惡性心律失常藥物治療再評價

胺碘酮在惡性心律失常治療中的地位

寧波市第一醫(yī)院心內(nèi)科chenzuxuan室性心律失常的危險分類

良性：無器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)室性早搏、短陣室速。

潛在惡性：器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)室性早搏或短陣室速。惡性：器質(zhì)性心臟病，出現(xiàn)持續(xù)性室速或室顫。LOWN氏分級已壽終正寢惡性心律失常概念

□惡性心律失常通常是指惡性室性心律失常

□惡性心律失常又稱為致命性心律失?！踅^大多數(shù)見于器質(zhì)性心臟病﹙占99%﹚

□極少數(shù)無器質(zhì)性心臟病證據(jù)﹙占1%﹚，見于:

先天性ＱＴ間期延長綜合征Brugada綜合征惡性心律失常定義□

室速出現(xiàn)低血壓、休克或左心衰竭?！?/p>

頻率在230次/分以上的單形性室速?！?/p>

頻率逐漸加快的室速，有發(fā)展成室顫的趨勢?！?/p>

多形性室速，包括尖端扭轉(zhuǎn)性室速?！跣氖翌潉踊蛐氖覔鋭?。胺碘酮電生理學(xué)作用

□多重離子通道阻斷劑：

Ⅲ類作用顯著阻滯鉀通道Ⅰ類作用輕度阻滯鈉通道

Ⅱ類作用輕度β受體阻滯﹙還有α受體阻滯﹚

Ⅳ類作用輕度阻滯鈣通道

□

廣泛的抗心律失常作用：延長不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)，降低自律性，抑制觸發(fā)活動胺碘酮藥代動力學(xué)特點□孕婦、哺乳期禁用?！蹩诜鹦恢茱@效?！跖判拱胨テ陂L，達20-60天。□生物利用度差別大，為30-80%?！醺叨戎苄裕枰摵闪颗c負荷期?！?/p>

活性代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮，半衰期更長?！鯉缀醪唤?jīng)過腎臟排泄，腎功能衰竭時無需減量?！跬ㄟ^肝臟代謝、膽汁排泄，肝功能不全時不能應(yīng)用。□靜注I、II、IV類作用快速顯現(xiàn)，口服主要顯示III類作用。

胺碘酮的突出優(yōu)勢

□不影響心功能狀態(tài)

□不影響心室內(nèi)傳導(dǎo)

□基本無致心律失常作用

□腎功能不全時無需減量

□

一般選擇順序：胺碘酮

，﹙普魯卡因胺﹚，索他洛爾，

β阻滯劑

利多卡因心律平

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以下室性心律失常合并器質(zhì)性心臟病更應(yīng)首選胺碘酮

左室肥大室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯

心功能不全急性心肌缺血

惡性心律失常急診治療藥物選擇胺碘酮VS利多卡因

□《2004年ACC/AHA急性心肌梗死治療指南》推薦：血流動力學(xué)穩(wěn)定的室性心動過速首選胺碘酮，取消了在這種情況下利多卡因的使用適應(yīng)證。

□《國際心肺復(fù)蘇指南和心血管急救指南》未推薦：在心臟驟停搶救中應(yīng)用利多卡因。

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在惡性心律失常的治療與心臟驟停搶救中，胺碘酮已經(jīng)取代利多卡因的位置。

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利多卡因并未被否定，在無胺碘酮情況下仍是重要的抗心律失常藥物。胺碘酮VS

ICD對于有惡性心律失常﹙無脈性室速或室顫﹚病史的患者:

□已明確ICD應(yīng)做為首選，療效好于任何藥物?！跞绻麩o條件植入ICD，藥物治療應(yīng)首選胺碘酮?！?/p>

即使已植入ICD，多數(shù)患者仍需口服胺碘酮，不僅能減少室顫或室速發(fā)作、減少放電次數(shù)，同時能降低室速頻率、使發(fā)作更易于耐受?！?/p>

單用胺碘酮效果不滿意者可以合用β阻滯劑。胺碘酮的聯(lián)合用藥問題□胺碘酮合并β阻滯劑，進一步減少惡性心律失常復(fù)發(fā)和猝死發(fā)生，后者還可改善缺血和心臟功能?！醢返馔c慢心律合用相對比較安全。□胺碘酮與其他抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用一般不推薦?！跆貏e注意胺碘酮與地高辛和華法令的相互作用。胺碘酮對特殊類型室性心動過速的效果

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尖端扭轉(zhuǎn)性室速即多形性室速伴QT間期延長，禁用ⅠA、ⅠC、Ⅲ類藥物，可試用ⅠB類藥物。

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多形性室速伴QT間期正常藥物治療同一般室速，可使用ⅠA、ⅠB、ⅠC、Ⅱ

、Ⅲ類藥物。

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聯(lián)律間期極短的單形性室速異搏定非常有效，胺碘酮欠佳。

□特發(fā)性單形性室速異搏定、心律平有效，胺碘酮欠佳。

無脈性室速或室顫時胺碘酮的應(yīng)用連續(xù)有效三次電除顫并在加用腎上腺素后再次電除顫未能復(fù)律者即刻:□胺碘酮首次劑量300mg稀釋后１０分鐘靜脈注射?！跞鐭o效間隔１０-１５分鐘后追加劑量１５０mg靜脈注射?！跏翌澽D(zhuǎn)復(fù)后靜脈滴注維持量:６小時內(nèi)初始維持量１.0mg／分鐘，６小時以后維持量０.５mg／分鐘，第一個２４小時總量控制在２０００mg以內(nèi)?！醯诙€２４小時及以后０.５mg／分鐘，一般７２０mg／日?！蹯o脈應(yīng)用胺碘酮有效絕大多數(shù)需要繼續(xù)口服治療﹙見二級預(yù)防﹚。血流動力學(xué)穩(wěn)定持續(xù)性室速時胺碘酮的應(yīng)用

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