二甲醫(yī)院激素類藥物管理制度

二甲醫(yī)院激素類藥物管理制度為了加強對我院激素類藥物臨床應(yīng)用的管理，規(guī)范臨床激素類藥物的使用，并根據(jù)衛(wèi)生部《糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導原則》制定本管理制度。1、激素類藥物使用原則（1）嚴格掌握激素類藥物使用的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良反應(yīng)。（2）激素類藥物在必須使用時，應(yīng)嚴格按照規(guī)定的劑量和療程用藥。（3）制訂個體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時、用藥途徑。（4）注重藥物經(jīng)濟學，降低病人藥物費用支出。2、糖皮質(zhì)激素類藥物使用原則抗休克和免疫抑制，其用涉及臨床多個科。應(yīng)用糖皮質(zhì)激、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵其正確、合理應(yīng)主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)掌握是否準確；是品種及給藥方案選用是否正確、合理。（1）嚴格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)癥。的給質(zhì)糖皮疫有自身免疫病治療如慢淋巴細胞浸潤性狀腺炎（橋本?。?、糖尿病、尋常型銀屑病。（2）合理制訂糖皮質(zhì)激素療方案。糖皮質(zhì)激素治療方案應(yīng)綜合患者病情及藥物特點制訂，治療方案包括選用品、劑量、療程和藥途徑等。本《指導原則》中除非明確出給藥途徑，皆全身用藥即口服或靜脈給藥。品種選擇：各種糖皮質(zhì)激素的藥效學和人體藥代動力學(吸收、分布、代謝和排出過程)特各的臨床適應(yīng)癥，應(yīng)根據(jù)同疾病和各種糖質(zhì)激素的特點正確選用糖皮質(zhì)激素品種。給藥劑量：生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾情況：①長期服用維持劑：25 15.0mg/d；②小劑量：<0.5mg·g-1·d-1；③中劑量：0.51.0mg·kg-1·d-1；④大劑量：大于1.0mgkg-1·d-1；⑤沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.5 30.0mg·kg-1·d-1。療程：不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同,一可分為以下幾種情況：①沖擊治療：療程多于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過敏性休克、嚴重喘持續(xù)狀態(tài)、過敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮病、重癥藥疹、急進性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治措施，可迅速停藥，若無效大部分情況下不可短時間內(nèi)重復(fù)沖治療。②短程治療：療程小于1個月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類疾病，如結(jié)核性膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短治療須配合其他有效治療措施，停藥時需逐漸減量至停藥。③中程治療：療程3個月以內(nèi)。適用于病程較長且多器官受累性疾病,如風濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時需要逐漸遞減。④長程治療：療程大于3個月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反發(fā)作、多器官受的慢性自身免疫病,如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過渡到隔日療法后逐漸停藥。⑤終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當增加劑量。給藥途徑：包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點滴和涂抹等局部用藥。（3）重視疾病的綜合治療：在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實際情況，抗感染治療和各種支持療的前提下，為解癥狀，確實需要的可使用糖皮質(zhì)激素。（4）監(jiān)測糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)：糖皮質(zhì)激素的不良在使用中應(yīng)密切監(jiān)測不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測生長和發(fā)育情況。（5）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象：糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴密觀察病情與糖質(zhì)激素反應(yīng)的前下個體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象：①停藥反應(yīng)：長期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時搶。②反跳現(xiàn)象：在長期使用糖皮質(zhì)激素時，減量過快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量。3、性激素類藥物使用原則（1）性激素對其他器官的影響。對其它臟器及疾病有一定影響，如肝臟、腎臟，故對某些肝腎功能不全者應(yīng)慎用，以免引起不良反應(yīng)。（2）勿間斷治療。治療中勿隨意停用或漏用性激素，。（3）治療期限。人工周期療法以連用3個周期為宜，然后停藥觀察，以期待卵巢功能自行調(diào)整恢復(fù)，必要時經(jīng)一定時期的停藥后，再酌情使用。（4）性激素類藥物性能上的特點。性激素為性腺分泌成品及其衍生物。常用避孕藥多屬于雌素與孕激素的復(fù)合制劑。①個體反應(yīng)機體對激素的反應(yīng)常用明顯差異，相同的劑量可能引起不同的效果和反應(yīng)，用藥應(yīng)注意個體反應(yīng)。②雌激素類藥目前臨床常用的雌激素類藥多系雌二醇的合成衍生物。主要有炔雌醇、炔雌醚、苯甲酸雌二醇及戊酸二醇等。根據(jù)天然雌激素結(jié)構(gòu)特點，也合成一些結(jié)構(gòu)簡單的非雌激素卻具雌激素樣作用的同型化合物，如己烯雌酚和己烷雌酚等。對絕經(jīng)后婦女應(yīng)慎用，乳腺癌及女性生殖、水鈉潴留等副反應(yīng)，如在睡前服，與維生素B6、C及鎮(zhèn)靜劑同服，可減輕反應(yīng)。必要時可改為肌注。用于功血時，血止后不可驟然停藥，應(yīng)逐漸減量，免影響療效。雌激素類藥多用于：①絕經(jīng)期綜合征更年期婦女卵巢功能逐漸衰退，雌激素分泌減少，垂體促性腺激素分泌增多，因此造成垂體與卵巢的內(nèi)分泌平衡失調(diào)，大多數(shù)人能逐漸調(diào)整而建立新的機能平衡，少數(shù)人則可能出現(xiàn)更年期綜合征癥狀。應(yīng)用雌激素可抑制、減輕此癥狀。對于絕經(jīng)后和老年骨質(zhì)疏松癥，也可選用雌激素，以減少骨質(zhì)吸收，防止骨折發(fā)局部用藥有效。②卵巢功能不和閉經(jīng)對原發(fā)性和繼發(fā)性卵巢功能低下患者，用雌激素替代治療?？纱龠M外生殖器、子宮功血血創(chuàng)面修復(fù)止血。④乳房脹痛部分婦女停止授乳后，乳汁繼續(xù)分泌而致乳房脹痛。抑制泌乳消除脹痛。⑤晚期乳腺癌定進雄激對睪酮、丙酸屈他雄酮、氯地孕酮、甲羥孕酮等。⑥前列腺癌前列腺癌的發(fā)生與雄激水平有關(guān)。較大量的雌激素會抑制，列瘡 (粉刺)因雄激素分泌過多，刺激皮脂分泌，引起腺管阻塞及繼發(fā)感染所致。雌激可抑制雄激素的泌并對抗其作用，因而使皮脂分泌減少。藥物如戊酸雌二醇等，外用時用棉簽涂抹藥物的注射于皮膚患處，每日2～3次，連用10～20日。③孕激素類藥體內(nèi)的孕激素主要由黃體分泌，但妊娠十周后則主要由胎盤分泌。近排卵期卵巢和腎上腺皮質(zhì)也可分泌少量孕激素。臨床應(yīng)用的孕激素均系天然孕激素黃體酮的人工合成品及衍生物，主要藥有炔諾酮、黃體、甲羥孕酮等。劑型為片劑和注射劑包油性注射劑。大量應(yīng)用強效孕激素類藥對肝臟有損，有肝功能損害者應(yīng)慎用或用。孕激素類藥多用于：①功能性子宮出血是因為黃體能不足，引起子宮內(nèi)膜不規(guī)則成熟與脫落。使用孕激素可使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)為分泌期有助于子宮內(nèi)膜全部脫落②痛經(jīng)和子宮內(nèi)膜異位癥通過抑制排卵和子宮痙攣性收縮達到止痛作用。還可使異位的子宮內(nèi)膜縮退化。③先兆流產(chǎn)和習慣流產(chǎn)大劑量使用孕激素以補充黃體酮，可因抑制子宮收縮而起保胎作用；對習慣性流產(chǎn)，應(yīng)在尚未見陰道出血時即給藥。④子宮內(nèi)膜癌 大劑量孕激素可使子宮內(nèi)膜癌細胞分泌耗竭而致退。⑤單用或與雌激素合用作為避孕藥單獨使用孕激素類藥或與雌激素配組成復(fù)方，都能達到較好的避孕效果。單獨用藥主要有短效和長效藥；還有一些外用避孕藥，但成分類型較復(fù)雜。④雄激素類藥天然雄激素主要是由睪丸間質(zhì)細胞分泌的睪丸酮(睪丸素)，腎上腺皮質(zhì)、卵巢和胎盤也分泌少量的睪丸素。臨床藥用制劑是人工合成的睪丸素及其衍生物，主要藥物有睪酮、、丙酸睪酮、苯丙酸諾龍、甲睪酮、環(huán)戊丙酸睪酮、庚酸睪酮等。劑型多為片劑、注射劑、膠囊劑。年青婦女應(yīng)慎用或不宜長期或過量應(yīng)用，以免引起男性化，每月總量以<300mg為宜。雄激素類藥多用于：①睪丸功能不全 于原發(fā)性雄激素缺乏，無睪癥或睪丸功不全的類無睪癥，可的 借雄激素的抗雌激素作用，使子宮平滑肌和子宮血管收縮，使子宮內(nèi)膜萎縮而止血，更年期患者較適用。對嚴重出血病例，可用己烯雌酚、黃體酮和丙酸睪丸素混合成三連激素注射，可達止血目的。但停藥后易出現(xiàn)撤退性出血。③晚期乳腺癌應(yīng)用雄激素可緩解部分患者的病情，其作用可能與其抗雌激素活性有關(guān)，也可能與其抑制垂體前葉促性腺素分泌而減少卵巢分泌雌激素有關(guān)。雄激素的治癌療效與癌細胞中雌激素癥狀和抑制子宮肌瘤的生長。④再生障礙性貧血丙酸睪丸素和甲基睪丸素可顯著改善骨髓造血機能，但作用緩慢，一般用藥2～4個月顯效，療程5～8個月，部分病例停藥后易復(fù)發(fā)。⑤LHRH（黃體生成素釋放激素）及底酚(克羅米芬)用于下丘腦功能失常所閉經(jīng)，功能失調(diào)子宮出血，避孕藥、針所引起的月經(jīng)失調(diào)及其他原因之排卵障礙。用藥過程中應(yīng)適當注卵巢可能出現(xiàn)囊增大，并可能破裂以及蒂扭轉(zhuǎn)等。①卵巢功能好，有雌激素分泌能力者： LRH月經(jīng)中期沖擊法：于月經(jīng)周期第1415兩天，肌注LRH100μg，每日2次；或氯底酚胺和LHRH月經(jīng)中期沖擊法：即于月經(jīng)第5天起口服氯底酚胺50～100mg，連用5天。在第14、15兩天再加上LHRH100μg，肌注，每日2次。此法的目的在試圖促成排卵前的FSH、LH分泌高峰。②卵巢功能較差、雌激素水平低落者：LHRH連續(xù)應(yīng)用加月經(jīng)中期沖擊法，即于月經(jīng)第5天起肌注LHRH50～100μg，每日1次，連續(xù)7～10天。以后再肌注LHRH100μg，每日2，共2天，作沖擊治療，以促使卵泡成熟排卵?；虼萍に丶?LRH月經(jīng)中期沖擊法，即于月經(jīng)第5天起口服炔雌醇0.005ｍg，每日1次，連服0天后，用LHRH進行沖擊療。這是仿正常時雌激素對下丘腦和垂體起正反饋作用。4、激素類藥物的管理（1）實行糖皮質(zhì)激素類藥物分級管理：①未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證的醫(yī)務(wù)人員，不得使用糖皮質(zhì)激素類藥物。②使用短、中程糖皮質(zhì)激素治療時，需具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具，且嚴格掌握適應(yīng)癥，品種選擇原則上使用國家基本藥物錄內(nèi)的品種。③沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定；長程皮質(zhì)激素治療方，需由內(nèi)分泌科主治醫(yī)師以