壓瘡的治療及相關(guān)護(hù)理

壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范一、定義：壓瘡是身體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)缺乏，致使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損和壞死。二、壓瘡發(fā)生的原因：1.壓力因素：當(dāng)持續(xù)性的垂直壓力超過(guò)毛細(xì)血管壓（正常16-32mmHg），組織會(huì)發(fā)生缺血、潰爛壞死。壓瘡不僅可由垂直壓力引起，而且也可由摩擦力和剪切力引起，通常是2或3種聯(lián)合作用引起。2.皮膚受潮或排泄物刺激3.營(yíng)養(yǎng)狀況。4.年齡5.體溫升高。6.矯形器械使用不當(dāng)。7.肌體活動(dòng)和感覺(jué)障礙。8.急性應(yīng)急因素。三、好發(fā)部位：壓瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處，臥床不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位亦不同。仰臥位時(shí)：好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部及足跟部.側(cè)臥位時(shí)：好發(fā)于耳廓、肩峰、脅骨、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)及內(nèi)外踝處。俯臥位時(shí)：好發(fā)于面頰部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器髂嵴、膝部、足尖處。坐位時(shí)：好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)。四、高危患者：1、神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者：如昏迷、癱瘓者，其自主活動(dòng)能力喪失及感覺(jué)障礙，長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致身體局部組織長(zhǎng)期受壓。2、老年患者：老年人皮膚松弛、干燥、缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損傷性增加。3、肥胖患者：過(guò)重的機(jī)體使承重部位的壓力增加。4、水腫患者：水腫降低了皮膚的抵抗力，并增加了對(duì)承重部位的壓力。5、疼痛患者:為避免疼痛而處于強(qiáng)迫體位，機(jī)體活動(dòng)減少。6、使用矯形器械患者：如石膏固定牽引及應(yīng)用夾板患者，翻身活動(dòng)受限。7、大小便失禁患者：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。五、診斷：（一）Ⅰ期：瘀血紅潤(rùn)期，此期為壓瘡初期。身體局部組織受壓血液循環(huán)障礙，皮膚出現(xiàn)為紅、腫、熱、痛或麻木，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚完整性未被破壞，僅出現(xiàn)暫時(shí)性血液循環(huán)障礙，為可性改變?nèi)缂皶r(shí)去除病因，可阻止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。（二）Ⅱ期：炎性浸潤(rùn)期，如紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜脈淤血，皮膚的表皮層、真皮層或二者發(fā)生損傷或壞死。受壓部位呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)。皮膚脫落顯露潮濕，紅潤(rùn)的創(chuàng)面，患者有疼痛感。此期若及時(shí)解除受壓，改善血液循環(huán)，清潔創(chuàng)面，可防止壓瘡進(jìn)一步發(fā)展。（三）Ⅲ期：淺度潰瘍期，全層皮膚破壞，可深及皮下組織和深層組織。表皮水泡逐漸擴(kuò)大、破潰。真皮層瘡面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，形成潰瘍，疼痛感加重。（四）IV期：壞死潰瘍期，為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊深部擴(kuò)散，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入血液易引起膿毒敗血癥，造成全身感染，危及生命。一般情況下，壓瘡的發(fā)展是由淺到深，由輕到重的過(guò)程，但某些特殊病例也可出現(xiàn)例外。如個(gè)別急性或危重患者，可于6-12小時(shí)內(nèi)迅速出現(xiàn)潰瘍期壓瘡；肥胖患者可出現(xiàn)閉合性壓瘡，即表皮完整，但內(nèi)部組織也壞死。因此。護(hù)士應(yīng)認(rèn)真觀察患者皮膚的改變，避免貽誤情而