心內(nèi)科幻燈-2013 歐洲高血壓指南更新

2013年高血壓指南

對(duì)JNC-8的預(yù)期

ESH/ESC聯(lián)合指南L.CN.GM.06.2013.1012器官狀況檢查心臟左室肥大舒張功能不全心電圖、超聲心動(dòng)圖、X光超聲心動(dòng)圖腎臟輕微腎功能損傷蛋白尿血肌酐106-177μmol/L尿常規(guī)大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、髂動(dòng)脈、股動(dòng)脈）超聲、X光眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄眼底鏡檢查KjeldsenSE,ErdineS,FarsangC,SleightP,ManciaG.JHypertens2002;20:153-55.確定靶器官損傷歐洲高血壓學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)速遞：血壓管理更新2013ESH/ESC動(dòng)脈血壓管理指南工作小組2013ESH/ESC動(dòng)脈血壓管理指南血壓水平分級(jí)分類收縮壓舒張壓理想血壓<120且<80正常血壓120-129且/或80-84正常高值血壓130-139且/或85-891級(jí)高血壓140-159且/或90-992級(jí)高血壓160-179且/或100-1093級(jí)高血壓≥180且/或≥110單純收縮期高血壓≥140且<90綜合心血管危險(xiǎn)分層其他危險(xiǎn)因素，無(wú)癥狀器官損傷或疾病血壓（mmHg）正常高值血壓收縮壓130-139或舒張壓85-891級(jí)高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級(jí)高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級(jí)高血壓收縮壓≥180或舒張壓≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因素低危中危高危1-2個(gè)危險(xiǎn)因素低危中危中危至高危高危≥3個(gè)危險(xiǎn)因素低危至中危中危至高危高危高危器官損傷，慢性腎病3期或糖尿病中危至高危高危高危高危至極高危無(wú)癥狀心血管疾病，慢性腎病≥4期或者糖尿病合并器官損傷或多個(gè)危險(xiǎn)因素極高危極高危極高危極高危診室及診室外測(cè)量定義的高血壓分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）診室血壓≥140且/或≥90動(dòng)態(tài)血壓白天（或清醒狀態(tài)）夜間（或睡眠中）≥135≥120且/或且/或≥85≥7024小時(shí)≥130且/或≥80家測(cè)血壓≥135且/或≥85以診斷為目的的診室外血壓測(cè)量的適應(yīng)證家庭血壓監(jiān)測(cè)和動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的臨床適應(yīng)征懷疑白大衣高血壓—診室1級(jí)高血壓—個(gè)體高診室血壓，綜合心血管危險(xiǎn)因素低，沒(méi)有無(wú)癥狀的器官損傷懷疑隱匿性高血壓—診室正常高值血壓—個(gè)體正常診室血壓，綜合心血管危險(xiǎn)因素高，或有無(wú)癥狀的器官損傷確診的有白大衣效應(yīng)的高血壓患者在一次或多次隨訪中，診室血壓有很大的變異性自治性、姿勢(shì)性、餐后、午休和藥物引起的低血壓孕婦出現(xiàn)診室血壓升高或子癇前期確診的真性或假性難治性高血壓動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的特殊適應(yīng)證診室血壓和家測(cè)血壓有顯著差異勺型狀態(tài)的評(píng)估懷疑有夜間高血壓或者非勺型高血壓的伴有睡眠呼吸暫停、慢性腎病或者糖尿病的患者血壓變異性的評(píng)估器官損傷的標(biāo)志物標(biāo)志物心血管預(yù)測(cè)價(jià)值實(shí)用性再現(xiàn)性成本效益心電圖+++++++++++++++心電圖加多普勒+++++++++++++估算腎小球?yàn)V過(guò)率+++++++++++++++微量蛋白尿+++++++++++++頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度和斑塊++++++++++++動(dòng)脈彈性（脈搏波傳導(dǎo)速度）+++++++++++踝臂指數(shù)++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++另外的一些測(cè)量冠狀動(dòng)脈鈣化積分+++++++內(nèi)皮功能紊亂+++++大腦陷窩/腦白質(zhì)病變+++++++心臟核磁共振++++++++治療適應(yīng)癥其他危險(xiǎn)因素，無(wú)癥狀器官損傷或疾病血壓（mmHg）正常高值血壓收縮壓130-139或舒張壓85-891級(jí)高血壓收縮壓140-159或舒張壓90-992級(jí)高血壓收縮壓160-179或舒張壓100-1093級(jí)高血壓收縮壓≥180或舒張壓≥110無(wú)其他危險(xiǎn)因素不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣幾個(gè)月然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣幾周然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/901-2個(gè)危險(xiǎn)因素改變生活習(xí)慣不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣幾周然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣幾周然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90≥3個(gè)危險(xiǎn)因素改變生活習(xí)慣不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣幾周然后給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90器官損傷，慢性腎病3期或糖尿病改變生活習(xí)慣不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90無(wú)癥狀心血管疾病，慢性腎病≥4期或者糖尿病合并器官損傷或多個(gè)危險(xiǎn)因素改變生活習(xí)慣不干預(yù)血壓改變生活習(xí)慣給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90改變生活習(xí)慣立刻給予降壓藥物，目標(biāo)血壓<140/90生活方式的改變推薦限制每日少食鹽5-6g飲酒適度：推薦男性每日飲酒酒精含量不要超過(guò)20-30g，女性不要超過(guò)10-20g推薦多食蔬菜、水果以及低脂肪的乳制品對(duì)于沒(méi)有禁忌征的患者，推薦減體重至BMI為25kg/m2并且男性腰圍小于102cm，女性小于88cm推薦規(guī)律運(yùn)動(dòng)：每天進(jìn)行30分鐘以上的適度運(yùn)動(dòng)，每周運(yùn)動(dòng)5-7天推薦給予所有吸煙患者戒煙的建議并提供輔助方法協(xié)助其戒煙血壓目標(biāo)值收縮壓目標(biāo)值<140mmHg：a)推薦低至中心血管風(fēng)險(xiǎn)患者以此為目標(biāo)值b)推薦合并糖尿病的患者以此為目標(biāo)值c)有短暫性腦缺血發(fā)作和卒中病史的患者可考慮以此為目標(biāo)值d)合并冠心病的患者可考慮以此為目標(biāo)值e)

合并或者不合并糖尿病的慢性腎病患者可考慮以此為目標(biāo)值對(duì)于小于80歲收縮壓≥160mmHg的老年高血壓患者，有可靠證據(jù)推薦其將血壓降至140mmHg至150mmHg之間對(duì)于小于80歲的中老年高血壓患者，血壓降至140mmHg一下的價(jià)值值得考慮，然而對(duì)于脆弱的老年患者收縮壓的目標(biāo)值應(yīng)適用于個(gè)人的耐受力對(duì)于大于80歲的初始收縮壓≥160mmHg的高血壓患者，推薦其將血壓降至140至150mmHg之間，并且讓其保持好的生理及心理狀態(tài)舒張壓<90mmHg是一直被推薦的，除了合并糖尿病的患者，他們舒張壓的目標(biāo)血壓值推薦<85mmHg，不過(guò)仍然要考慮舒張壓在80至85mmHg之間是安全的并能被耐受β受體阻滯劑噻嗪類利尿劑CCBARBACE抑制劑其他藥物一線治療和聯(lián)合治療禁忌癥藥物絕對(duì)禁忌癥相對(duì)禁忌癥利尿劑（噻嗪類）通風(fēng)代謝綜合征葡萄糖耐受不良妊娠高血鉀癥高血鈣癥b受體拮抗劑哮喘A-V阻滯（2度或3度）代謝綜合征葡萄糖耐受不良運(yùn)動(dòng)員和體力勞動(dòng)者慢性阻塞性肺炎（血管擴(kuò)張性β受體拮抗劑除外）鈣拮抗劑（二氫吡啶類）心律失常心力衰竭鈣拮抗劑（維拉帕米，地爾硫卓）哮喘A-V阻滯（2度或3度，三分支阻滯）ACEI妊娠血管神經(jīng)性水腫高血鉀癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)備懷孕的女性ARB妊娠高血鉀癥雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄準(zhǔn)備懷孕的女性鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑急性或嚴(yán)重腎衰竭（eGFR＜30mL/min)高血鉀癥優(yōu)先適應(yīng)癥情況藥物無(wú)癥狀器官損害LVHACEI,CCB,ARB無(wú)癥狀粥樣硬化CCB,ACEI微量蛋白尿ACEI,ARB腎功能不全ACEI,ARB臨床心血管事件既往卒中有效降低血壓的任何藥物既往心肌梗死BB,ACEI,ARB心絞痛BB,CCB心衰利尿劑，BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑主動(dòng)脈瘤BB房顫，預(yù)防考慮ARB,ACEI,BB或鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑房顫，心室率控制BB,非二氫吡啶類CCBESRD/蛋白尿ACEI,ARB外周動(dòng)脈疾病ACEI,CCB其他ISH利尿劑，CCB代謝綜合征ACEI,ARB,CCB糖尿病ACEI,ARB妊娠甲基多巴，BB,CCB黑人利尿劑聯(lián)合治療輕度血壓升高心血管風(fēng)險(xiǎn)低危/中危明顯血壓升高心血管風(fēng)險(xiǎn)高危/很高危選擇單藥治療兩藥聯(lián)合治療換另一種降壓藥單藥治療全劑量?jī)伤幝?lián)合治療全劑量之前藥物全劑量之前兩藥聯(lián)合治療全劑量加入第三種降壓藥三藥聯(lián)合治療全劑量換用不同的兩藥聯(lián)合治療CCB與利尿劑或ACEI聯(lián)合治療臨床試驗(yàn)對(duì)照組患者類型SBP差值（mmHg）結(jié)果CCB和利尿劑聯(lián)用FEVERD+安慰劑高血壓-4減少27%心血管事件（P＜0.001）ELSABB+D高血壓0心血管事件無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異CONVINCEBB+D高血壓有危險(xiǎn)因素0心血管事件無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異VALUEARB+D高危高血壓-2.2減少3%心血管事件（無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）CCB和ACEI聯(lián)用SystEur安慰劑老年ISH-10減少31%心血管事件（P＜0.001）SystChina安慰劑老年ISH-9減少37%心血管事件（P＜0.004）NORDILBB+D高血壓+3心血管事件無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異INVESTB+D高血壓合并CHD0心血管事件無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異ASCOTB+D高血壓有危險(xiǎn)因素-3減少16%心血管事件（P＜0.001）ACCOMPLISHACEI+D高血壓有危險(xiǎn)因素-1減少21%心血管事件（P＜0.001）器官損傷的回歸分析結(jié)果器官損傷指標(biāo)對(duì)變化的敏感性變化時(shí)間對(duì)變化的預(yù)測(cè)價(jià)值LVH/ECG低中等（＞6個(gè)月）是LVH/超聲心動(dòng)圖中等中等（＞6個(gè)月）是LVH/心臟核磁共振高中等（＞6個(gè)月）無(wú)數(shù)據(jù)eGFR中等非常低（數(shù)年）無(wú)數(shù)據(jù)尿蛋白高快（數(shù)周-數(shù)月）中等頸動(dòng)脈厚度非常低慢（＞12個(gè)月）否脈波傳導(dǎo)速度高快（數(shù)周-數(shù)月）數(shù)據(jù)有限踝臂指數(shù)低無(wú)數(shù)據(jù)無(wú)數(shù)據(jù)與其他降壓藥相比，

更適宜使用某些降壓藥的情況噻嗪類利尿劑β受體拮抗劑鈣通道阻滯劑(二氫吡啶類)鈣通道阻滯劑(維拉帕米/地爾硫卓)ISH(老年)心絞痛ISH(老年)心絞痛心衰心肌梗死后心絞痛頸動(dòng)脈粥樣硬化黑人心衰左室肥厚室上性心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速頸動(dòng)脈/冠狀動(dòng)脈粥樣硬化青光眼妊娠妊娠黑人ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-87.與其他降壓藥相比，

更適宜使用某些降壓藥的情況ACEIARB利尿劑

(抗醛固酮)袢利尿劑心衰心衰心衰終末期腎病左室功能心肌梗死后心肌梗死后心衰心肌梗死后糖尿病腎病糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿非糖尿病腎病左室肥厚左室肥大房顫頸動(dòng)脈粥樣硬化代謝綜合征蛋白尿/微量蛋白尿ACEI引起的咳嗽房顫代謝綜合征ManciaG,etal.JHypertens.2007;25:1105-87.高血壓治療流程生活方式調(diào)整不達(dá)標(biāo)（＜140/90mmHg）（合并糖尿病或CKD：＜130