經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療的

基本操作與注意事項武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內科田軍PCI的適應癥與禁忌癥確定適應證和禁忌證實際上是平衡PCI的收益和風險，收益>風險=相對適應證收益<風險=相對禁忌證武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院平衡收益和風險需要考慮患者的全身情況能否耐受操作；心肌缺血的嚴重程度；手術操作成功的可能性；可能發(fā)生的并發(fā)癥及處理之的能力；遠期效果；費用。武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院—針對心絞痛患者PCI的適應癥非糖尿病患者，1或2支血管病變，病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌，負荷試驗顯示支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大，理想的適應癥武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院較好的適應癥糖尿病患者，1或2支血管病變，病變血管支配較大區(qū)域的存活心肌，負荷試驗顯示支配區(qū)域心肌缺血，治療成功的把握性很大。靜脈橋局限性病變，不適于再次冠狀動脈搭橋手術者。武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院≥3支血管病變，病變血管支配中等區(qū)域的存活心肌，無創(chuàng)負荷試驗顯示心肌缺血的證據(jù)治療成功的把握性很大，2~3支病變，中或高危病變，左前降支近端的病變，糖尿病，左心室功能不全，

有爭議的適應癥武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院PCI的相對禁忌癥—心絞痛患者沒有心肌損傷或缺血的客觀證據(jù)，尚未進行藥物治療，病變狹窄≤50%；病變血管支配較小區(qū)域的存活心肌，成功的把握性較小，有較高的發(fā)生并發(fā)癥的危險性；適合冠狀動脈搭橋手術的左主干患者。武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院—針對心肌梗死患者PCI的適應癥直接PCI的理想適應證伴有ST段抬高的AMI，或新出現(xiàn)的完全左束支傳導阻滯的AMI能在發(fā)病12小時內施行PCI，或是發(fā)病12小時后患者仍有癥狀；發(fā)病36小時內發(fā)生了心源性休克，年齡＜75歲，可以在休克發(fā)生18小時內完成PCI

武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院適合再灌注治療，但有溶栓禁忌證的急性心肌梗死患者，屬于較好的適應證。直接PCI的較好適應證武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院溶栓失敗后患者仍然有持續(xù)或是反復心肌缺血，此時行PCI再通閉塞的血管稱為補救PCI。溶栓后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通，屬于理想的適應證。心源性休克，或血流動力學不穩(wěn)定屬于較好的適應證。補救性PCI（RescuePCI）武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院PCI的相對禁忌癥—心肌梗死患者在心肌梗死急性期治療非梗死相關動脈；已經(jīng)溶栓，目前沒有心肌缺血的癥狀；溶栓失敗后48~72小時常規(guī)PCI；發(fā)病已經(jīng)超過12小時，目前沒有心肌缺血的癥狀；術者經(jīng)驗不足；武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院—針對冠狀動脈搭橋術后的患者PCI的適應癥理想的適應證冠狀動脈搭橋術(CABG)后30天內心肌缺血，通常由于血栓性靜脈橋閉塞，應該急診行PCI；靜脈橋的血流與血壓的關系密切，如果患者有低血壓，和/或有嚴重的左心收縮功能降低，應該考慮在IABP的支持下進行再血管化治療。武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院術后1~12個月發(fā)生心肌缺血的主要原因是吻合口狹窄。術后>1年，在移植血管上出現(xiàn)局限的病變，而患者左心室功能良好；由于自體血管新病變引起的心絞痛，如果心絞痛不典型，應有客觀的缺血證據(jù)；術后>3年的靜脈橋病變，通常是粥樣硬化斑塊，斑塊松軟通常伴有血栓。較好的適應證武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院相對禁忌證--CABG靜脈橋完全閉塞；多支血管病變，多支靜脈橋閉塞，左心室功能受損。武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院PCI的必備條件術前必需急救設備除顫器呼吸復蘇設備供氧系統(tǒng)主動脈內球囊反搏裝置臨時人工心臟起搏器武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院各種藥品和輸液泵搶救藥品：腎上腺素、異丙腎上腺素、多巴胺、阿拉明、利多卡因、阿托品、西地蘭、地塞米松、心律平、異搏定等麻醉藥：1%利多卡因抗凝藥：普通肝素、低分子肝素造影劑：優(yōu)維顯、歐耐派克、威氏派克其它：0.9%氯化鈉、5％葡萄糖武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院工作人員術者和助手各1名、護士1名、心電、壓力監(jiān)護1名、放射線技術員1名，需要全麻時，臨時配麻醉師1名。武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院完善術前各種輔助檢查血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化：肝、腎功能、血糖及電解質；出凝血時間、凝血酶原時間及活動度；肝炎及HIV等免疫學檢查武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院簽定術前知情同意書向病人及其家屬講明冠狀動脈介入手術的必要性、手術方法及操作過程，術中和術后可能發(fā)生的意外情況、并發(fā)癥及危險性。病人及家屬表示理解，同意手術后在知情同意書上簽字。武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院PCI的術前術中用藥術前用藥抗血小板：腸溶阿司匹林100-300mg/d，術前3天開始使用。既往未服用阿司匹林的急性心肌梗死患者，在決定進行緊急介入治療后應立即給予300mg水溶制劑口服。氯吡格雷首劑300mg，繼之以75mg/d，急性心肌梗死行緊急介入治療時口服氯吡格雷300mg（6小時之內）或600mg(3小時之內），能迅速發(fā)揮抗血小板效應?？剐慕g痛：硝酸脂，β受體阻滯劑，鈣抗劑等。可酌情給予鎮(zhèn)靜劑及H2受體拮抗劑如奧美拉唑碘造影劑過敏，可用糖皮質激素。武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院術中用藥肝素：7500~10000IU或100IU/KG，手術每延長1小時，補用肝素1000IU，使ACT≥300s。硝酸甘油：術中100(RC)/200(LC)μg冠脈內注入，可重復使用2~3次。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑：ACS，DM，無再流(noflow)，慢血流(slowflow)，等可考慮使用替羅非班。在“無/慢血流”的情況下，可應用腺苷、維拉帕米與硝普納。武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院PCI的基本操作及注意事項引導導管的操作選擇合適引導導管并沖洗之檢查并連接“Y”形適配器(止血閥)鹽水充分灌注適配器及引導導管、完全排除氣體在導引鋼絲引導下送引導導管至冠脈開口并調整二者的關系合適多角度投照，充分顯露病變情況武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院引導導管的操作要點根據(jù)患者升主動脈寬度、冠脈開口情況和病變血管情況選擇合適的引導導管，應當充分考慮引導導管的同軸性和支持力；引導導管一旦進入冠狀動脈首先觀察壓力，在確保無壓力崁頓的情況下進行PCI操作；多角度投照以調整引導導管于良好的同軸狀態(tài)。武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院引導鋼絲的操作選擇合適引導鋼絲并適當塑形頭端選擇充分暴露狹窄病變的角度進行操作。應用鋼絲引導器輕柔送引導鋼絲進入止血閥及導管，應用鋼絲操控鈕或拇指、食指輕柔捻轉推送鋼絲穿越病變至血管遠端在確保鋼絲位置不變的前提下卸下操控鈕及引導器武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院引導鋼絲的操作要點根據(jù)病變的情況選擇合適的鋼絲鋼絲頭部需彎成一定的彎度，彎度的大小應根據(jù)病變血管的走形和特點來決定；鋼絲出導管入冠狀動脈口時，動作要輕柔，在確保推送鋼絲無任何阻力情況下，捻轉著將其送入血管內；鋼絲通過狹窄病變時要邊轉動鋼絲邊推送；鋼絲到位后要造影確認其在血管真腔內再操作武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院引導鋼絲的選擇一般病變和血栓病變：BMW(Guidant)、ATW(Cordis)等迂曲病變和嚴重狹窄病變：ChoicePTFloppy(Boston)、Stablizersupersoft(Cordis)等迂曲血管需要超強支持置入支架時：Extrasupport(Guidant、Boston等)需要穿過支架網(wǎng)眼時：Traverse(Guidant)、ATW(Cordis)等武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院鋼絲的操作武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院鋼絲的操作(血管成角)第二彎第一彎第二彎第一彎武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院鋼絲的操作(血管成角)第二彎第一彎武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院鋼絲的操作武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院球囊導管的操作選擇合適的球囊導管用充有稀釋造影劑的注射器適當負壓抽吸球囊導管連接加壓泵與球囊導管并抽以最大負壓以鹽水紗布清潔潤滑導管外的鋼絲沿鋼絲送入球囊導管至病變處武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院造影定位透視下加壓擴張球囊至完全膨起數(shù)十秒或至破裂壓負壓抽吸至球囊內造影劑完全排空透視下撤出球囊導管，保留鋼絲位置不變造影觀察球囊擴張后病變情況球囊導管的操作武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院球囊導管的操作武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院球囊導管的操作要點球囊導管的選擇：以1：1或1：1.1血管直徑之比選擇球囊導管，對于準備置入支架的病變，可采用小一號的球囊進行預擴張，然后置入支架，對于嚴重鈣化或彎曲處的病變，球囊預擴張要充分，只有充分的預擴張，支架才能順利置放到位。球囊擴張時其壓力應由小向大逐漸增加，直到球囊上病變壓跡消失為止，武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院支架導管的操作必要時重復（3）和（4）選擇合適的支架連接加壓泵與支架球囊導管以鹽水紗布清潔潤滑導管外的鋼絲沿鋼絲送入支架球囊導管至病變處武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院造影定位透視下加壓擴張支架球囊至完全膨起十余秒或至破裂壓負壓抽吸至球囊內造影劑完全排空透視下撤出球囊導管，保留鋼絲位置不變造影觀察支架釋放后病變情況支架導管的操作武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院支架導管的操作武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院支架的選擇：在決定置入支架前，應先給予硝酸甘油，然后按照給予硝酸甘油后的血管直徑根據(jù)1：1的原則選擇相應大小的支架支架的釋放壓力:釋放壓力最低不應低于標準釋放壓力，否則支架膨脹不全，最高壓力應視支架膨脹是否充分以及與血管直徑之比來決定，一般常用12-16Atm當高壓擴張(>16Atm)仍不能使支架滿意擴張時，為盡可能減少支架近、遠端撕裂、夾層的發(fā)生,可換用長度短的非順應性的高壓球囊對未充分膨脹的支架部位再進行高壓擴張。支架導管的操作要點武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院個別較硬的病變需高壓力擴張，當球囊擴張壓增加至16大氣壓仍不能使球囊上的壓跡消失時，可換用長度短的非順應性的高壓球囊再試。如上述操作仍不能使壓跡消失時，在狹窄局部未出現(xiàn)血管夾層情況下，還可換旋磨導管對該病變進行旋磨，然后再放置支架。若多處病變則支架先置入遠端后置入近端。支架導管的操作要點武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院PCI成功的定義PCI使靶部位的管腔明顯增大，殘余狹窄<20%，且獲得TIMI3級血流（血管造影評價）。對狹窄的測量，目測和計算機輔助定量的結果經(jīng)常不一致，而且成功率由術者報告時，成功的界定可能有疑問。血管造影成功武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院成功的PCI應達到血管造影成功的標準，同時住院期間無主要住院臨床并發(fā)癥（如死亡、心肌梗塞、急診冠狀動脈旁路手術）。操作成功武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨床成功PCI近期臨床成功是指患者自操作恢復后獲得心肌缺血癥狀和/或體征的緩解的解剖學和操作的成功。遠期臨床成功要求近期臨床成功保持持久，操作后患者心肌缺血癥狀和體征持續(xù)緩解6個月以上。武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院術后處理腸溶阿斯匹林100~300mg/天氯吡格雷75mg/天觀察BP，HR，心律，尿量，血容量ECG判斷病情趨勢監(jiān)測心肌酶DM和腎功能不好者，72h內注意造影劑腎病武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院術后隨訪3~6月內，對左室功能不好，DM患者，手術過程不理想，多血管病變，左前降支病變注意隨訪。二級預防指導，消除所有危險因素。6—9個月后應常規(guī)冠造。武警醫(yī)學院附屬醫(yī)院MagneticResonanceImaging磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正常或異常的所在部位---即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（FLAIR）抑制自由水梗塞灶顯示清晰判斷病灶成份脂肪抑制反轉恢復（IR）脂肪抑制（STIR）抑制脂肪信號判斷病灶成分其它組織顯示更清晰血管造影（MRA）無需造影劑TOF法PC法MIP投影動靜脈分開顯示水成像（MRCP，MRU，MRM）含水管道系統(tǒng)成像膽道MRCP泌尿路MRU椎管MRM主要用于診斷梗阻擴張超高空間分辨率掃描任意方位重建窄間距重建技術大大提高對小器官、小病灶的診斷能力三維梯度回波（SPGR） 早期診斷腦梗塞

彌散成像MRI的設備一、信號的產(chǎn)生、探測接受1.磁體（Magnet）:靜磁場B0（Tesla,T）→組織凈磁矩M0

永磁型（permanentmagnet）常導型（resistivemagnet）超導型（superconductingmagnet）磁體屏蔽（magnetshielding）2.梯度線圈（gradientcoil）:

形成X、Y、Z軸的磁場梯度功率、切換率3.射頻系統(tǒng)（radio-frequencesystem，RF）

MR信號接收二、信號的處理和圖象顯示數(shù)模轉換、計算機，等等；MRI技術的優(yōu)勢1、軟組織分辨力強（判斷組織特性）2、多方位成像3、流空效應（顯示血管）4、無骨骼偽影5、無電離輻射，無碘過敏6、不斷有新的成像技術MRI技術的禁忌證和限度1.禁忌證

體內彈片、金屬異物各種金屬置入：固定假牙、起搏器、血管夾、人造關節(jié)、支架等危重病人的生命監(jiān)護系統(tǒng)、維持系統(tǒng)不能合作病人，早期妊娠，高熱及散熱障礙2.其他鈣化顯示相對較差空間分辨較差（體部，較同等CT）費用昂貴多數(shù)MR機檢查時間較長1.病人必須去除一切金屬物品，最好更衣，以免金屬物被吸入磁體而影響磁場均勻度，甚或傷及病人。2.掃描過程中病人身體（皮膚）不要直接觸碰磁體內壁及各種導線，防止病人灼傷。3.紋身（紋眉）、化妝品、染發(fā)等應事先去掉，因其可能會引起灼傷。4.病人應帶耳塞，以防聽力損傷。掃描注意事項顱腦MRI適應癥顱內良惡性占位病變腦血管性疾病梗死、出血、動脈瘤、動靜脈畸形（AVM）等顱腦外傷性疾病腦挫裂傷、外傷性顱內血腫等感染性疾病腦膿腫、化膿性腦膜炎、病毒性腦炎、結核等脫髓鞘性或變性類疾病多發(fā)性硬化（MS）等先天性畸形胼胝體發(fā)育不良、小腦扁桃體下疝畸形等脊柱和脊髓MRI適應證1.腫瘤性病變椎管類腫瘤（髓內、髓外硬膜內、硬膜外），椎骨腫瘤（轉移性、原發(fā)性）2.炎癥性疾病脊椎結核、骨髓炎、椎間盤感染、硬膜外膿腫、蛛網(wǎng)膜炎、脊髓炎等3.外傷骨折、脫位、椎間盤突出、椎管內血腫、脊髓損傷等4.脊柱退行性變和椎管狹窄癥椎間盤變性、膨隆、突出、游離，各種原因椎管狹窄，術后改變，5.脊髓血管畸形和血管瘤6.脊髓脫髓鞘疾?。ㄈ鏜S），脊髓萎縮7.先天性畸形胸部MRI適應證呼吸系統(tǒng)對縱隔及肺門區(qū)病變顯示良好，對肺部結構顯示不如CT。胸廓入口病變及其上下比鄰關系縱隔腫瘤和囊腫及其與大血管的關系其他較CT無明顯優(yōu)越性心臟及大血管大血管病變各類動脈瘤、腔靜脈血栓等心臟及心包腫瘤，心包其他病變其他（如先心、各種心肌病等）較超聲心動圖無優(yōu)勢，應用不廣腹部MRI適應證主要用于部分實質性器官的腫瘤性病變肝腫瘤性病變，提供鑒別信息胰腺腫瘤，有利小胰癌、胰島細胞癌顯示宮頸、宮體良惡性腫瘤及分期等，先天畸形腫瘤的定位（臟器上下緣附近）、分期膽道、尿路梗阻和腫瘤，MRCP，MRU直腸腫瘤骨與關節(jié)MRI適應證X線及CT的后續(xù)檢查手段－－鈣質顯示差和空間分辨力部分情況可作首選：1.累及骨髓改變的骨病（早期骨缺血性壞死，早期骨髓炎、骨髓腫瘤或侵犯骨髓的腫瘤）2.結構復雜關節(jié)的損傷（膝、髖關節(jié)）3.形狀復雜部位的檢查（脊柱、骨盆等）軟件登錄界面軟件掃描界面圖像瀏覽界面膠片打印界面報告界面報告界面2合理應用抗菌藥物預防手術部位感染概述外科手術部位感染的2/3發(fā)生在切口醫(yī)療費用的增加病人滿意度下降導致感染、止血和疼痛一直是外科的三大挑戰(zhàn)，止血和疼痛目前已較好解決感染仍是外科醫(yī)生面臨的重大問題，處理不當，將產(chǎn)生嚴重后果外科手術部位感染占院內感染的14%～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染，居院內感染第3位嚴重手術部位的感染——病人的災難，醫(yī)生的夢魘

預防手術部位感染（surgicalsiteinfection,SSI)

手術部位感染的40%–60%可以預防圍手術期使用抗菌藥物的目的外科醫(yī)生的困惑★圍手術期應用抗生素是預防什么感染？★哪些情況需要抗生素預防？★怎樣選擇抗生素？★什么時候開始用藥？★抗生素要用多長時間？定義：指發(fā)生在切口或手術深部器官或腔隙的感染分類：切口淺部感染切口深部感染器官／腔隙感染一、SSI定義和分類二、SSI診斷標準——切口淺部感染

指術后30天內發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一者：

1．切口淺層有膿性分泌物

2．切口淺層分泌物培養(yǎng)出細菌

3．具有下列癥狀體征之一：紅熱，腫脹，疼痛或壓痛，因而醫(yī)師將切口開放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）

4．由外科醫(yī)師診斷為切口淺部SSI

注意：縫線膿點及戳孔周圍感染不列為手術部位感染二、SSI診斷標準——切口深部感染

指術后30天內（如有人工植入物則為術后1年內）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述情況之一者：

1.切口深部流出膿液

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動打開，且具備下列癥狀體征之一：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛

3.臨床或經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷，發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染

注意：感染同時累及切口淺部及深部者，應列為深部感染

二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

指術后30天內（如有人工植入物★則術后1年內）、發(fā)生在手術曾涉及部位的器官或腔隙的感染，通過手術打開或其他手術處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌

3.經(jīng)手術或病理組織學或影像學診斷器官/腔隙有膿腫

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染

★人工植入物：指人工心臟瓣膜、人工血管、人工關節(jié)等二、SSI診斷標準—器官／腔隙感染

不同種類手術部位的器官/腔隙感染有：

腹部：腹腔內感染（腹膜炎，腹腔膿腫）生殖道：子宮內膜炎、盆腔炎、盆腔膿腫血管：靜脈或動脈感染三、SSI的發(fā)生率美國1986年～1996年593344例手術中，發(fā)生SSI15523次，占2.62%英國1997年～2001年152所醫(yī)院報告在74734例手術中，發(fā)生SSI3151例，占4.22%中國？SSI占院內感染的14～16%，僅次于呼吸道感染和泌尿道感染三、SSI的發(fā)生率SSI與部位：非腹部手術為2%～5%腹部手術可高達20%SSI與病人：入住ICU的機會增加60%再次入院的機會是未感染者的5倍SSI與切口類型：清潔傷口 1%～2%清潔有植入物 ＜5%可染傷口＜10%手術類別手術數(shù)SSI數(shù)感染率(%)小腸手術6466610.2大腸手術7116919.7子宮切除術71271722.4肝、膽管、胰手術1201512.5膽囊切除術8222.4不同種類手術的SSI發(fā)生率：三、SSI的發(fā)生率手術類別SSI數(shù)SSI類別（%）切口淺部切口深部器官/腔隙小腸手術6652.335.412.3大腸手術69158.426.315.3子宮切除術17278.813.57.6骨折開放復位12379.712.28.1不同種類手術的SSI類別：三、SSI的發(fā)生率延遲愈合疝內臟膨出膿腫，瘺形成。需要進一步處理這里感染將導致:延遲愈合疝內臟膨出膿腫、瘺形成需進一步處理四、SSI的后果四、SSI的后果在一些重大手術，器官/腔隙感染可占到1/3。SSI病人死亡的77%與感染有關，其中90%是器官/腔隙嚴重感染

——InfectControlandHospEpidemiol,1999,20(40:247-280SSI的死亡率是未感染者的2倍五、導致SSI的危險因素（1）病人因素：高齡、營養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、其他部位有感染灶、已有細菌定植、免疫低下、低氧血癥五、導致SSI的危險因素（2）術前因素：術前住院時間過長用剃刀剃毛、剃毛過早手術野衛(wèi)生狀況差（術前未很好沐?。τ兄刚髡呶从每股仡A防五、導致SSI的危險因素（3）手術因素：手術時間長、術中發(fā)生明顯污染置入人工材料、組織創(chuàng)傷大止血不徹底、局部積血積液存在死腔和/或失活組織留置引流術中低血壓、大量輸血刷手不徹底、消毒液使用不當器械敷料滅菌不徹底等手術特定時間是指在大量同種手術中處于第75百分位的手術持續(xù)時間其因手術種類不同而存在差異超過T越多，SSI機會越大五、導致SSI的危險因素（4）SSI危險指數(shù)（美國國家醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)制定）：病人術前已有≥3種危險因素污染或污穢的手術切口手術持續(xù)時間超過該類手術的特定時間（T）

（或一般手術＞2h)六、預防SSI干預方法根據(jù)指南使用預防性抗菌藥物正確脫毛方法縮短術前住院時間維持手術患者的正常體溫血糖控制氧療抗菌素的預防/治療預防

在污染細菌接觸宿主手術部位前給藥治療

在污染細菌接觸宿主手術部位后給藥

防患于未然六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用121預防和治療性抗菌素使用目的：清潔手術：防止可能的外源污染可染手術：減少粘膜定植細菌的數(shù)量污染手術：清除已經(jīng)污染宿主的細菌六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用122需植入假體，心臟手術、神外手術、血管外科手術等六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素使用指征：可染傷口(Clean-contaminatedwound)污染傷口（Contaminatedwound）清潔傷口（Cleanwound）但存在感染風險六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防性抗菌素顯示有效的手術有：婦產(chǎn)科手術胃腸道手術(包括闌尾炎)口咽部手術腹部和肢體血管手術心臟手術骨科假體植入術開顱手術某些“清潔”手術六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

理想的給藥時間？目前還沒有明確的證據(jù)表明最佳的給藥時機研究顯示：切皮前45～75min給藥，SSI發(fā)生率最低，且不建議在切皮前30min內給藥影響給藥時間的因素:所選藥物的代謝動力學特性手術中污染發(fā)生的可能時間病人的循環(huán)動力學狀態(tài)止血帶的使用剖宮產(chǎn)細菌在手術傷口接種后的生長動力學

手術過程

012345671hr2hrs6hrs1day3-5days細菌數(shù)logCFU/ml六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用128術后給藥，細菌在手術傷口接種的生長動力學無改變

手術過程抗生素血腫血漿六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用Antibioticsinclot

手術過程

血漿中抗生素予以抗生素血塊中抗生素血漿術前給藥，可以有效抑制細菌在手術傷口的生長六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用130ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281切開前時間切開后時間予以抗生素切開六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不同給藥時間，手術傷口的感染率不同NEJM1992;326:281-6投藥時間感染數(shù)（%）相對危險度(95%CI)早期（切皮前2-24h）36914(3.8%)6.7(2.9-14.7)4.3手術前（切皮前45-75min)170810(0.9%)1.0圍手術期（切皮后3h內）2824(1.4%)2.4(0.9-7.9) 2.1手術后（切皮3h以上）48816(3.3%)5.8(2.6-12.3)

5.8全部284744(1.5%)似然比病人數(shù)六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用結論：抗生素在切皮前45-75min或麻醉誘導開始時給藥，預防SSI效果好132六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用切口切開后，局部抗生素分布將受阻必須在切口切開前給藥?。。】咕貞谇衅で?5～75min給藥六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？有效安全殺菌劑半衰期長相對窄譜廉價六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用抗生素的選擇原則：各類手術最易引起SSI的病原菌及預防用藥選擇六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用

手術最可能的病原菌預防用藥選擇膽道手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢哌酮或

(如脆弱類桿菌）頭孢曲松闌尾手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢噻肟；

(如脆弱類桿菌）＋甲硝唑結、直腸手術革蘭陰性桿菌，厭氧菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

(如脆弱類桿菌）頭孢噻肟；＋甲硝唑泌尿外科手術革蘭陰性桿菌頭孢呋辛；環(huán)丙沙星婦產(chǎn)科手術革蘭陰性桿菌，腸球菌頭孢呋辛或頭孢曲松或

B族鏈球菌，厭氧菌頭孢噻肟；+甲硝唑莫西沙星（可單藥應用）注:各種手術切口感染都可能由葡萄球菌引起六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用單次給藥還是多次給藥？沒有證據(jù)顯示多次給藥比單次給藥好傷口關閉后給藥沒有益處多數(shù)指南建議24小時內停藥沒有必要維持抗菌素治療直到撤除尿管和引流管手術時間延長或術中出血量較大時可重復給藥細菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時從十數(shù)小時到數(shù)十小時六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用用藥時機不同，用藥期限也應不同短時間預防性應用抗生素的優(yōu)點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用減少毒副作用不易產(chǎn)生耐藥菌株不易引起微生態(tài)紊亂減輕病人負擔可以選用單價較高但效果較好的抗生素減少護理工作量藥品消耗增加抗菌素相關并發(fā)癥增加耐藥抗菌素種類增加易引起脆弱芽孢桿菌腸炎MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）定植六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用延長抗菌素使用的缺點：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用外科預防性抗生素的應用：預防性抗生素對哪些病人有用?什么時候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？正確的給藥方法：六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用應靜脈給藥，2030min滴完肌注、口服存在吸收上的個體差異，不能保證血液和組織的藥物濃度，不宜采用常用的-內酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術超過３４h，應給第２個劑量，必要時還可用第３次可能有損傷腸管的手術，術前用抗菌藥物準備腸道局部抗生素沖洗創(chuàng)腔或傷口無確切預防效果，不予提倡不應將日常全身性應用的抗生素應用于傷口局部（誘發(fā)高耐藥）必要時可用新霉素、桿菌肽等抗生素緩釋系統(tǒng)（PMMA—青大霉素骨水泥或膠原海綿)局部應用可能有一定益處六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用不提倡局部預防應用抗生素：時機不當時間太長選藥不當，缺乏針對性六、預防SSI干預方法

——抗菌藥物的應用預防用藥易犯的錯誤：在開刀前45-75min之內投藥按最新臨床指南選藥術后24小時內停藥擇期手術后一般無須繼續(xù)使用抗生素大量對比研究證明，手術后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能降低手術后感染率若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次小結預防SSI干預方法

——正確的脫毛方法用脫毛劑、術前即刻備皮可有效減少SSI的發(fā)生手術部位脫毛方法與切口感染率的關系：備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛0.6%備皮時間 術前24小時前 ＞20%

術前24小時內 7.1%

術前即刻 3.1%方法/時間 術前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%THANKYOUMagneticResonanceImagingPART01磁共振成像發(fā)生事件作者或公司磁共振發(fā)展史1946發(fā)現(xiàn)磁共振現(xiàn)象BlochPurcell1971發(fā)現(xiàn)腫瘤的T1、T2時間長Damadian1973做出兩個充水試管MR圖像Lauterbur1974活鼠的MR圖像Lauterbur等1976人體胸部的MR圖像Damadian1977初期的全身MR圖像

Mallard1980磁共振裝置商品化1989

0.15T永磁商用磁共振設備中國安科

2003諾貝爾獎金LauterburMansfierd時間PART02MR成像基本原理實現(xiàn)人體磁共振成像的條件:人體內氫原子核是人體內最多的物質。最易受外加磁場的影響而發(fā)生磁共振現(xiàn)象(沒有核輻射)有一個穩(wěn)定的靜磁場（磁體）梯度場和射頻場：前者用于空間編碼和選層，后者施加特定頻率的射頻脈沖，使之形成磁共振現(xiàn)象信號接收裝置：各種線圈計算機系統(tǒng)：完成信號采集、傳輸、圖像重建、后處理等

人體內的H核子可看作是自旋狀態(tài)下的小星球。自然狀態(tài)下，H核進動雜亂無章，磁性相互抵消zMyx進入靜磁場后，H核磁矩發(fā)生規(guī)律性排列（正負方向），正負方向的磁矢量相互抵消后，少數(shù)正向排列（低能態(tài)）的H核合成總磁化矢量M，即為MR信號基礎ZZYYXB0XMZMXYA:施加90度RF脈沖前的磁化矢量MzB:施加90度RF脈沖后的磁化矢量Mxy.并以Larmor頻率橫向施進C:90度脈沖對磁化矢量的作用。即M以螺旋運動的形式傾倒到橫向平面ABC在這一過程中，產(chǎn)生能量

三、弛豫（Relaxation）回復“自由”的過程

1.

縱向弛豫（T1弛豫）：

M0（MZ）的恢復，“量變”高能態(tài)1H→低能態(tài)1H自旋—晶格弛豫、熱弛豫

吸收RF光子能量（共振）低能態(tài)1H高能態(tài)1H

放出能量（光子，MRS）T1弛豫時間：

MZ恢復到M0的2/3所需的時間

T1愈小、M0恢復愈快T2弛豫時間：MXY喪失2/3所需的時間；T2愈大、同相位時間長MXY持續(xù)時間愈長MXY與ST1加權成像、T2加權成像

所謂的加權就是“突出”的意思

T1加權成像（T1WI）----突出組織T1弛豫（縱向弛豫）差別

T2加權成像（T2WI）----突出組織T2弛豫（橫向弛豫）差別。

磁共振診斷基于此兩種標準圖像磁共振常規(guī)h檢查必掃這兩種標準圖像.T1的長度在數(shù)百至數(shù)千毫秒（ms）范圍T2值的長度在數(shù)十至數(shù)千毫秒（ms）范圍

在同一個馳豫過程中,T2比T1短得多

如何觀看MR圖像：首先我們要分清圖像上的各種標示。分清掃描序列、掃描部位、掃描層面。正?；虍惓５乃诓课?--即在同一層面觀察、分析T1、T2加權像上信號改變。絕大部分病變T1WI是低信號、T2WI是高信號改變。只要熟悉掃描部位正常組織結構的信號表現(xiàn)，通常病變與正常組織不會混淆。一般的規(guī)律是T1WI看解剖,T2WI看病變。磁共振成像技術－－圖像空間分辨力，對比分辨力一、如何確定MRI的來源（一）層面的選擇1.MXY產(chǎn)生（1H共振）條件

RF=ω=γB02.梯度磁場Z（GZ）

GZ→B0→ω

不同頻率的RF

特定層面1H激勵、共振

3.層厚的影響因素

RF的帶寬↓

GZ的強度↑層厚↓〈二〉體素信號的確定1、頻率編碼2、相位編碼

M0↑--GZ、RF→相應層面MXY----------GY→沿Y方向1H有不同ω

各1H同相位MXY旋進速度不同同頻率一定時間后→→GX→沿X方向1H有不同ω沿Y方向不同1H的MXYMXY旋進頻率不同位置不同（相位不同）〈三〉空間定位及傅立葉轉換

GZ----某一層面產(chǎn)生MXYGX----MXY旋進頻率不同

GY----MXY旋進相位不同（不影響MXY大?。?/p>

↓某一層面不同的體素，有不同頻率、相位

MRS（FID）第三節(jié)、磁共振檢查技術檢查技術產(chǎn)生圖像的序列名產(chǎn)生圖像的脈沖序列技術名TRA、COR、SAGT1WT2WSETR、TE…….梯度回波FFE快速自旋回波FSE壓脂壓水MRA短TR短TE－－T1W長TR長TE－－T2W增強MR最常用的技術是：多層、多回波的SE（spinecho，自旋回波）技術磁共振掃描時間參數(shù)：TR、TE磁共振掃描還有許多其他參數(shù)：層厚、層距、層數(shù)、矩陣等序列常規(guī)序列自旋回波（SE）,快速自旋回波（FSE）梯度回波（FE）反轉恢復（IR），脂肪抑制（STIR）、水抑制（FLAIR）高級序列水成像（MRCP,MRU,MRM）血管造影（MRA,TOF2D/3D）三維成像（SPGR）彌散成像（DWI）關節(jié)運動分析是一種成像技術而非掃描序列自旋回波（SE）必掃序列圖像清晰顯示解剖結構目前只用于T1加權像快速自旋回波（FSE）必掃序列成像速度快多用于T2加權像梯度回波（GE）成像速度快對出血敏感T2加權像水抑制反轉恢復（IR）水抑制（F