經(jīng)方在糖尿病治療中的運用

經(jīng)方

在糖尿病治療中的運用

為什么探討經(jīng)方在

糖尿病中的運用？經(jīng)方用之得法，療效確切。經(jīng)方應(yīng)用積累的經(jīng)驗甚豐，可參考之病例記載甚多。經(jīng)方的應(yīng)用在于靈活，掌握辨證論治的規(guī)律。用經(jīng)方不拘泥于經(jīng)方，該用時方用時方糖尿病醫(yī)生應(yīng)當是

中西醫(yī)結(jié)合的全科醫(yī)生

糖尿病是個小內(nèi)科：

（1）代謝綜合征：肥胖、高血壓、血脂異常、脂肪肝、高尿酸血癥、高粘血癥、高凝血癥、高胰島素血癥（2）消化、神經(jīng)、心內(nèi)、呼內(nèi)、腎內(nèi)糖尿病醫(yī)生應(yīng)當是

中西醫(yī)結(jié)合的全科醫(yī)生

糖尿病是個小全科：內(nèi)分泌科泌外科呼吸內(nèi)科心內(nèi)科腎內(nèi)科消化內(nèi)科血管外科心外科透析中心神經(jīng)內(nèi)科骨科感染科CCUICU中醫(yī)外科糖尿病醫(yī)生應(yīng)當是中西醫(yī)結(jié)合的全科醫(yī)生中西醫(yī)各自的優(yōu)勢西醫(yī)

1.降糖、降脂、降壓、降粘2.各科的綜合優(yōu)勢中醫(yī)

1.改善體質(zhì)2.改善癥狀3.減輕抵抗4.消除血糖難控因素5.并發(fā)癥防治中西醫(yī)結(jié)合治療的臨床思路互補降糖與改變癥狀和體質(zhì).疊加降糖

整合最優(yōu)化組合：糖尿?。ń堤?西藥；改善體質(zhì)、癥狀-西藥；減肥-食療加運動）

減副拜糖蘋、二甲雙胍的胃腸反應(yīng)緩急急性并發(fā)癥---西藥；慢性并發(fā)癥—中藥；標本降糖.降脂,降壓-標;減肥及消除胰島素抵抗-本主要內(nèi)容經(jīng)方在糖尿病不同階段的運用經(jīng)方在糖尿病并發(fā)癥中的運用經(jīng)方在血糖難控因素中的運用經(jīng)方在代謝綜合征治療中的運用

經(jīng)方在胰島素抵抗治療中的運用經(jīng)方在糖尿病不同階段的運用專病專方與辨證論治

任何現(xiàn)代醫(yī)學可以稱之為“病”的疾病，均有其共性，針對其共性的核心病機而所處的方劑就是專病專方；而同為一種疾病，所患之人各有不同，針對其不同而在主方上的加加減減就是辨證論治。然而，一種疾病的不同發(fā)展階段其核心病機不同，因此，主方也會相應(yīng)變化。如果對一個疾病不同階段的核心病機抓的不準，主方不明確，只強調(diào)個性化的辨證論治，則又是對疾病整體的把握不住。專病專方與辨證論治

對現(xiàn)代醫(yī)學“病”的論治，是一個全新的課題，而不是用古方一套就可以解決的。既不能一方包治，又不能流散無窮。一方包治則是膠柱鼓瑟，流散無窮則是目無定見。嚴格的講，應(yīng)叫疾病某一階段的專方，而不應(yīng)當叫專病專方，除非這種疾病極其簡單，無明顯的階段變化。至于每一種疾病究竟是分哪幾個階段？每一個階段應(yīng)用哪個主方？每個主方主要有那幾種加減？則是需要做流行病學的調(diào)查，不是哪一個權(quán)威一拍腦袋就能決定的。郁

熱虛損早期中期晚期代償失代償血糖調(diào)控系統(tǒng)未病死亡

郁：以食郁為先導的六郁

熱

熱：以肝膽胃腸為核心的熱的階段虛

脈損虛：氣血陰陽虧虛

絡(luò)損

損:脈損大血管損傷絡(luò)損小血管損傷

六郁之后熱勢漸盛郁熱日久耗傷正氣郁熱與虛共同致瘀郁的階段核心病機：以食郁為動因的肝膽胃腸的郁滯主方：四逆散加減方：小陷胸湯、越鞠丸注：香附開氣郁，蒼術(shù)燥濕郁，川芎調(diào)血郁，梔子解火郁，神曲消食郁，痰由郁生，五郁得散，痰郁自除。熱的階段肝膽熱：大柴胡湯。肺胃熱：白虎湯、白虎加人參湯。

經(jīng)文：《傷寒論》第219條：三陽合病，腹?jié)M、身重、難以轉(zhuǎn)側(cè)、口不仁、面垢、譫語、遺尿，發(fā)汗則譫語；下之則額上生汗、手足逆冷。若自汗出者，白虎湯主之。經(jīng)文：《傷寒論》第26條：服桂枝湯大汗出后，大煩渴不解，脈洪大者，白虎加人參湯主之。

經(jīng)文：《傷寒論》第34條：太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之。《傷寒論》第208條：陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之；若汗多，微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯；若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大瀉下。《傷寒論》第247條：趺陽脈浮而澀，浮則胃氣強，澀則小便數(shù)；浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之。腸熱：葛根芩連湯、大承氣湯、小承氣湯、調(diào)胃承氣湯、大黃甘草湯、厚補三物湯、厚補七物湯、麻子仁丸。加減及注意增液承氣補中益氣+承氣升陽益胃服藥時間肺熱：白虎湯、小陷胸湯熱毒：三黃瀉心湯加減：防風通圣丸揚湯止沸不若釜底抽薪

糖尿病氣陰兩傷者多見，但單純益氣養(yǎng)陰往往效果不佳。細察其因，在氣陰兩傷的背后往往能找到臟熱、臟毒。臟熱或見肝胃郁熱，或見胃腸燥熱，或見肺胃燥熱，或見肝腎陰虛火旺。熱耗氣，熱傷陰，熱之不除，氣陰緣何能補？此所謂“螳螂捕蟬，黃雀在后”。治病必求其本。熱的階段經(jīng)驗方：

肝熱：黃芩夏枯草龍膽草白芍

肝經(jīng)濕熱：龍膽草苦參竹葉車前草荷葉藿香佩蘭生薏苡仁飛滑石

生甘草

因熱耗散氣陰：烏梅石榴天花粉南沙參核心觀點

臟毒是導致許多慢性病(現(xiàn)代病)發(fā)生發(fā)展的直接原因,減毒和/或和毒和/或滅毒療法是預防和減輕慢性病發(fā)生發(fā)展的重要措施.臟毒的產(chǎn)生虛而生積，郁而生積，瘀而生積，過食而生積；積而生熱，熱而生毒?，F(xiàn)代病和慢性炎癥密切相關(guān)，細胞因子、炎性介質(zhì)、黏附因子、自由基等。何謂毒？凡是“不歸正化”而產(chǎn)生的對機體的細胞、器官、組織、環(huán)境具有破壞作用的物質(zhì)均可謂之毒。什么的“火”？什么是“毒”？什么是“臟毒”？什么是“炎”？什么是“火毒”？什么是“瘀毒”？什么是“水毒”？什么是

“血毒”？

治療的原則除毒勿盡----清、解、排、攻辨毒施治---大黃附子湯、附子瀉心湯知毒進退---恰到好處虛的階段：

初始繼后糖尿病腎病晚期氣陰兩虛陰陽兩虛陽虛為主氣陰兩虛

代表方：麥門冬湯合百合地黃湯合瓜蔞牡蠣散

經(jīng)文：《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》第10條：火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。（半夏、人參、甘草、粳米、大棗）《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》第5條：百合病，不經(jīng)吐下發(fā)汗，病形如初者，百合地黃湯主之。《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》第7條：百合病，渴不差者，瓜萎牡蠣散主之。（栝樓根、牡蠣，熬，等分。右為細末，飲服方寸匕，日三服）運用要點：

麥門冬湯益氣養(yǎng)陰，百合地黃湯滋液，瓜蔞牡蠣散生津散熱，三方伍用，對糖尿病氣陰兩虛證的氣、津、陰、液、熱均能兼顧。注意：氣陰兩虛兼熱----當歸六黃湯氣陰兩虛經(jīng)驗方：黃芪太子參黃精天花粉生地烏梅石榴皮

兼熱：加黃芩、黃連、黃柏、生大黃兼陰分有熱：加玄參、地骨皮、丹皮糖尿病

出汗異常的識別和治療

`1、識別（一）植物神經(jīng)損傷之汗與非植物神經(jīng)損傷之汗（是否能找到其它植物神經(jīng)功能損傷的證據(jù)------低血壓、便秘與腹瀉交替、坐立位或深呼吸心率加快、陽痿、神經(jīng)原性膀胱等等）（二）汗的部位和出汗時間全身與局部（汗的部位）自汗與盜汗（汗的時間）尺膚汗的診斷價值-----虛實之間的判斷（三）汗的性質(zhì)與虛實粘汗與清汗（汗的性質(zhì)）熱汗與虛汗（汗的病因）治療（一）

血管病變與神經(jīng)病變（通絡(luò)化瘀）-----治本（二）

清與斂----針對病因之方（清---三黃湯；虛---補中益氣湯；虛實夾雜---當歸六黃湯。）（三）

清---苦（黃連、黃芩、黃柏、大黃、苦參、小葉苦丁茶）；酸----斂（酸棗仁、白芍、山芋肉、烏梅、石榴皮）

陰陽兩虛代表方：金匱腎氣丸。

經(jīng)文：《金匱要略·消渴小便利淋病》第4條：男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗，腎氣丸主之。運用要點：

糖尿病之陰陽兩虛證，陽虛程度常有很大差異，可根據(jù)陽虛程度調(diào)整附子和桂枝用量。兼痹證者用烏頭。經(jīng)方治療失眠：

代表方：黃連阿膠湯合百合地黃湯經(jīng)文：《傷寒論》第303條：少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得臥，黃連阿膠湯主之。運用要點：

我們實際運用中常常不拘舌脈，抓住心煩、失眠的主癥即可應(yīng)用。即使形伴肥胖的病人，配合小陷胸湯或小半夏加茯苓湯即可使用。夜尿多導致失眠

腎小管重吸收水份功能↓夜尿↑影響睡眠心情煩躁胰島素拮抗激素分泌↑血糖↑

病機:腎氣衰弱，開闔失司，縮泉無能。

六味地黃丸+二至丸+桑螵蛸散+抵擋丸陽虛代表方：大黃附子湯。

經(jīng)文：《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病》第15條：脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。運用要點：

糖尿病患者發(fā)展到以陽虛為主的階段，多伴隨嚴重的瘀濁，大黃附子細辛能溫陽化瘀祛濁，我們常以本方保留灌腸治療糖尿病腎病晚期尿毒癥患者。（附子瀉心湯）

脈損和絡(luò)損是糖尿病發(fā)生血管并發(fā)癥的主要原因，是虛損階段治療的中心環(huán)節(jié)。正常的經(jīng)脈和絡(luò)脈：柔和、通暢。

經(jīng)脈狹窄糖尿病患者：痰瘀留著脈中絡(luò)脈阻塞污血損傷脈體脈絡(luò)失柔

發(fā)生硬化高糖、高脂、高粘血液代表方：抵當丸、大黃蟄蟲丸。

經(jīng)文：《金匱要略·血痹虛勞病》第18條：五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)榮衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟲丸主之。運用要點：

抵當丸中水蛭大黃，不但疏通已狹窄堵塞之脈絡(luò)，而且在脈絡(luò)損傷前即可降脂降粘，清除污血，保護脈絡(luò)。大黃蟄蟲丸集多種蟲類藥，配合生地白芍養(yǎng)血滋陰，通榮并舉，緩中補虛，是糖尿病瘀血證的一劑良方。經(jīng)驗方：水蛭桃仁生大黃地龍經(jīng)方在糖尿病并發(fā)癥中的運用糖尿病慢性并發(fā)癥的種類

糖尿病慢性并發(fā)癥大體可以概括為三個方面：1.微血管病變：糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變以及糖尿病心肌病變等2.大血管病變：大血管病變主要為心腦和周圍血管病變（如糖尿病足等）3.神經(jīng)病變；神經(jīng)病變可以涉及周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)病變（包括糖尿病性胃腸病、糖尿病皮膚病變、心臟自主神經(jīng)病變以及糖尿病性陽痿等）。

糖尿病并發(fā)癥大體可以概括為三個方面：微血管病變、大血管病變和神經(jīng)病變。其核心是血管病變。這是由于糖尿病患者各種器官的慢性病變均有共同的病生理表現(xiàn)，即血管腔進行性狹窄。所以，化瘀通絡(luò)是防治糖尿病并發(fā)癥的基本法則。糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機制共同的病生理表現(xiàn)：

高碘酸-Schiff(PAS)-陽性糖化血漿蛋白的漏出

血管的細胞外基質(zhì)增加

內(nèi)皮細胞、系膜和動脈平滑肌細胞增生

血管腔進行性狹窄糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機制

高血糖的毒性作用-—對微血管的損傷

激活多元醇通路—山梨醇↑—滲透性細胞損害肌醇↓--Na+-K+ATP酶活性↓--細胞損害磷脂、二酰甘油合成↑--激活蛋白激酶C—血管功能 調(diào)節(jié)異常早期糖化產(chǎn)物—血管損傷（動脈硬化和自由基損傷）終末糖化產(chǎn)物(AGEs)—沉積于組織和血管壁細胞生長因子釋放↑--基質(zhì)合成細胞增生肥大內(nèi)皮表面改變可逆不可逆糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)病機制血管內(nèi)皮功能紊亂脂肪及脂蛋白代謝異常高血壓高胰島素血癥高血粘度動脈硬化相關(guān)因素大血管損傷糖尿病慢性并發(fā)癥的檢查診斷微血管方面：一、眼底檢查：是發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變最基本的方法，也是評價糖尿病微血管病變最簡便和可靠的檢查表現(xiàn)有：視網(wǎng)膜的微血管瘤，點狀出血，軟性、硬性滲出（屬于非增殖期，定期一年或半年復查）；視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常，新生血管，玻璃體積血，視網(wǎng)膜脫離（屬于增殖期，應(yīng)激光治療）糖尿病慢性并發(fā)癥的檢查診斷微血管方面：二、腎臟檢查：關(guān)鍵是早期診斷

1、內(nèi)生肌酐清除率—DN的1、2期增高(>150ml/min)

2、尿微量白蛋白—腎小球標志蛋白和微量白蛋白尿—尿蛋白排泄率30-300mg/24h

3、NAG、β2-微球蛋白—反映近曲小管的損傷

4、12小時禁水尿滲透壓—反映遠曲小管的損傷(<700mOsm/kg)糖尿病慢性并發(fā)癥的檢查診斷大血管方面：1、動脈硬化相關(guān)因素檢查：包括血脂，凝血系統(tǒng)（凝血酶原時間、活動度、纖維蛋白原），血流動力學（血粘度等），血清胰島素等2、動脈硬化血管的檢查：頸、下肢動脈多普樂超聲可知有無硬化斑塊形成；血管內(nèi)導管及造影可明確斑塊性質(zhì)和危險度；頭顱MRI、CT等可發(fā)現(xiàn)無癥狀的腦梗塞糖尿病慢性并發(fā)癥的檢查診斷神經(jīng)系統(tǒng)方面1、周圍感覺和運動神經(jīng)檢查：有針電極肌電圖和神經(jīng)傳導速度測定（可發(fā)現(xiàn)亞臨床的神經(jīng)損害）2、自主神經(jīng)功能檢查：休息時的心率、深呼吸時的心率差、立臥位的心率差或心電頻譜分析可反映心血管自主神經(jīng)功能；鋇餐造影或胃部B超及同位素檢查可評價胃腸自主神經(jīng)功能我們的防治觀念：未病先防，已病防變。從診斷糖尿病之日起，即開始預防并發(fā)癥的藥物治療。在糖尿病的各個階段和各個證型，無論有無舌質(zhì)紫暗、瘀斑和澀脈，均可應(yīng)用活血通絡(luò)藥物。在并發(fā)癥出現(xiàn)前：水蛭、大黃等藥物起到清除污血、保護脈絡(luò)的作用，減輕高糖、高脂、高粘血液對血管的損傷，減少和延緩并發(fā)癥的發(fā)生。在并發(fā)癥發(fā)生后：瘀血達到較重程度，不間斷的化瘀通絡(luò)治療，使受損器官病變進展大大放慢。

動物實驗表明：糖尿病大鼠，服抵當丸組在病程六個月時的眼底病變僅相當于未服該藥組病程3個月時的眼底病變。

辨證化瘀辨別不同的致瘀因素：氣郁、痰阻、熱灼、液虧、氣虛、陽虛等。配伍不同的活血方法:調(diào)氣、化痰、清熱、養(yǎng)陰、益氣、溫陽等。

糖尿病腎?。捍矸剑航饏T腎氣丸合抵當丸。運用要點：

糖尿病發(fā)展到腎臟并發(fā)癥階段，不但腎虛情況顯著，而且均出現(xiàn)嚴重的瘀血證候，突出表現(xiàn)為舌底脈絡(luò)的迂曲、怒張、青紫，所以治療時應(yīng)補腎化瘀并舉。注：參芪丹雞地黃湯+解、排毒藥加減方：

糖尿病腎病初期以蛋白尿為主宜合文蛤散（五倍子）。出現(xiàn)水腫后仍需使用文蛤散塞因塞用，精微得到固攝，水腫才能減輕；陽虛顯著者合瓜蔞瞿麥散，陰虛顯著者加豬苓湯。五苓散、防已黃芪湯、牡蠣澤瀉散也常常用到。發(fā)生尿毒癥后瘀濁上逆，可以合大黃附子湯、陳皮竹茹湯、小半夏加茯苓湯、半夏厚樸湯。經(jīng)驗方：水腫合并蛋白尿：當歸白芍川芎生白術(shù)茯苓澤瀉芡實金櫻子桑螵蛸白果熟地山萸肉三七粉水蛭生大黃腎性貧血：參芪丹雞地黃湯加生大黃尿毒癥灌腸方：生大黃制附片煅龍牡等拯陽理癆湯糠尿病視網(wǎng)膜病變：代表方：抵當丸+杞菊地黃丸運用要點：

清肝明目眼病多郁，故以柴胡半夏加瓜蔞湯疏郁清熱合抵當丸化瘀通絡(luò)。臨床上還常與杞菊地黃湯配伍。

冠心病：代表方：瓜蔞薤白半夏湯合抵當丸或炙甘草湯合桂枝茯苓丸。經(jīng)文：《金匱要略·胸痹心痛短氣病》第4條：胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之?！秱摗返?77條：傷寒脈結(jié)代，心動悸，炙甘草湯主之?！督饏T要略·婦女妊娠病》第2條：婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時，胎也。下血者，后斷三月癥也。所以下血不止者，其癥不去故也，當下其衃。桂枝茯苓丸主之。運用要點：痰瘀重者：瓜蔞薤白半夏湯合抵當丸虛損重者：炙甘草湯合桂枝茯苓丸腦梗塞：代表方：風引湯合抵當丸經(jīng)文：《金匱要略·中風歷節(jié)病》第條：除熱癱癎。（大黃、干姜、龍骨、桂枝、甘草、牡蠣、寒水石、滑石、赤石脂、白石脂、紫石英、石膏）運用要點：

風引湯清肝益陰，潛陽熄風，抵當湯化瘀通絡(luò)，適宜腦梗塞肝熱、肝陽較盛者。下肢動脈病變：代表方：芍藥甘草湯合抵當丸、黃芪桂枝五物湯。經(jīng)文：《傷寒論》第29條：傷寒脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急，反與桂枝湯以攻其表，此誤也，得之便厥、咽中干、煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽，若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和譫語者，少與調(diào)胃承氣湯；若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之。《金匱要略·血痹虛勞病》第14條：虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之。運用要點：

本病常見肢冷癥狀，但病因是瘀而不是寒，故宜抵當湯逐瘀，芍藥甘草湯舒筋緩急止痛。再考瘀血原因，氣虛血瘀者居多，所以黃芪桂枝五物湯常常用到。本病又多見活動后兩小腿酸困，加木瓜、當歸、雞血藤對此癥狀效果較好。糖尿病皮膚病變：代表方：大黃蟄蟲丸。運用要點：

本方對糖尿病皮膚病變的肌膚甲錯、缺血性潰瘍、營養(yǎng)不良性皮膚潰瘍均有很好效果，但必須長期堅持服用。苦參湯、蛇床子散外洗，對于皮膚病變伴發(fā)搔癢效果很好。糖尿病周圍神經(jīng)病變：代表方：抵當丸合黃芪桂枝五物湯。運用要點：麻為氣不至，木為血不通，此二方合用氣血并治，配合麻黃湯去杏仁、膠艾四物湯去阿膠、生地外洗，常能收到很好的效果。經(jīng)驗方：炙麻黃川桂枝等水煎泡洗糖尿病胃腸病變：代表方：大柴胡湯或甘草瀉心湯或葛根芩連湯。運用要點：

糖尿病患者胃腸病變常較突出，以便秘者居多，大柴胡湯適宜體質(zhì)較實者。糖尿病腹瀉的患者胃熱脾虛證多，故以甘草瀉心湯寒熱并治.神經(jīng)源性膀胱：代表方：金匱腎氣丸合文蛤散。運用要點:

本方適宜陰陽兩虛，不兼濕熱的患者。當歸貝母苦參丸合文蛤散可用于陰血不足兼有濕熱的患者。反復低血糖：代表方：金匱腎氣丸合黃芪建中湯運用要點：

糖尿病植物神經(jīng)病變引起的反復低血糖，中醫(yī)辨證屬于脾腎兩虛，故以此二方加減治療。多汗：代表方：糖尿病植物神經(jīng)病變引起的多汗可以文蛤散敷臍。經(jīng)驗方：

當歸黃芩黃連 黃柏黃芪生熟地 五味子五倍子

反復上呼吸道感染：代表方：薯蕷丸運用要點:

糖尿病患者反復上感，是氣血陰陽虧虛造成免疫力下降，故以薯蕷丸補益氣血陰陽。反復泌尿系感染：代表方:當歸貝母苦參丸。運用要點:

糖尿病反復泌尿系感染，多屬陰血不足兼濕熱，故以當歸補血，苦參祛濕熱，貝母宣肺潤燥。經(jīng)方在血糖難控因素中的運用血糖難控因素

主要包括哪些

１、失眠思慮過度（擔心、恐懼、抑郁、焦慮、疑病等）夜尿多（腎小管功能減退與NAG、２微球球蛋白的關(guān)系、前列腺肥大）胃排空功能減退（胃不和則臥不安）皮膚瘙癢（老年性、糖尿病性）疼痛（末梢神經(jīng)病變、肩周炎等）生活習慣（睡前飲茶或咖啡）血糖難控因素

主要包括哪些２、便秘

中醫(yī)認識：氣虛便秘陰虛便秘腸熱便秘

西醫(yī)認識：意識性便秘功能性便秘低張力性便秘血糖難控因素

主要包括哪些

３、情緒波動

肝郁肝熱肝經(jīng)濕熱４、過勞血糖難控因素

主要包括哪些

５、急、慢性感染呼吸系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)皮膚癰癤慢性闌尾炎慢性牙周炎及牙齦膿腫慢性膽囊炎化膿性扁桃體炎黃帶血糖難控因素

主要包括哪些６、月經(jīng)不調(diào)：血瘀、宮寒、血虛、痰濕、肝郁、血熱７、疼痛：肩周炎、末梢神經(jīng)病變等三、血糖難控因素產(chǎn)生的機制

為什么血糖難控因素會影響血糖？

血糖難控因素通過血糖濃度生物調(diào)節(jié)系統(tǒng)影響血糖即這些因素多通過神經(jīng)、內(nèi)分泌的反饋調(diào)節(jié)升高抗胰島素激素的水平，從而使血糖升高。（見下圖）

經(jīng)方治療失眠：

代表方：黃連阿膠湯合百合地黃湯經(jīng)文：《傷寒論》第303條：少陰病，得之二三日以上，心中煩、不得臥，黃連阿膠湯主之。運用要點：

我們實際運用中常常不拘舌脈，抓住心煩、失眠的主癥即可應(yīng)用。即使形伴肥胖的病人，配合小陷胸湯或小半夏加茯苓湯即可使用。中醫(yī)治療便秘

便秘

氣虛便秘：大便不干但難解——補中益氣湯等

陰虛便秘：大便干燥如羊屎——麻仁潤腸丸等

腸熱便秘：大便干而臭——增液承氣湯等

經(jīng)方治療便秘代表方：大柴胡湯合小陷胸湯或麻子仁丸。運用要點：大柴胡湯合小陷胸湯:體質(zhì)偏實，氣郁痰阻較重者。麻子仁丸加減：體弱者，并須辨氣血陰陽不足加減。中醫(yī)治療情緒波動情緒波動

肝郁

——柴胡疏肝散、逍遙散

肝熱

——當歸蘆薈丸、瀉青丸

肝經(jīng)濕熱——龍膽瀉肝丸

肝陽上亢——鎮(zhèn)肝熄風湯經(jīng)方治療抑郁焦慮：代表方：四逆散、黃連阿膠湯、百合地黃湯、酸棗仁湯、柴胡加龍骨牡蠣湯合百合知母湯。運用要點：

柴胡黃芩疏郁清熱，龍骨牡蠣鎮(zhèn)心安神，使氣機暢達，精神安定，抑郁焦慮可以減輕，但同時必須做好患者思想工作，解除疾病顧慮，指出控制方法，必要時還要進行心理治療。經(jīng)驗方：黃連溫膽湯、黃連阿膠湯、百合地黃湯、酸棗仁湯中醫(yī)治療月經(jīng)不調(diào)月經(jīng)不調(diào)

血瘀——少腹逐瘀湯宮寒——大溫經(jīng)湯血虛——四物湯、膠艾湯痰濕——蒼附導痰湯、啟宮湯肝郁——柴胡疏肝散血熱——清經(jīng)兩地湯經(jīng)方治療月經(jīng)不調(diào)：代表方：月經(jīng)減少類月經(jīng)不調(diào)：當歸芍藥散、小陷胸湯合下瘀血湯、四逆散。月經(jīng)增加類月經(jīng)不調(diào)：當歸散合百合地黃湯。

經(jīng)文：《金匱要略·婦人妊娠病》第9條：婦人妊娠，宜常服當歸散。運用要點:糖尿病引起的月經(jīng)減少類月經(jīng)不調(diào)常與肥胖引起的氣滯血瘀、痰濕阻滯有關(guān)，故予四逆散行氣，小陷胸湯化痰，當歸芍藥散活血利濕，下瘀血湯去胞宮瘀血，則月經(jīng)復常。糖尿病引起的月經(jīng)增多類月經(jīng)不調(diào)，常與陰虛熱郁有關(guān)，故以當歸散養(yǎng)血清熱，以百合地黃湯養(yǎng)陰清熱。經(jīng)方在代謝綜合征治療中的運用問題的提出：

有相當一部分糖尿病患者，糖尿病控制良好，但仍然出現(xiàn)冠心病、腦中風、腎動脈硬化等全身動脈硬化的表現(xiàn)。其實這種大血管的動脈硬化，其主要罪魁禍首可能不在于糖尿病，而在于高血壓、高血脂、高粘血癥等其他因素。這里，我們要特別提醒注意的是代謝綜合征。對于代謝綜合征的綜合調(diào)治中醫(yī)具有一定的特長。

何為代謝綜合征？

代謝綜合征，包括了一組導致動脈粥樣硬化的癥候群：糖耐量低減或2型糖尿病、高胰島素血癥或胰島素抵抗、血脂紊亂高血壓病高尿酸血癥高粘狀態(tài)高凝狀態(tài)脂肪肝骨質(zhì)疏松以及中心性肥胖、過早動脈硬化和（或）冠心病、內(nèi)皮細胞功能障礙等。其核心是糖耐量低減或2型糖尿病或胰島素抵抗？代謝綜合征的病因及危害一.病因：1.遺傳因素（家族中有肥胖、2型糖尿病患者的人是代謝綜合征的易患人群）2.不良生活方式：高熱量、高脂肪飲食，暴飲暴食，吸煙，酗酒，大量吃零食，少運動等。二.危害：1.促進動脈硬化的發(fā)生，從而使心肌梗死、腦血栓、下肢動脈閉塞癥、眼底病變等致死、致殘性疾病的發(fā)病率明顯升高。2.代謝綜合征患者形體多肥胖，行動遲緩，體力下降等，部分患者需長期藥物治療，易造成患者自卑、自閉、抑郁等心理障礙。代謝綜合征診斷新標準2002空腹血糖≥110mg/dl(6.1mmol/L)血壓≥130/85mmHg甘油三脂≥150mg/dl(1.65mmol/L)HDL-C<40mg/dl(1.04mmol/L)男性 <50mg/dl(1.30mmol/L)

女性腹型肥胖腰圍>102cm男性 >88cm女性具有上述3點者即可診斷NCEP--ATPⅢ中醫(yī)對代謝綜合征病因病機的認識

現(xiàn)代人過食少動的生活方式是肥胖和胰島素抵抗的主要原因，過食和少動都使谷氣難消，日久形成食郁；食郁化熱則形成熱郁；食阻于中又缺少運動，使氣血運行不暢，形成氣郁、血郁；食郁不化或食郁傷脾則生濕生痰，形成痰郁濕郁。六郁形成，阻于中焦，肝脾最先受累，運化代謝失常，精微不歸正化或精微相對過剩，積而成脂；脾不能轉(zhuǎn)輸而使之布達四旁，則脂聚中焦，形成中心性肥胖。因此，我們認為以食郁為先導的六郁，是包括糖尿病在內(nèi)的胰島素抵抗綜合征的主要病理基礎(chǔ)。

化熱——熱郁過食

食郁食阻于中少動——氣血運行不暢——氣郁 缺少運動血郁

食郁不化——痰郁、食郁食郁傷脾以食郁為先導的六郁：

精微不歸正化運化代謝失常積而成脂精微相對過剩脂聚中焦脾不能轉(zhuǎn)輸精微、布達四旁

中心性肥胖六郁形成，阻于中焦，肝脾最先受累：結(jié)論：

以食郁為先導的六郁，是包括糖尿病在內(nèi)的代謝綜合征的主要病理基礎(chǔ)。主要證候

臨床上代謝綜合征的病人最常見到面色隱紅、口干便秘、急躁易怒、舌苔厚膩等肝膽與胃腸郁熱的表現(xiàn)。這是由于脾主運化，過量飲食積于胃腸，不能運化輸布，形成脾胃郁滯；肝主疏泄，脾胃郁滯則肝膽疏泄不利，形成肝膽郁滯。脾胃與肝膽郁滯化熱，表現(xiàn)為肝膽與胃腸郁熱。經(jīng)方治療代表方：大柴胡湯經(jīng)文：《傷寒論》第103條：太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯；嘔不止、心下急、郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。運用要點：

方中柴胡黃芩疏郁清熱，大黃枳實清理胃腸道，能消除食郁、氣郁、熱郁，若兼痰濕郁滯則合小陷胸湯，兼血郁則合抵當湯。

胰島素抵抗引起的代謝綜合征，除糖尿病外還包括高血脂、高血壓、脂肪肝、高尿酸血癥、高粘血癥等，它們都是糖尿病綜合控制的重要因素，其中不少證候用經(jīng)方治療都有良好效果。

高血壓病

脈壓差脈壓差大-------重在通絡(luò)脈壓差小-------重在活血利水經(jīng)文：《傷寒論》第107條：傷寒八九日，下之，胸滿、煩驚、小便不利、譫語、一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。運用要點：

柴胡加龍骨牡蠣湯既能清肝又能平肝，瀉心湯能降氣降火降血，二方相合適宜肝經(jīng)郁熱、肝陽上亢、煩擾不安者。注意：清淤和松頸-------外用藥代表方:柴胡加龍骨牡蠣湯合瀉心湯、抵擋丸脂肪肝

經(jīng)文：《傷寒論》第308條：四逆，其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或瀉利下重者，四逆散主之?！督饏T要略·婦人產(chǎn)后病》第5條：產(chǎn)后腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之。亦主經(jīng)水不利?！秱摗返?38條：小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。代表方：四逆散合下瘀血湯、小陷胸湯、硝石礬石散《金匱要略·黃疸病》第19條：黃家，日晡所發(fā)熱，而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹?jié)M，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑疸。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水病也。腹?jié)M者難治，硝石礬石散主之。運用要點

脂肪肝患者常同時存在氣滯、血瘀、痰阻證候，故以四逆散調(diào)氣，下瘀血湯活血,小陷胸湯合硝石礬石散化痰。注：硝石即火硝，性味苦寒，功能消瘀泄?jié)M。礬石即皂礬，性味酸寒，功能如血除濕。右二味，為散，以大麥粥汁和服方寸匕，日三服。經(jīng)驗方:

白礬廣郁金清半夏 膽南星全瓜蔞桃仁 水蛭生大黃澤瀉 榔片生山楂決明子

高粘血癥代表方：抵當丸經(jīng)文：

《傷寒論》第126條：傷寒有熱，少腹?jié)M，應(yīng)小便不利，今反利者，為有血也，當下之，不可余藥，宜抵當丸。運用要點：

高粘血癥以血瘀為主要病機，用水蛭類方劑治療，可改善血粘度，常配合丹參注射液靜點。

異常脂蛋白血癥代表方：瀉心湯合硝石礬石散、抵當丸

經(jīng)文：《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》第17條：心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之。運用要點：

高脂血癥常與痰、濕、瘀、熱有關(guān)，用瀉心湯清熱通腑，抵當丸化瘀通絡(luò)，硝石礬石散化痰。

高尿酸血癥代表方：大黃硝石湯經(jīng)文：

《金匱要略·黃疸病》第21條：黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當下之，宜大黃硝石湯。運用要點：

高尿酸血癥病機屬下焦?jié)駸狃龆荆痉揭源簏S硝石瀉熱逐瘀，黃柏梔子苦燥清利，故能治高尿酸血癥，可配合大葉金錢草，海金砂等。經(jīng)方在胰島素抵抗治療中的運用

胰島素抵抗（IR）：一定量的胰島素與其特異性受體結(jié)合后生物效應(yīng)低于正常。IR遠遠早于２型糖尿病而發(fā)生，是代謝綜合征發(fā)病的根本環(huán)節(jié)。在糖尿病發(fā)生后，IR表現(xiàn)為高胰島素血癥與高血糖并存，是２型糖尿病治療中的難點之一。IR血漿纖溶酶原激活物抑制劑PAI-1↑ 抑制組織纖溶酶原激活物。因此IR還是2型糖尿病發(fā)生大血管并發(fā)癥的重要危險因素。

通過患者是否肥胖而判定胰島素抵抗是臨床最常用的方法。

高血壓、異常脂蛋白血癥也是胰島素抵抗常見的加重因素。 運動減肥、降壓調(diào)脂以及使用包括噻唑烷二酮類、雙胍類、ACEI類在內(nèi)的胰島素增敏劑，都是治療胰島素抵抗的重要方法。 胰島素抵抗的中醫(yī)辨證：

實證為主，

與痰、熱、瘀有關(guān)。痰濕肥胖型：代表方：小陷胸湯、半夏厚撲湯、硝石礬石散。經(jīng)驗方：杏仁白蔻仁生薏苡仁清半夏竹葉滑石厚撲生山楂肝胃郁熱型：代表方：大柴胡湯。胃腸郁熱型：代表方：三黃湯。瘀熱互結(jié)型：代表方：瀉心湯合抵當湯。痰瘀阻滯型：代表方：小陷胸湯和抵當丸。絡(luò)脈瘀阻型：代表方：抵當湯丸或大黃蟄蟲丸。

痰濕肥胖型多見于糖尿病發(fā)病之前，即單純的高胰島素血癥時期，表現(xiàn)為中心性肥胖，活動后氣促、胸悶不舒，亦見于糖尿病發(fā)生后，尚未出現(xiàn)嚴重的瘀、熱證候時。以后四型是糖尿病郁熱虛損過程中的常見證型，不再贅述。結(jié)論：

總之，糖尿病及其并發(fā)癥涉及內(nèi)外眼婦各科和五臟系統(tǒng)的方方面面，經(jīng)方雖然不能解決全部問題，但在治療胰島素抵抗和代謝綜合征、消除血糖難控因素、防治并發(fā)癥以及郁熱虛損全過程的治療中，有著廣泛的應(yīng)用，起到了良好的效果。

謝謝MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設(shè)備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內(nèi)氫原子核是人體內(nèi)最多的物質(zhì)。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內(nèi)的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎(chǔ)ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像

所謂的加權(quán)就是“突出”的意思

T1加權(quán)成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權(quán)成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權(quán)像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結(jié)構(gòu)的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術(shù)－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應(yīng)層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉(zhuǎn)換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術(shù)檢查技術(shù)產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術(shù)名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術(shù)是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術(shù)磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉(zhuǎn)恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關(guān)節(jié)運動分析是一種成像技術(shù)而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)目前只用于T1加權(quán)像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權(quán)像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權(quán)像水抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉(zhuǎn)恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術(shù)大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設(shè)備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉(zhuǎn)換、計算機，等等；MRI技術(shù)的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應(yīng)（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術(shù)MRI技術(shù)的禁忌證和限度1.禁忌證

體內(nèi)彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關(guān)節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內(nèi)壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應(yīng)事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應(yīng)帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應(yīng)癥顱內(nèi)良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內(nèi)血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結(jié)核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應(yīng)證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內(nèi)、髓外硬膜內(nèi)、硬膜外），椎骨腫瘤（轉(zhuǎn)移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結(jié)核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內(nèi)血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術(shù)后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應(yīng)證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結(jié)構(gòu)顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關(guān)系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關(guān)系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應(yīng)用不廣腹部MRI適應(yīng)證主要用于部分實質(zhì)性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關(guān)節(jié)MRI適應(yīng)證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質(zhì)顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨?。ㄔ缙诠侨毖詨乃?，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結(jié)構(gòu)復雜關(guān)節(jié)的損傷（膝、髖關(guān)節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應(yīng)用抗菌藥物預防手術(shù)部位感染概述外科手術(shù)部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術(shù)部位感染占院內(nèi)感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內(nèi)感染第3位嚴重手術(shù)部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術(shù)部位感染的40%–60%可以預防圍手術(shù)期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術(shù)深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術(shù)部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則為術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物★則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術(shù)部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內(nèi)感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術(shù)中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術(shù)中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內(nèi)感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術(shù)為2%～5%腹部手術(shù)可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術(shù)類別手術(shù)數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術(shù)6466610.2大腸手術(shù)7116919.7子宮切除術(shù)71271722.4肝、膽管、胰手術(shù)1201512.5膽囊切除術(shù)8222.4不同種類手術(shù)的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術(shù)類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術(shù)6652.335.412.3大腸手術(shù)69158.426.315.3子宮切除術(shù)17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術(shù)的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內(nèi)臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術(shù)，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關(guān)，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術(shù)前因素：術(shù)前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術(shù)因素：手術(shù)時間長、術(shù)中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術(shù)中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術(shù)特定時間是指在大量同種手術(shù)中處于第75百分位的手術(shù)持續(xù)時間其因手術(shù)種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術(shù)前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時間超過該類手術(shù)的特定時間（T）

（或一般手術(shù)＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術(shù)前住院時間維持手術(shù)患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術(shù)部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用186預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術(shù)：防止可能的外源污染可染手術(shù)：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術(shù)：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用187需植入假體，心臟手術(shù)、神外手術(shù)、血管外科手術(shù)等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預防性抗生素的應(yīng)用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用預防性抗菌素顯示有效的手術(shù)有：婦產(chǎn)科手術(shù)胃腸道手術(shù)(包括闌尾炎)口咽部手術(shù)腹部和肢體血管手術(shù)心臟手術(shù)骨科假體植入術(shù)開顱手術(shù)某些“清潔”手術(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預防性抗生素的應(yīng)用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內(nèi)給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術(shù)中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術(shù)傷口接種后的生長動力學

手術(shù)過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用193術(shù)后給藥，細菌在手術(shù)傷口接種的生長動力學無改變

手術(shù)過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用Antibioticsinclot

手術(shù)過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術(shù)前給藥，可以有效抑制細菌在手術(shù)傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用195ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用不同給藥時間，手術(shù)傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術(shù)前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術(shù)期（切皮后3h內(nèi)）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術(shù)后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用結(jié)論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好197六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。?！抗菌素應(yīng)在切皮前45～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預防性抗生素的應(yīng)用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用抗生素的選擇原則：各類手術(shù)最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用

手術(shù)最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術(shù)革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術(shù)革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應(yīng)用）注:各種手術(shù)切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用外科預防性抗生素的應(yīng)用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應(yīng)用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關(guān)閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內(nèi)停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術(shù)時間延長或術(shù)中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法