二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則所需規(guī)章制度和材料

等級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則所需資料第一局部中醫(yī)藥效勞功能醫(yī)院進(jìn)展戰(zhàn)略提高中醫(yī)臨床療效。中長(zhǎng)期進(jìn)展規(guī)劃要求:表達(dá)以中醫(yī)為主方向，能供給原始資料，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施得到落實(shí).有中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和打算，有進(jìn)展“治未病”效勞的內(nèi)容，有明確的進(jìn)展目標(biāo)。醫(yī)院年度工作打算(3年〕要求：能夠表達(dá)醫(yī)院進(jìn)展戰(zhàn)略和中長(zhǎng)期進(jìn)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮中醫(yī)藥〔至少每年一次，并制訂針對(duì)性措施。有中醫(yī)對(duì)口支援工作相關(guān)內(nèi)容及相關(guān)鼓舞措施。有優(yōu)化中醫(yī)藥人員構(gòu)造、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施，并落實(shí)。發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效的鼓舞和考核制度要求：制度完善、系統(tǒng),單獨(dú)列出?？剖揖C合考核目標(biāo)、績(jī)效工資治理、科室安排方案要求:科室綜合考核目標(biāo)中有中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效指標(biāo)并且實(shí)施落實(shí),績(jī)效工資治理，將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)和提高中醫(yī)臨床療效狀況的考核結(jié)果表達(dá)在科室安排方案中.中醫(yī)對(duì)口支援工作打算及制度要求：納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制或納入醫(yī)院年度工作打算，有確定的對(duì)口支援單門(mén)組織召開(kāi)的視頻會(huì)議、開(kāi)展溝通、培訓(xùn)與會(huì)診等工作1、各科人員配備狀況要求：中醫(yī)藥人員占60%2、中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃要求：制定中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃和打算，并認(rèn)真組織實(shí)施。3、重點(diǎn)專(zhuān)科〔學(xué)科)帶頭人及繼承人選拔與鼓舞機(jī)制并組織實(shí)施。4、師承教育打算和具體措施.要求：開(kāi)展師承教育，制定師承教育打算和具體措施。5、醫(yī)師定期考核工作打算及制度〔含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院〕中醫(yī)類(lèi)別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求,開(kāi)展以中醫(yī)藥學(xué)問(wèn)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。開(kāi)展中醫(yī)住院醫(yī)師標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。開(kāi)展中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)。6、中醫(yī)藥連續(xù)教育與培訓(xùn)制度100%.開(kāi)展非中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥根本學(xué)問(wèn)與技能培訓(xùn)并考核.7、中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案要求：建立中醫(yī)藥專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案,考評(píng)記錄完整，考評(píng)有中醫(yī)藥內(nèi)容。第三章臨床科室建設(shè)1、醫(yī)院臨床科室列表要求：臨床科室≥5，醫(yī)技科室≥3命名符合規(guī)定，不得有神經(jīng)科〔中心)、神經(jīng)內(nèi)科(中心〕、消化科(中心〕、風(fēng)濕免疫科〔中心〕、免疫科〔中心〕、泌尿科(中心)等名稱(chēng).外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得消滅其他命名.醫(yī)院不得張掛不符合規(guī)定的榮譽(yù)稱(chēng)號(hào)。2、門(mén)診、急診、病房設(shè)置、設(shè)施清單要求：門(mén)診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。3、各科人員構(gòu)造表要求：人員構(gòu)造合理,科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與治理的需要。4、各科中醫(yī)特色效勞工程清單工程.5、各科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案3方案根本要素〔中西醫(yī)病名、診斷、治療、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等)齊全。6、各科中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種診療方案實(shí)施狀況分析報(bào)告、年度總結(jié)、評(píng)估報(bào)告、優(yōu)化方案。要求：定期對(duì)方案實(shí)施狀況進(jìn)展分析、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案.對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)展年度分析、總結(jié)和評(píng)估,并制定改進(jìn)措施，總結(jié)、分析、評(píng)估到位，優(yōu)化方案可行。7、各科臨床路徑實(shí)施方案、路徑表單、定期統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告療方案在臨床中得到應(yīng)用.8、中醫(yī)病歷每月檢查記錄要求:依據(jù)病歷相關(guān)評(píng)分表進(jìn)展9、門(mén)診處方每月檢查記錄要求：門(mén)診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。門(mén)診中成藥使用劑量、用法中藥(飲片、中成藥、醫(yī)院制劑)處方比例≥60%；中藥飲片處方占門(mén)診處方總數(shù)的比例≥30％。中藥飲片處方數(shù)占門(mén)診人次的比例≥50％。10100％把握。11、醫(yī)院中醫(yī)診療設(shè)備清單8,20312、醫(yī)院開(kāi)展的中醫(yī)診療工程清單要求：開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)工程≥4013、各科承受非藥物治療門(mén)診人次表要求：承受非藥物中醫(yī)技術(shù)治療人次占醫(yī)院門(mén)診總?cè)舜蔚谋壤?0%。14、開(kāi)設(shè)中醫(yī)綜合治療室科室名單要求:設(shè)立中醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開(kāi)設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的50%，門(mén)診設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)。15、使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑名單要求:常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥5第四章重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)1、醫(yī)院重點(diǎn)專(zhuān)科狀況〔床位、設(shè)備、人員狀況、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)〕列表張.依據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例≥70%；專(zhuān)科學(xué)術(shù)帶頭人在≥70％相應(yīng)級(jí)別中醫(yī)同專(zhuān)業(yè)科室中領(lǐng)先，門(mén)診量、出院人數(shù)逐年增加.2、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)進(jìn)展規(guī)劃要求：依據(jù)要求制定專(zhuān)科建設(shè)進(jìn)展規(guī)劃,內(nèi)容完整3、重點(diǎn)專(zhuān)科年度工作打算〔3〕要求：制定年度重點(diǎn)專(zhuān)科工作打算,內(nèi)容應(yīng)包括實(shí)施中醫(yī)診療方案、中醫(yī)藥人才培育等。內(nèi)容與進(jìn)展規(guī)劃相符。4〔3年)〔可表達(dá)在年度工作打算中)。并有落實(shí)措施的相關(guān)證據(jù)5、各重點(diǎn)專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種列表居本專(zhuān)科收治病種前列。6、各重點(diǎn)專(zhuān)科優(yōu)勢(shì)病種和常見(jiàn)病種診療方案要求:不低于3〔中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療〕齊全。醫(yī)師把握本科診療方案，診療方案在臨床中得到應(yīng)用.7、優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施狀況和中醫(yī)臨床療效的分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)報(bào)告〔3年〕對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施狀況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)展分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。8、專(zhuān)科學(xué)術(shù)閱歷繼承工作打算要求:有本專(zhuān)科學(xué)術(shù)閱歷繼承工作打算和措施，有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人.9、重點(diǎn)專(zhuān)科名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、實(shí)踐閱歷材料要求：專(zhuān)科學(xué)術(shù)繼承人把握名老中醫(yī)學(xué)術(shù)閱歷,能供給原始跟師記錄、論文用。10、專(zhuān)科診療技術(shù)及特色療法列表、各項(xiàng)技術(shù)、療法操作標(biāo)準(zhǔn)把握本專(zhuān)科技術(shù)及特色療法.11、專(zhuān)科中藥制劑爭(zhēng)論打算要求:制定專(zhuān)科中藥制劑爭(zhēng)論打算并實(shí)施。第五章中藥藥事治理1、醫(yī)院藥事委員會(huì)成員名單、會(huì)議記錄〔3遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥.2、中藥房根本狀況表周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室.中藥房應(yīng)當(dāng)遠(yuǎn)離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施.中藥飲片8040飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng).中藥房的設(shè)備(器具應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng).中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng).3、中藥房人員列表具有中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和中藥飲片鑒別閱歷的人員或具有豐富中藥飲片鑒別閱歷的老藥工.中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資學(xué)專(zhuān)業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。4、中藥房在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)打算要求：制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)打算，并組織實(shí)施.5、中藥飲片選購(gòu)制度對(duì)其定期評(píng)估.無(wú)偽、劣藥品及明令制止購(gòu)銷(xiāo)的產(chǎn)品，選購(gòu)制度完善。6、對(duì)飲片供給商的定期評(píng)估報(bào)告要求：供給商資質(zhì)檔案、評(píng)估記錄完善7、中藥飲片驗(yàn)收治理制度要求：中藥飲片驗(yàn)收治理制度健全并落實(shí)到位，記錄完整。8、中藥飲片儲(chǔ)存治理制度完整。9、毒性中藥飲片治理制度法規(guī).按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖治理，賬物相符，含毒性中藥飲片、按麻醉藥品治理的中藥飲片處方調(diào)劑符合規(guī)定。10、中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作標(biāo)準(zhǔn)100％，每劑重量誤差應(yīng)在±5%以?xún)?nèi).11、小包裝中藥飲片規(guī)格名錄30012、煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序作程序，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量把握、監(jiān)測(cè)工作。13、煎藥質(zhì)量把握、監(jiān)測(cè)記錄要求：質(zhì)量把握、監(jiān)測(cè)工作到位14、煎藥室清潔消毒規(guī)程和每日清潔記錄潔規(guī)程和每日清潔記錄.消毒記錄和每日清潔記錄完整。15、煎藥操作標(biāo)準(zhǔn)流程及煎藥操作記錄定。凡注明有先煎、后下等特別要求的，依據(jù)要求或醫(yī)囑操作。16、中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付表要求：中藥飲片調(diào)劑給付符合規(guī)定，中藥房工作人員全部把握17、中藥安全性監(jiān)測(cè)治理制度要求：建立中藥安全性監(jiān)測(cè)治理制度和，定期對(duì)中藥安全性進(jìn)展監(jiān)測(cè)評(píng)估18、中藥不良反響大事報(bào)告制度、記錄本要求：建立中藥不良反響大事報(bào)告制度，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反響.19、中藥處方評(píng)價(jià)制度及記錄要求：定期開(kāi)展中藥處方評(píng)價(jià)工作，標(biāo)準(zhǔn)處方(用藥醫(yī)囑〕開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。評(píng)價(jià)內(nèi)容完善，并公布評(píng)價(jià)結(jié)果.20、中藥及中藥合理用藥學(xué)問(wèn)宣傳與教育材料要求:對(duì)患者開(kāi)展中藥及中藥合理用藥學(xué)問(wèn)宣傳與教育.第六章中醫(yī)護(hù)理1、落實(shí)《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南〔試行》工作打算〔可表達(dá)在醫(yī)院年度工作打算中措施切實(shí)落實(shí)。2、護(hù)理治理部門(mén)的中醫(yī)護(hù)理治理職能和治理人員職責(zé)確。3、病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開(kāi)放床位數(shù)狀況表0.4：14、護(hù)理人員中醫(yī)藥學(xué)問(wèn)與技能的培訓(xùn)打算訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，打算中表達(dá)中醫(yī)藥內(nèi)容。5、護(hù)理人員技術(shù)檔案培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)符合要求。6、護(hù)理人員中醫(yī)藥學(xué)問(wèn)與技能考核成績(jī)表要求：依據(jù)護(hù)理人員中醫(yī)藥學(xué)問(wèn)與技能的培訓(xùn)打算定期考核。7、各科室開(kāi)展的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)名稱(chēng)列表、操作標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)記錄2項(xiàng).護(hù)士把握中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作。8、中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作制度及相關(guān)評(píng)價(jià)記錄要求：開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，記錄完整9、護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門(mén)支持開(kāi)展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)制度及會(huì)議記錄調(diào)機(jī)制，協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)到位,并定期〔1〕召開(kāi)會(huì)議。10、各科常見(jiàn)病、多發(fā)病、中醫(yī)特色優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理常規(guī)要求：制定中醫(yī)護(hù)理常規(guī)并組織實(shí)施。每個(gè)病區(qū)中醫(yī)護(hù)理常規(guī)不少于2個(gè)，護(hù)士把握本科常見(jiàn)病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)。11、專(zhuān)科中醫(yī)特色護(hù)理常規(guī)和安康指導(dǎo)。12、專(zhuān)科為患者供給具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和安康指導(dǎo)的相關(guān)材料。要求：護(hù)士能供給具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和安康指導(dǎo)，患者切實(shí)知曉.〔需要做患者訪談〕13、各科入院評(píng)估表要求：在入院評(píng)估等資料中,表達(dá)辨證施護(hù)內(nèi)容。14、護(hù)理人員中醫(yī)護(hù)理技術(shù)考核成績(jī)表要求：依據(jù)護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)展打分，每項(xiàng)操作得分必需≥90第七章文化建設(shè)1、醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)會(huì)議記錄醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。2、醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)實(shí)施方案要求：制定醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)方案并組織實(shí)施。3、醫(yī)院宗旨要求：醫(yī)院宗旨充分表達(dá)中醫(yī)藥文化的價(jià)值觀念.4、醫(yī)院進(jìn)展戰(zhàn)略要求：醫(yī)院進(jìn)展戰(zhàn)略表達(dá)進(jìn)展中醫(yī)藥事業(yè)、供給中醫(yī)藥效勞的總體定位。5、醫(yī)院院訓(xùn)要求：院訓(xùn)表達(dá)中醫(yī)醫(yī)院的宗旨。6、醫(yī)師診療行為標(biāo)準(zhǔn)法的運(yùn)用。法的運(yùn)用。7、醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表標(biāo)準(zhǔn)要求:醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表符合標(biāo)準(zhǔn)要求.8、醫(yī)院特定禮儀要求：具有表達(dá)中醫(yī)藥文化的特定禮儀。9、醫(yī)院規(guī)章制度要求：制定表達(dá)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的規(guī)章制度并開(kāi)展培訓(xùn).10、醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)要求:制定表達(dá)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)的醫(yī)院?jiǎn)T工手冊(cè)并開(kāi)展培訓(xùn)。11、醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)實(shí)施方案要求：門(mén)診走廊、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥學(xué)問(wèn),使用中醫(yī)病名和中第八章“治未病”效勞1、進(jìn)展“治未病”效勞工作打算要求：醫(yī)院制定進(jìn)展“治未病“效勞的工作打算，明確具體措施，并組織實(shí)施。2、“治未病”效勞平臺(tái)建設(shè)方案詢(xún)問(wèn)與指導(dǎo)、安康干預(yù)等功能。3、“治未病”科人員配備狀況列表4中醫(yī)類(lèi)別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師.4、“治未病”科設(shè)備清單要求:設(shè)備配置滿足“治未病”效勞需要。5、“治未病”科工作制度、效勞標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。要求：建立有關(guān)工作制度、效勞標(biāo)準(zhǔn)和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。制度、標(biāo)準(zhǔn)齊全.6、“治未病”科工作流程表要求:供給標(biāo)準(zhǔn)化“治未病”效勞，效勞流程合理.7、安康治理數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)材料要求：建立安康治理數(shù)據(jù)庫(kù)，能供給原始材料。8、中醫(yī)體檢技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)要求：開(kāi)展中醫(yī)體檢和評(píng)估，體檢和評(píng)估到位9、“治未病”干預(yù)效勞相關(guān)材料要求：供給“治未病”干預(yù)效勞〔包括中醫(yī)安康教育和指導(dǎo),中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等〕10、“治未病”效勞技術(shù)列表及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)〔如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等〕≥5其次局部綜合效勞功能第一章根本要求和醫(yī)院效勞一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)1、醫(yī)院效勞宗旨、治理理念和治理措施措施表達(dá)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾安康權(quán)益放在第一位.2、醫(yī)院完成的社會(huì)公益性工程及公益性活動(dòng)相關(guān)資料基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)工程,開(kāi)展、舉辦多種形式社會(huì)公益性活動(dòng)〔如義診、安康詢(xún)問(wèn)、募捐等〕等。3、醫(yī)院根本狀況表每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院根本標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)院效勞1、醫(yī)院改善診療環(huán)境、提高效勞質(zhì)量治理制度休息、如廁和便利殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施.急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。2、保護(hù)患者的隱私治理制度要求：有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和治理措施。3、支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診的相關(guān)規(guī)定要求:有支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診的措施4、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科效勞治理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)要求:完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科效勞治理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)。5、雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程要求：制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行得力6、平均住院日統(tǒng)計(jì)資料〔3〕37、首診負(fù)責(zé)制、急?；颊邠尵戎贫?、會(huì)診制度在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)展急診會(huì)診.需急診會(huì)診患者在30分鐘內(nèi)獲得〔內(nèi)科、外科、骨科、心內(nèi)科、腦病科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等二級(jí)科室或?qū)I(yè)組)專(zhuān)科會(huì)診的95％以上。8、急診綠色通道治理標(biāo)準(zhǔn)要求：建立住院和手術(shù)的急危重癥的“綠色通道”9、重點(diǎn)病種效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)要求:建立重點(diǎn)病種的急診效勞流程與標(biāo)準(zhǔn)10、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定要求：有急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定11、病情告知制度、自費(fèi)藥品、自費(fèi)工程告知制度要求：建立相關(guān)制度,保障患者或其近親屬、授權(quán)托付人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)療保障制度支付工程的知情同意權(quán)利。12、敬重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰的相關(guān)規(guī)定要求：敬重患者的民族習(xí)慣及宗教信仰13、首訴負(fù)責(zé)制度要求：實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制強(qiáng)投訴治理,準(zhǔn)時(shí)處理并答復(fù)投訴人。14、養(yǎng)分指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)效勞技術(shù)性文件要求：為住院患者供給養(yǎng)分指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)效勞。15、院內(nèi)禁煙相關(guān)規(guī)定系統(tǒng)全面禁煙的打算》。有相關(guān)打算和具體措施，設(shè)立制止吸煙的醒目標(biāo)識(shí),三、應(yīng)急治理1、主管部門(mén)對(duì)傳染病治理定期監(jiān)視檢查記錄及總結(jié)分析例》等相關(guān)法律法規(guī)擔(dān)當(dāng)傳染病的覺(jué)察、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù),主管部門(mén)對(duì)傳染病治理定期監(jiān)視檢查、總結(jié)分析，門(mén)診、住院診療信息登記完整。2、持續(xù)改進(jìn)傳染病治理的相關(guān)措施要求:持續(xù)改進(jìn)傳染病治理，無(wú)傳染病漏報(bào)，無(wú)治理緣由導(dǎo)致傳染病播散。3、突發(fā)公共衛(wèi)生大事應(yīng)急處理預(yù)案國(guó)家中醫(yī)藥治理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求,醫(yī)院明確作。4、突發(fā)公共大事的醫(yī)療救援應(yīng)急預(yù)案公共大事的醫(yī)療救援和防控工作。5、參與突發(fā)大事醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生大事防控工作的資料錄標(biāo)準(zhǔn).6、醫(yī)院總值班職責(zé)及應(yīng)急處理流程責(zé)和流程.7、各部門(mén)、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。8、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組名單要求：醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急治理。院長(zhǎng)是醫(yī)院應(yīng)急治理的第一責(zé)任人。9、醫(yī)院院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制要求：有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門(mén)、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制,有明確的協(xié)調(diào)部門(mén)和協(xié)調(diào)人。10、應(yīng)急技術(shù)專(zhuān)家隊(duì)伍成員名單技術(shù)專(zhuān)家隊(duì)伍。11、院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)大事策略及各類(lèi)應(yīng)急預(yù)案要求：明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)大事策略,(火災(zāi)、地震、醫(yī)鬧等)建立不同突發(fā)公共大事的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。12、醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)組成要求:建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng),應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制完備13、安全學(xué)問(wèn)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核打算培訓(xùn)。相關(guān)人員把握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能.14記錄綜合演練。四、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研1、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才培訓(xùn)制度、培訓(xùn)方案、保障措施要求:擔(dān)當(dāng)政府安排的培育基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)〔鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)〕中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù),制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。2、醫(yī)學(xué)院校學(xué)生中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)相關(guān)資料職人員負(fù)責(zé)教學(xué)治理工作。3、衛(wèi)生技術(shù)人員連續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作制度要求：有制度保障開(kāi)展衛(wèi)生技術(shù)人員的連續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作.4、鼓舞醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和方法見(jiàn)病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查爭(zhēng)論，并供給適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。其次章患者安全1、查對(duì)制度識(shí)別方式，如姓名、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份(制止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。2、就診患者唯一標(biāo)識(shí)制度〔醫(yī)?？?、型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等〕治理。病歷信息準(zhǔn)確3、轉(zhuǎn)科交接登記制度及患者識(shí)別措施要求：完善關(guān)鍵流程〔ICU、產(chǎn)房、生兒科〔室)施，交接記錄完整。4、手術(shù)安全核查制度要求：確立手術(shù)安全核查制度，切實(shí)執(zhí)行手術(shù)安全核查,防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。5、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。要求:制定手術(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，記錄完整,6、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度、手術(shù)部位標(biāo)示工作流程要求：建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與可執(zhí)行的工作流程,對(duì)涉及有雙側(cè)、多有統(tǒng)一明確的規(guī)定。醫(yī)生必需了解相關(guān)制度和流程，7、臨床“危急值”報(bào)告制度工作流程，相關(guān)人員生疏并遵循上述制度和工作流程,醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本8、臨床“危急值“處理記錄蹤、處置并記錄。8、醫(yī)療安全(不良〕大事報(bào)告制度、工作流程要求：建立主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良〕大事的制度和工作流程。醫(yī)師生疏相關(guān)制度和工作流程。9、患者意外大事報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程要求:制定患者跌倒、墜床等意外大事報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程.10、患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度要求：制定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，防范與削減患者壓瘡發(fā)生。11、壓瘡診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)要求：有壓瘡診療及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn),每個(gè)護(hù)士必需了解把握。第三章醫(yī)療質(zhì)量一、醫(yī)療質(zhì)量治理組織與制度1、醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量治理責(zé)任體系32、醫(yī)院質(zhì)量治理組織名單、質(zhì)量治理記錄〔醫(yī)療質(zhì)量、〕定期爭(zhēng)論醫(yī)療質(zhì)量治理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量治理活動(dòng)過(guò)程。3、醫(yī)療質(zhì)量與安全治理持續(xù)改進(jìn)方案實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全治理和持續(xù)改進(jìn)方案,擔(dān)當(dāng)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)二、醫(yī)療技術(shù)治理1、醫(yī)療技術(shù)效勞治理資料、審批治理流程.有完整的治理資料，有統(tǒng)一的審批、治理流程。2、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)治理制度要求:制定醫(yī)療技術(shù)治理制度，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)治理，臨床應(yīng)用技術(shù)按規(guī)定報(bào)批，無(wú)未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù).一類(lèi)技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核、二類(lèi)醫(yī)療技術(shù)經(jīng)上級(jí)部門(mén)審核和衛(wèi)生部門(mén)批準(zhǔn)。3、醫(yī)療技術(shù)監(jiān)視評(píng)價(jià)與檔案治理制度狀況報(bào)告；建立二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)治理檔案。4、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案要求：有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。5、技術(shù)保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。要求:在技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)治理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。對(duì)并實(shí)行相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。6、技術(shù)、工程準(zhǔn)入治理制度、技術(shù)檔案資料序,對(duì)技術(shù)、工程進(jìn)展全程追蹤治理與隨訪評(píng)價(jià)。三、醫(yī)技科室質(zhì)量治理〔一〕臨床檢驗(yàn)質(zhì)量治理1、臨床檢驗(yàn)部門(mén)設(shè)備設(shè)施、效勞工程清單方法》的要求,效勞工程滿足臨床診療需要，能供給24小時(shí)急診檢驗(yàn)效勞。全院臨床試驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一治理、資源共享。2、醫(yī)院之間的托付效勞協(xié)議、質(zhì)量保證條款級(jí)醫(yī)院供給效勞或多院聯(lián)合開(kāi)展效勞,但應(yīng)簽署醫(yī)院之間的托付效勞協(xié)議，有質(zhì)量保證條款。3、微生物檢驗(yàn)工程開(kāi)展?fàn)顩r資料要求:微生物檢驗(yàn)工程對(duì)院感把握及合理用藥能夠供給充分支持42430分鐘出報(bào)告，生化、免疫工程≤25、試驗(yàn)室安全治理制度和流程、安全記錄要求:有試驗(yàn)室安全治理制度和流程,有相關(guān)安全記錄。6、試驗(yàn)室安全培訓(xùn)記錄要求:開(kāi)展試驗(yàn)室安全治理制度和流程的相關(guān)培訓(xùn)7、檢驗(yàn)工程、設(shè)備、試劑及校準(zhǔn)品治理制度品治理符合現(xiàn)行法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求。8、檢驗(yàn)設(shè)備、試劑、校準(zhǔn)品相關(guān)證件資料要求：檢驗(yàn)設(shè)備、試劑三證齊全,在有效期內(nèi)，校準(zhǔn)品符合法規(guī)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)9、試驗(yàn)室生物安全分區(qū)平面示意圖要求：驗(yàn)室進(jìn)展生物安全分區(qū)并合理安排工作流程以避開(kāi)穿插污染,分區(qū)合理，有明確的試驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志10、試驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)操作流程避開(kāi)穿插污染。11、依據(jù)不同工作性質(zhì)制定的防護(hù)方案護(hù)。12、各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急預(yù)案要求：試驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施。13、職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。要求：登記記錄完備，具體記錄處理過(guò)程。14、針對(duì)不同狀況的消毒措施列表及消毒記錄.要求：試驗(yàn)室制定針對(duì)不同狀況的消毒措施，并保存各種消毒記錄.15、各種消毒用品有效性的定期監(jiān)控記錄要求：定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性.16、化學(xué)危急品治理制度要求：有化學(xué)危急品治理制度并落實(shí).17、試驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程和登記記錄要求:試驗(yàn)室廢棄物、廢水處理流程符合要求，登記記錄完善.18、檢驗(yàn)質(zhì)量把握活動(dòng)人員名單要求：由具備臨床檢驗(yàn)專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)展檢驗(yàn)質(zhì)量把握活動(dòng)。19、檢驗(yàn)報(bào)告審核制度要求：依據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間〔臨檢常規(guī)工程≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)4標(biāo)準(zhǔn),檢驗(yàn)報(bào)告單經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字〔急診除外).20、室內(nèi)質(zhì)控、室間比對(duì)或室間質(zhì)評(píng)工作資料POCT均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)試驗(yàn)，并參與室間質(zhì)評(píng).21、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量與安全治理小組名單要求：成立質(zhì)量與安全治理小組,開(kāi)展質(zhì)量治理工作.22、質(zhì)量與安全治理打算和質(zhì)量把握指標(biāo)要求:制定質(zhì)量與安全治理打算和質(zhì)量把握指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量治理工作。23、試驗(yàn)室poct并參與室間質(zhì)評(píng).對(duì)超出允許范圍的工程準(zhǔn)時(shí)進(jìn)展校準(zhǔn)和訂正?！捕翅t(yī)學(xué)影像質(zhì)量治理1、醫(yī)學(xué)影像(放射、超聲、CT〕部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施平面示意圖〕部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療治理規(guī)定》.23、醫(yī)學(xué)影像科值班制度CT24〕檢查效勞。4、醫(yī)學(xué)影像科人員名單備主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格,其他人員資質(zhì)合格。5、醫(yī)學(xué)影像科效勞工程列表、臨床科室聯(lián)系資料要求：效勞工程滿足臨床診療需要。4、緊急意外搶救預(yù)案要求：科室緊急意外搶救預(yù)案.5、臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程要求：有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。6、緊急意外搶救藥品器材清單要求：科室有必要的緊急意外搶救藥品器材。7、科室人員緊急搶救力氣培訓(xùn)考核資料要求：科室相關(guān)人員具備緊急搶救力氣。8、醫(yī)學(xué)影像科工作制度、崗位職責(zé)要求:建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度,落實(shí)崗位職責(zé),員工知曉本崗位職責(zé)。9、醫(yī)學(xué)影像科技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)要求：執(zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。10、質(zhì)量把握記錄要求:開(kāi)展質(zhì)量把握。11、定期校正和維護(hù)記錄、設(shè)備運(yùn)行完好率并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求.12、圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)相關(guān)記錄要求：承受多種形式，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng).有評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。13、醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告審核制度與流程要求：醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告準(zhǔn)時(shí)、標(biāo)準(zhǔn)，有審核制度與流程.出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程符合要求.14、疑難病例分析與讀片制度要求：定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)，并有相關(guān)會(huì)議記錄15、重點(diǎn)病例隨訪與反響制度要求:有重點(diǎn)病例隨訪與反響制度并落實(shí).16、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度及檢測(cè)記錄要求:制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)制度并定期檢測(cè)。17、放射安全治理制度要求：制定放射安全治理制度并落實(shí)18、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)安康防護(hù)制度要求:有受檢者和工作人員防護(hù)措施.19、環(huán)境評(píng)估合格資料要求:醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。(一〕手術(shù)治療治理1、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)治理制度與程序100％。2、患者病情評(píng)估制度、病情評(píng)估表案。3、術(shù)前爭(zhēng)論制度要求:依據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前爭(zhēng)論，制訂手術(shù)治療打算或方問(wèn)題與對(duì)策等記錄齊全。3、患者知情同意治理制度與程序要求：落實(shí)患者知情同意治理的相關(guān)制度,并記錄在病歷中。制度〔談話對(duì)象、內(nèi)容、方式、時(shí)限等〕完善。18、重大手術(shù)報(bào)告審批制度.要求:有重大手術(shù)〔包括急診狀況下〕報(bào)告審批制度。在需報(bào)告審批的手術(shù)100％通過(guò)審批.19、需要報(bào)告審批的手術(shù)名目要求:制定需要報(bào)告審批的手術(shù)名目.19診手術(shù)準(zhǔn)時(shí)安全。20、手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用治理制度。藥物標(biāo)準(zhǔn)。21、手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查規(guī)定與流程要求：手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程,腫瘤手術(shù)離體組織必需100%做病理學(xué)檢查,明確術(shù)后診斷，并記錄。22、送外院病理協(xié)議和工作機(jī)制要求：送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善〔二〕麻醉治療治理〔15〕1、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)治理制度及標(biāo)準(zhǔn)要求：制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)治理制度。2、定期力氣評(píng)價(jià)和再授權(quán)制度、工作記錄權(quán)工作。3、麻醉科人員組成名單要求:手術(shù)麻醉人員配備合理,麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4、患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前爭(zhēng)論制度.師進(jìn)展麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉打算。5、麻醉前知情同意制度、麻醉知情同意書(shū)要求:有麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)托付人進(jìn)展知情同意的相關(guān)制度，有〔的選擇〕.6、麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)要求：有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理標(biāo)準(zhǔn)。7、麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)程。要求：有麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)展麻醉效果評(píng)定.(三〕感染性疾病治理1、傳染病防治與醫(yī)院感染治理組織成員名單、崗位職責(zé)要求:執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和標(biāo)準(zhǔn)，健全傳染病崗位職責(zé)。2、傳染病防治治理制度要求：完善治理制度并組織實(shí)施。3、醫(yī)院感染治理制度要求：完善治理制度并組織實(shí)施。4、醫(yī)院感染診療標(biāo)準(zhǔn)要求：有相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)。5、傳染病診療標(biāo)準(zhǔn)要求：有相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)。6、傳染病防治與醫(yī)院感染治理制度、標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)記錄要求：開(kāi)展相關(guān)制度、標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)。7、門(mén)、急診預(yù)檢分診制度完整8、標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施、消毒與防護(hù)用品名單要求：為醫(yī)務(wù)人員供給符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品,依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，實(shí)行標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。9、醫(yī)療廢物〔包括污水處理)治理制度與處理標(biāo)準(zhǔn)要求：依據(jù)《醫(yī)療廢物治理?xiàng)l例》要求,標(biāo)準(zhǔn)處理醫(yī)療廢物。10、傳染病監(jiān)測(cè)和疫情報(bào)告制度漏報(bào)、不準(zhǔn)時(shí)、不完整狀況。11、傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度要求:落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度。12、全體工作人員進(jìn)展傳染病防治學(xué)問(wèn)和技能的培訓(xùn)記錄要求:定期對(duì)全體工作人員進(jìn)展傳染病防治學(xué)問(wèn)和技能的培訓(xùn)。13、傳染病處置演練記錄要求：定期對(duì)全體工作人員進(jìn)展傳染病處置演練。14、常見(jiàn)傳染病及重大傳染病預(yù)防學(xué)問(wèn)的教育和詢(xún)問(wèn)相關(guān)材料要求：開(kāi)展常見(jiàn)傳染病及重大傳染病預(yù)防學(xué)問(wèn)的教育和詢(xún)問(wèn)。(四〕輸血治理1、與指定供血單位簽訂供血協(xié)議要求：具備為臨床供給24〔通信、人員、交通〕保障。2、臨床醫(yī)師輸血學(xué)問(wèn)的教育與培訓(xùn)記錄要求:開(kāi)展對(duì)臨床醫(yī)師輸血學(xué)問(wèn)的教育與培訓(xùn)〔每年至少一次。3、輸血前臨床用血治理制度、相關(guān)檢測(cè)規(guī)定〔HCV、HIV、梅毒抗體〕的相關(guān)檢測(cè)。輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”.4、輸血適應(yīng)癥治理規(guī)定輸血適應(yīng)癥。5、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)與信息反響制度要求：開(kāi)展血液質(zhì)量治理監(jiān)控.6、臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量治理監(jiān)把握度與流程要求:醫(yī)務(wù)人員生疏相關(guān)制度與流程；輸血全過(guò)程信息記錄于病歷中。7、把握輸血感染的方案與實(shí)施狀況記錄要求：有輸血感染、不良反響及處置預(yù)案;相關(guān)部門(mén)按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反響并記錄。8、輸血申報(bào)登記和用血報(bào)批制度。要求:用血申請(qǐng)單格式、書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)，信息記錄完整;大量用血報(bào)批審核率補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。9、輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度要求：相關(guān)人員生疏核對(duì)制度；有實(shí)施記錄、標(biāo)準(zhǔn).10、緊急用血預(yù)案要求：有緊急用血的應(yīng)對(duì)預(yù)案;相關(guān)人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。11、輸血前檢測(cè)和輸血相容性檢測(cè)治理制度。配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物).12、相容性檢測(cè)試驗(yàn)質(zhì)量治理流程.參與輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)記錄?！参?醫(yī)院感染治理1、醫(yī)院感染治理組織成員名單、崗位職責(zé)、會(huì)議記錄中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；定期召開(kāi)工作會(huì)議并記錄。2、醫(yī)院感染制度及工作流程。要求：在醫(yī)療效勞中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與把握措施.依據(jù)制度和流程落實(shí)監(jiān)視檢查并記錄；有持續(xù)改進(jìn)措施。3、開(kāi)展醫(yī)院感染防控學(xué)問(wèn)的培訓(xùn)與教育記錄要求:開(kāi)展全員培訓(xùn)，在職職工知曉相關(guān)學(xué)問(wèn)。4、醫(yī)院感染專(zhuān)職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備清單要求：醫(yī)院感染專(zhuān)職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求.5、目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告要求：醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)符合要求，有監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告6、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危急因素的監(jiān)測(cè)記錄要求:開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危急因素的監(jiān)測(cè)。7、對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染把握狀況進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告把握措施。8、重點(diǎn)部門(mén)(手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等〕分區(qū)、布局平面示意圖〔ICU分區(qū)、布局符合院感要求。9、主要部位院感預(yù)防把握措施軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防把握措施并實(shí)施.10、醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。11、手衛(wèi)生學(xué)問(wèn)與技能的培訓(xùn)記錄,全員了解手衛(wèi)生學(xué)問(wèn)，洗手方法正確。12、手衛(wèi)生設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量、安置的位置標(biāo)準(zhǔn)、手衛(wèi)生用品記錄。要求：手衛(wèi)生設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求。13、手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行狀況監(jiān)視檢查報(bào)告。要求：院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行狀況監(jiān)視檢查報(bào)告。14、多重耐藥菌〔MDR〕醫(yī)院感染把握治理的標(biāo)準(zhǔn)與程序，實(shí)施監(jiān)管記錄與改進(jìn)措施醫(yī)院感染把握治理標(biāo)準(zhǔn)與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn).15、手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌把握措施格。16317、開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)記錄3消毒供給中心等)的消毒與隔離制度要求：依據(jù)國(guó)家法規(guī),結(jié)合醫(yī)院的具體狀況，制定全院和不同部門(mén)〔如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供給中心、生兒病房、產(chǎn)房等〕的19、醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑清單資料要求:設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑符合消毒標(biāo)準(zhǔn).20、消毒供給中心清洗消毒及滅菌標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)要求:醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌符合標(biāo)準(zhǔn)與標(biāo)準(zhǔn)的要求21、清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告要求：有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。22、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系〔WS/T312—2023〕開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作。23、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作記錄(WS/T312—2023)開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄,324、醫(yī)院感染治理組織定期對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)展的分析爭(zhēng)論記錄〔至少每季度〕對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)展分析爭(zhēng)論，定和改進(jìn)診療流程等建議。25、上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息記錄要求：依據(jù)要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息。五、病歷〔案〕(20分〕1、病案科/室人事檔案資料/室.2、病案科/室相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備清單要求：病案科/室配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備.3、未歸檔病歷追蹤記錄3蹤記錄。4、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制要求：建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制。5、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評(píng)估報(bào)告要求:定期供給病歷質(zhì)量評(píng)估報(bào)告.6要求：制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控治理目標(biāo)7、員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練記錄。要求:員工崗前培訓(xùn)和住院醫(yī)師三基訓(xùn)練掩蓋率≥95％，8、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控治理制度及記錄要求：制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控治理制度及記錄。9、病歷質(zhì)量把握與評(píng)價(jià)組織人員名單.要求：醫(yī)院有專(zhuān)職的質(zhì)控醫(yī)師,科室有兼職的質(zhì)控醫(yī)師。10、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控治理持續(xù)改進(jìn)措施。要求：定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施。第四章藥事治理1、藥品選購(gòu)供給治理制度與流程由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一選購(gòu)供給。列入“藥品處方集”和“根本用藥名目”中的藥品有適宜的貯存。2、藥品效期治理相關(guān)制度與處理流程要求：有藥品效期治理相關(guān)制度與處理流程3、藥品效期治理把握措施和記錄要求：有藥品效期治理相關(guān)把握措施和記錄4、高危藥品名目及治理制度要求：有高危藥品名目，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志.藥品名稱(chēng)、外觀或外包裝相像的藥品分開(kāi)放置,并作明確標(biāo)示。5、特別治理藥品治理制度要求：執(zhí)行“特別治理藥品”治理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神6、急救等備用藥品治理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程〔車(chē)〕、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品治理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí).7、藥品辦理退藥的相關(guān)規(guī)定確保質(zhì)量并有記錄。8、醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應(yīng)留樣備案字或簽章與留樣全都。9、醫(yī)院根本用藥供給名目用藥供給名目”全都.10、醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度、實(shí)施細(xì)則、點(diǎn)評(píng)小組成員名單、執(zhí)行記錄要求：依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)治理標(biāo)準(zhǔn)(試行〕》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全,責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)展點(diǎn)評(píng)，公布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)展干預(yù).處方書(shū)寫(xiě)標(biāo)準(zhǔn)完整，開(kāi)具處名稱(chēng)。處方用量和麻醉、精神等特別藥品開(kāi)具符合規(guī)定。11、抗菌藥物治理小組成員名單及職責(zé)要求：藥事治理組織下設(shè)抗菌藥物治理小組，人員構(gòu)造合理、職責(zé)明確。12、抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核記錄要求：藥事治理組織對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核.13、抗菌藥物臨床應(yīng)用和治理實(shí)施細(xì)則要求：醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應(yīng)用和治理實(shí)施細(xì)則，并檢查落實(shí)狀況。14、抗菌藥物分級(jí)治理制度要求:醫(yī)院制定抗菌藥物分級(jí)治理制度,并檢查落實(shí)狀況。15藥物使用率統(tǒng)計(jì)資料〔前一年；每月〕要求：門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%,住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類(lèi)切口〔手術(shù)時(shí)間≤2≤30%.16、醫(yī)院抗菌藥物選購(gòu)名目名目進(jìn)展選購(gòu).17、抗菌藥物臨時(shí)選購(gòu)程序時(shí)選購(gòu)程序。18、藥品不良反響與藥害大事監(jiān)測(cè)報(bào)告治理的制度與程序、記錄要求：制定藥品不良反響與藥害大事監(jiān)測(cè)報(bào)告治理的制度與程序.依據(jù)規(guī)定報(bào)告藥物不良反響和藥害大事。有不良反響報(bào)告記錄19、藥害大事調(diào)查、處理程序要求：建立有效的藥害大事調(diào)查、處理程序。第五章護(hù)理質(zhì)量治理1〔或副院長(zhǎng)〕領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織治理體系，護(hù)理治理組織體系健全。2知曉本崗位的職責(zé)要求。3要求:對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)治理。4要求：明確崗位職責(zé)及工作標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。5要求:各層次護(hù)理治理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核。6要求：逐步建立護(hù)理垂直治理體系，有相關(guān)工作方案.7、各護(hù)理單元人員配置表要求：護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)全都.8、護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源,表達(dá)護(hù)理人員力氣與病人危重程度相符的原則。9、各級(jí)護(hù)理治理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定、執(zhí)行方案理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。10、分級(jí)護(hù)理制度11、各科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)狀況進(jìn)展定期檢查的記錄。要求：科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)狀況進(jìn)展定期檢查并有記錄。12、護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)要求：有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。13114、優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案要求：醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案.15、推動(dòng)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞的保障制度和措施、考評(píng)鼓舞機(jī)制。施得到落實(shí)。16、優(yōu)質(zhì)護(hù)理實(shí)施護(hù)理單元狀況列表要求：優(yōu)質(zhì)護(hù)理效勞病房掩蓋率≥30%.17、責(zé)任制整體護(hù)理實(shí)施方案理。18、危重患者護(hù)理常規(guī)要求：有危重患者護(hù)理常規(guī),護(hù)理措施到位,安全措施有效，記錄標(biāo)準(zhǔn)。19、護(hù)士根本護(hù)理技術(shù)考核記錄〔如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測(cè)量血壓、吸氧等。20、手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)、考核及記錄記錄完整。21、手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施要求:有手術(shù)室、護(hù)理質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。22、消毒供給中心〔室〕護(hù)理質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施〔室〕護(hù)理質(zhì)量治理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。有護(hù)理質(zhì)量治理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量把握過(guò)程的記錄符合追溯要求。23、消毒供給中心〔室〕的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程要求：消毒供給中心〔室〕建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程.第六章醫(yī)院治理1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》年度校驗(yàn)記錄要求：1依法取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,依據(jù)中醫(yī)藥治理部門(mén)核定的診記，實(shí)際供給效勞的診療工程與登記的內(nèi)容全都,依據(jù)規(guī)定按時(shí)進(jìn)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。2、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)視治理制度織性違規(guī)違紀(jì)大事或一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。4、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定質(zhì)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者供給診療效勞.5、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)證書(shū)備檔資料要求:衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格治理資料完整，6、醫(yī)院信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作打算要求：醫(yī)院將信息化建設(shè)列入醫(yī)院建設(shè)的總體目標(biāo),并制定中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作打算。措施得到落實(shí).7、醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組、信息中心成員名單、小組會(huì)議記錄機(jī)構(gòu)，領(lǐng)導(dǎo)小組定期召開(kāi)信息化建設(shè)會(huì)議。8、醫(yī)院信息化建設(shè)組織協(xié)調(diào)機(jī)制、工作記錄要求：建立各部門(mén)間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制。〔如聯(lián)席會(huì)議)9、信息化建設(shè)相關(guān)治理制度要求：有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)治理制度.10、醫(yī)院信息化系統(tǒng)狀況列表〔HMIS)并逐步完善。11、醫(yī)院信息治理系統(tǒng)逐步完善的打算和措施要求：