī)的抗震強(qiáng)度，防雷擊力量必需到達(dá)國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求；設(shè)計(jì)、建設(shè)須充分考慮防火、防盜、防高溫、防水、防生物侵害，日常加強(qiáng)治理，不允許發(fā)生疏忽所致大事。故需要尋常做好火災(zāi)應(yīng)急演練。⑷建立異地備用機(jī)房，最大限度保證災(zāi)難事故發(fā)生時(shí)醫(yī)院主要數(shù)據(jù)有備份措施?！擦持匾獌x器設(shè)備脆弱性分析醫(yī)療設(shè)備因停電、故障，操作不當(dāng)?shù)雀鞣N因素導(dǎo)致患者診治，甚至搶救消滅中斷而嚴(yán)峻危害患者生命安康，因此在治理流程和制度設(shè)計(jì)上要嚴(yán)防這類狀況發(fā)生，從總務(wù)科供電脆弱性分析看，我院斷電引發(fā)此類災(zāi)難的可能性較??；單臺(tái)儀器故障導(dǎo)致的危害面不大，如能加強(qiáng)日常維護(hù)和操作標(biāo)準(zhǔn)治理，根本上能夠避開此類災(zāi)難的發(fā)生。⒈供氧、供氣故障患者在醫(yī)院就診過程中因外部條件和醫(yī)院內(nèi)部管道、線路發(fā)生故障導(dǎo)致供氧、供氣發(fā)生中斷的現(xiàn)象。我院脆弱性環(huán)節(jié)①我院大樓供氧、供氣管道、中心負(fù)壓管道閥門可能被認(rèn)為關(guān)閉或破壞，存在意外風(fēng)險(xiǎn)。②供氧、供氣、中心負(fù)壓消滅意外大事易給患者帶來損傷。主要危害供氧故障可導(dǎo)致重癥患者、氧飽和度低的患者發(fā)生休克、甚至死亡。中心負(fù)壓故障可導(dǎo)致?lián)尵炔∪藷o法準(zhǔn)時(shí)有效進(jìn)展