內(nèi)科護(hù)理學(xué)講義-消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理

第四章消化系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理第一節(jié)常見癥狀的護(hù)理一、惡心、嘔吐的護(hù)理（一）病因引起惡心、嘔吐的原因非常廣泛，在消化系統(tǒng)疾病中常見于胃部及十二指腸疾病。1.中樞性嘔吐常見于顱內(nèi)壓增高；尿毒癥、代謝性酸中毒；洋地黃類中毒；神經(jīng)官能癥，感受到不衛(wèi)生的環(huán)境、氣味等。2.周圍性嘔吐常見于胃黏膜受刺激、幽門梗阻等；腹腔臟器急性炎癥、腸梗阻等；暈動(dòng)病、迷路炎、美尼爾綜合征等。（二）臨床表現(xiàn)惡心是一種欲將胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的不適感覺。如急性胃炎可發(fā)生惡心、嘔吐，有時(shí)有上腹不適或疼痛，嘔吐后可緩解。慢性胃炎惡心更為明顯。幽門梗阻時(shí)嘔吐嚴(yán)重而且嘔吐量大，并含有隔夜食物及腐臭味。急性腸炎病人常在惡心、嘔吐同時(shí)伴有腹瀉；腸梗阻、急性闌尾炎時(shí)也可發(fā)生惡心、嘔吐。肝、膽、胰腺疾病，均有惡心、嘔吐表現(xiàn)。劇烈、頻繁的嘔吐可使胃液大量丟失，從而引起脫水、電解質(zhì)紊亂及營(yíng)養(yǎng)障礙。（三）護(hù)理措施1.觀察生命體征，觀察病人有無乏力、口渴、皮膚黏膜干燥，彈性減低等癥狀。注意觀察嘔吐的特點(diǎn)，記錄嘔吐的量、次數(shù)、性質(zhì)、顏色及氣味。注意預(yù)防直立性低血壓和因持續(xù)性嘔吐大量的胃液丟失而發(fā)生代謝性堿中毒。2.準(zhǔn)確記錄出入量，定期觀察尿比重、體重的變化。積極補(bǔ)充水分和電解質(zhì)。3.用藥應(yīng)注意的問題（1）應(yīng)用止吐劑，不能放松觀察，防止掩蓋其他病情。（2）有些止吐劑可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，出現(xiàn)頭暈、嗜睡等，應(yīng)用后需臥床休息。4.協(xié)助病人完成日常生活活動(dòng)，病人嘔吐時(shí)注意將病人頭偏向一側(cè)，以免誤吸。及時(shí)清除污物，保持病房清潔干凈，給病人提供一個(gè)舒適修養(yǎng)環(huán)境。5.注意病人的心理疏導(dǎo)工作，應(yīng)用放松術(shù)，引導(dǎo)病人轉(zhuǎn)移注意力，減少嘔吐發(fā)生，減輕病人的焦慮狀態(tài)。二、腹脹的護(hù)理（一）病因急、慢性胃炎；消化性潰瘍；腸炎，腸梗阻，腸麻痹，低鉀血癥等；腸內(nèi)氣體通過障礙均可導(dǎo)致胃腸道脹氣；此外，腹水或腹部腫瘤時(shí)也可出現(xiàn)腹脹。（二）臨床表現(xiàn)腹部脹滿、膨隆的不適感覺、暖氣、肛門排氣過多。當(dāng)腹脹嚴(yán)重時(shí)可有脹痛感，并伴有惡心、嘔吐、畏食等癥狀。如有腹水，可隨腹水加重，腹脹加重，甚至可有浮腫、呼吸困難的癥狀。（三）護(hù)理措施1.減輕腹脹，可采用肛管排氣、應(yīng)用灌腸或軟便劑導(dǎo)瀉及應(yīng)用薄荷油腹部熱敷的方法緩解不適。2.嚴(yán)重腹脹時(shí)，可禁食并進(jìn)行間歇性胃腸減壓，以減輕腹脹癥狀。同時(shí)，要注意觀察胃腸減壓效果、引流物的性狀和量。3.鼓勵(lì)病人多活動(dòng)，特別飯后應(yīng)協(xié)助病人適當(dāng)活動(dòng)，促進(jìn)腸道活動(dòng)，以緩解癥狀。4.飲食護(hù)理需要注意鼓勵(lì)病人少食多餐，多食用蔬菜、高纖維食品，限制食用易產(chǎn)氣的食品和引起便秘的食品如豆類、牛奶、堅(jiān)果、干果等。有腹水的病人應(yīng)食用高蛋白、高熱量、高維生素、低鈉飲食。一般腹水病人不需限制飲水量，而當(dāng)血鈉在130mmol／L時(shí)，應(yīng)限制飲水量＜1500ml／d。5.對(duì)于有腹水的病人應(yīng)每日測(cè)量腹圍和體重，觀察其變化，作好記錄。應(yīng)用利尿藥期問，要準(zhǔn)確記錄出入量，觀察病人用藥后的反應(yīng)，防止水、電解質(zhì)紊亂的發(fā)生。6.腹穿的護(hù)理：在操作中應(yīng)觀察病人生命體征、神志和面色；嚴(yán)格無菌操作，預(yù)防感染，腹穿后穿刺部位應(yīng)用無菌紗布覆蓋，同時(shí)注意有無液體滲出；詳細(xì)記錄腹水顏色、性狀和量，每次放腹水不宜過多，應(yīng)＜2500ml／次；大量放腹水后病人應(yīng)臥床休息8～12小時(shí)。三、腹痛的護(hù)理（一）病因腹痛常分為急性、慢性。急性腹痛多見于炎癥，如急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、急性闌尾炎等；空腔臟器扭曲、梗死，如腸粘連、扭轉(zhuǎn)、腫瘤等引起的腸梗阻；肝、脾破裂，胃、十二指腸穿孔等。慢性腹痛多見于消化性潰瘍、潰瘍性結(jié)腸炎、肝炎等，以及胃癌、肝癌等腹部腫瘤。（二）臨床表現(xiàn)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變時(shí)腹痛多呈持續(xù)性疼痛，進(jìn)行性加劇，空腔臟器病變時(shí)呈陣發(fā)性絞痛。腹痛可表現(xiàn)為隱痛、鈍痛、灼痛、脹痛、刀割樣痛、絞痛等。十二指腸、胃部疾患多為中上腹部隱痛、灼痛或不適，常伴有惡心、嘔吐、噯氣、反酸、畏食等。（三）護(hù)理措施1.嚴(yán)密觀察疼痛的變化，了解疼痛的特點(diǎn)，除重視病人主訴外，還應(yīng)通過觀察神志、面容、生命體征等變化，判斷疼痛的嚴(yán)重程度。2.應(yīng)協(xié)助病人采取有利于減輕疼痛的體位，緩解疼痛，減少疲勞感。對(duì)于煩躁不安病人，應(yīng)加強(qiáng)防護(hù)安全措施，防止墜床。3.當(dāng)急性腹痛診斷未明時(shí)，最好予以禁食，必要時(shí)進(jìn)行胃腸減壓。4.遵醫(yī)囑合理應(yīng)用藥物鎮(zhèn)痛，應(yīng)注意嚴(yán)禁在未確診前隨意使用強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥或激素，以免改變腹痛的臨床表現(xiàn)，掩蓋癥狀、體征而延誤病情。5.根據(jù)情況可選擇局部熱敷、針灸等方法緩解疼痛，但急腹癥時(shí)不能熱敷。6.針對(duì)病人發(fā)生腹痛的病因，教給病人緩解或預(yù)防腹痛的方法。如對(duì)于消化性潰瘍病人，應(yīng)講解引發(fā)潰瘍疼痛的誘因，使患者能夠在飲食、嗜好、情緒、生活節(jié)奏等方面多加注意；對(duì)于急性胃腸炎、急性胰腺炎病人，應(yīng)告訴病人如何預(yù)防疾病的再次發(fā)作。四、腹瀉的護(hù)理（一）病因當(dāng)大便次數(shù)超過每日3次，且稀薄、容量及水分增加時(shí)，即為腹瀉。引起腹瀉的常見原因有腸黏膜炎癥、潰瘍；胃、胰、肝膽系統(tǒng)疾病引起的消化不良或腸道吸收功能不良；胃腸道水和電解質(zhì)分泌過多或吸收受抑制引起，如霍亂。1.急性腹瀉以食物中毒、急性傳染病為最常見。飲食不當(dāng)、變態(tài)反應(yīng)性疾病、化學(xué)藥品和毒物的刺激也可引起。2.慢性腹瀉（1）腸源性腹瀉：如慢性腸道感染、消化吸收功能障礙、腸道腫瘤、慢性非異性炎癥。（2）胃源性腹瀉：如慢性萎縮性胃炎、胃酸缺乏癥、胃癌、胃空腸吻合術(shù)后，主要表現(xiàn)為腐敗性消化不良。（3）胰源性腹瀉：如慢性胰腺炎、胰腺癌，是由于胰腺外分泌缺乏而引起腸道消化吸收不良所致。（4）肝膽疾?。喝缏愿窝?、肝硬化、阻塞性黃疸、慢性膽囊炎等。（5）功能性腹瀉：如精神神經(jīng)性腹瀉、結(jié)腸過敏等。（二）臨床表現(xiàn)腹瀉?？砂橛懈雇?、大便緊迫感及肛周不適感。1.腸黏膜因炎癥、潰瘍等，造成大量滲出，導(dǎo)致腹瀉。腹瀉特點(diǎn)是糞便含水量大，并有膿、血或黏液，多伴有腹痛、發(fā)熱。腸道內(nèi)水溶性物質(zhì)吸收障礙，腸蠕動(dòng)加快而發(fā)生腹瀉。2.胃、胰、肝膽系統(tǒng)疾病引起的消化不良或腸道吸收功能不良。腹瀉特點(diǎn)是糞便常有不消化食物、泡沫及惡臭，多不伴腹痛，禁食后腹瀉可緩解。3.胃腸道水和電解質(zhì)分泌過多或吸收受抑制引起，如霍亂。腹瀉特點(diǎn)是水樣便，排便量大，糞便無膿血、黏液。長(zhǎng)期腹瀉可導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良、體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫。（三）護(hù)理措施1.照顧病人情緒，提供較安逸的用廁和清洗條件，對(duì)腸道傳染病所致的腹瀉，應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行消毒隔離。2.準(zhǔn)確記錄出入量，嚴(yán)格記錄排便次數(shù)、性狀和量。注意有無脫水體征。3.全身癥狀明顯者，應(yīng)臥床休息，減少體力消耗。飲食以低脂少渣食物為主，易消化、低纖維素的流食、半流食，避免生冷、刺激性食物。一次進(jìn)食量不宜過多。囑病人多飲水，以防頻繁腹瀉引起脫水。慢性腹瀉病人亦需減少活動(dòng)，注意飲食調(diào)節(jié)和保持樂觀情緒。注意腹部保暖，可用熱水袋熱敷，以緩解腹瀉時(shí)伴隨的腹痛癥狀。4.對(duì)排便次數(shù)多和排稀水樣便者，要隨時(shí)估計(jì)脫水程度加以補(bǔ)充，并適當(dāng)補(bǔ)充氯化鈉和其他電解質(zhì)。便后用1：5000高錳酸鉀溶液溫?zé)嶙?，或?huì)陰部熱敷，以保護(hù)肛門周圍皮膚和黏膜。必要時(shí)可在肛周涂抗生素軟膏或鞣酸軟膏。5.用藥應(yīng)注意的問題（1）腹瀉嚴(yán)重者可按醫(yī)囑選用止瀉藥如復(fù)方地芬諾酯、鞣酸蛋白等，并觀察止瀉效果不良反應(yīng)。（2）腹瀉診斷不明者，使用止瀉藥應(yīng)審慎，以免貽誤病情。（3）有腹痛者可用解痙止痛藥，并觀察止痛效果和不良反應(yīng)。五、嘔血與黑便的護(hù)理（一）病因1.食管疾病如食管炎、食管癌等。2.胃、十二指腸疾病如消化性潰瘍、急性胃炎、胃黏膜脫垂、胃癌等。3.肝臟疾病如肝硬化所致食管胃底靜脈血張破裂。4.膽道和胰腺疾病如膽道和胰腺的炎癥、腫瘤等。5.全身性疾病如血液病、應(yīng)激性潰瘍等。食管、胃、十二指腸及膽道系統(tǒng)的出血是上消化道出血的常見部位，其中消化性潰瘍出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血、胃黏膜病變及胃癌出血等是常見疾病。嘔血與黑便是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。嘔血一般都伴有黑便，但黑便不一定伴有嘔血。嘔血與黑便的顏色取決于上消化道出血的量及速度，上消化道出血量為5ml左右。即可使大便潛血試驗(yàn)呈陽性，出血量達(dá)60ml時(shí)可產(chǎn)生黑便。當(dāng)出血量大而迅速，血液在腸道內(nèi)推進(jìn)較快，也可使糞便呈暗紅色甚至鮮紅色。（二）臨床表現(xiàn)嘔血時(shí)可出現(xiàn)惡心、胃部不適、腹痛、周身不適。黑便時(shí)可無任何癥狀，也可有腹脹、腹痛。當(dāng)出血量＞500ml時(shí)，可出現(xiàn)頭暈、心悸、出汗、四肢發(fā)涼，精神萎靡、煩躁不安，甚至出現(xiàn)意識(shí)模糊等循環(huán)衰竭癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查會(huì)有血紅蛋白下降。（三）護(hù)理措施1.心理護(hù)理關(guān)心體貼病人，照顧其護(hù)理需要，如保暖、床上使用便器、漱口搽面、保持衣被和床單位整潔舒適等，給予親切安慰，說明情緒安定有助止血，以免因精神緊張導(dǎo)致反射性血管擴(kuò)張，加重出血。2.補(bǔ)充血容量迅速建立靜脈通路進(jìn)行補(bǔ)液、輸血。出血性休克的糾正關(guān)鍵在于短期內(nèi)補(bǔ)足血容量，這樣才能維持有效血循環(huán)。根據(jù)病人血壓、脈搏、周圍循環(huán)狀況、血紅蛋白量調(diào)整補(bǔ)液速度，如收縮壓＜80mmHg，脈搏＞120次/分，血紅蛋白＜80g/L，尿量＜20ml/h，心肺功能正常者，可每小時(shí)輸全血或新鮮血300ml，或補(bǔ)液1000ml；當(dāng)收縮壓＞100mmHg，輸血、補(bǔ)液的速度可適當(dāng)減慢，以免引起急性肺水腫或因血壓突然升高引起再出血。3.止血措施根據(jù)出血原因和病情，迅速采取止血措施，如使用止血?jiǎng)何笣兂鲅帽}水洗胃，胃內(nèi)降溫可使血管收縮、血流減少，減少胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能；或在內(nèi)鏡下噴灑藥物或用激光止血；食管-胃底靜脈曲張破裂出血用雙氣囊三腔管壓迫止血或用硬化劑治療。4.飲食如為消化性潰瘍出血，可在止血后24小時(shí)給予溫流質(zhì)飲食；消化性潰瘍小量出血，一般不需禁食，可攝入少量流質(zhì)飲食，以中和胃酸，減少饑餓性胃腸蠕動(dòng)，有利止血；食管-胃底靜脈曲張破裂出血者，需禁食時(shí)間較長(zhǎng)，一般于出血停止48～72小時(shí)后可先試給半量冷流質(zhì)飲食。5.治療護(hù)理立即建立靜脈通道。配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血治療及用藥等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。輸液開始宜快，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對(duì)老年病人和心肺功能不全者尤應(yīng)注意。肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物；宜輸新鮮血，因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病。準(zhǔn)備好急救用品、藥物。六、黃疸的護(hù)理（一）病因血清總膽紅素超過2.Omg／dl時(shí)，臨床上即可查到黃疸。引起黃疸的消化系統(tǒng)疾病常見于肝炎、肝硬化、肝癌引起的肝細(xì)胞性黃疸，膽道阻塞性疾病如炎癥、水腫、結(jié)石、腫瘤、蛔蟲等引起的阻塞性黃疽。（二）臨床表現(xiàn)鞏膜、黏膜和皮膚黃染，可有全身皮膚瘙癢。伴隨肝功能的下降，病人可出現(xiàn)乏力、發(fā)熱、食欲減退、惡心、嘔吐、厭油、腹脹、便秘或腹瀉、消瘦。（三）護(hù)理措施1.密切注意觀察病情變化，注意黃染的分布、深淺和尿、便的顏色。2.保證病人充足的休息，作好皮膚護(hù)理，減少刺激，增加舒適感。保持大便通暢，養(yǎng)成定時(shí)排便的好習(xí)慣，幫助減輕黃疸癥狀。3.根據(jù)病因，合理安排飲食，保證營(yíng)養(yǎng)的攝取，適當(dāng)進(jìn)食粗纖維食品。第二節(jié)胃炎病人的護(hù)理一、急性單純性胃炎急性單純性胃炎主要由化學(xué)、物理因素和微生物感染、細(xì)菌毒素等引起。（一）病因1.細(xì)菌毒素或微生物感染：食用被細(xì)菌或細(xì)菌毒素污染的食物。以沙門菌屬、嗜鹽菌為最常見，毒素以金黃色葡萄球菌毒素為最多見。若同時(shí)合并腸炎稱急性胃腸炎。2.物理因素：如進(jìn)食過冷、過熱、粗糙食物以及暴飲暴食等。3.化學(xué)因素：如長(zhǎng)期服用藥物，飲用濃茶、烈性酒等。4.應(yīng)激狀態(tài)、精神神經(jīng)功能障礙等。以上因素均可損傷胃黏膜而引起炎性改變。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀：進(jìn)食后數(shù)小時(shí)至24小時(shí)即可發(fā)病，表現(xiàn)為中上腹不適、腹痛、食欲減退、惡心、嘔吐等，嘔吐物為不消化食物。若伴有腸炎可出現(xiàn)腹瀉。嚴(yán)重者可有發(fā)熱、脫水、酸中毒，甚至引起休克。2.體征：上腹部或臍部有輕壓痛，腸鳴音亢進(jìn)。（三）輔助檢查糞便檢查若有胃腸炎常規(guī)檢查可有陽性發(fā)現(xiàn)。（四）治療原則1.注意去除病因，應(yīng)臥床休息，可暫時(shí)禁食1～2頓或予以清淡流質(zhì)食物，多飲水。2.對(duì)于腹痛劇烈病人可遵醫(yī)囑給予局部熱敷或解痙劑。3.頻繁嘔吐或腹瀉病人出現(xiàn)脫水和電解質(zhì)紊亂，應(yīng)及時(shí)給予靜脈補(bǔ)液糾正水電解質(zhì)紊亂。伴腸炎者可加用抗生素治療。一般預(yù)后良好。二、急性糜爛性胃炎急性糜爛性胃炎是以胃黏膜多發(fā)性糜爛為特征的急性胃炎，又稱急性胃黏膜病變，常伴有出血，亦稱為出血性胃炎。（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.飲用烈性酒。酒具有親酯性和溶酯性，高濃度酒可直接破壞胃黏膜，胃腔內(nèi)的氫離子進(jìn)入胃黏膜內(nèi)，進(jìn)一步加重胃黏膜的損害，最終導(dǎo)致胃黏膜糜爛和出血。2.長(zhǎng)期服用某些藥物可破壞胃黏膜而發(fā)生糜爛、出血。如非甾體抗炎藥可直接損傷胃黏膜上皮層，抑制胃黏膜生理性前列腺素的產(chǎn)生；某些抗腫瘤藥物對(duì)胃腸道黏膜細(xì)胞產(chǎn)生明顯的細(xì)胞毒性作用。3.嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)后、顱內(nèi)病變、休克及重要器官的功能衰竭等均可使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)而引起急性胃黏膜缺血、缺氧，黏膜屏障受損，臨床表現(xiàn)為出血。（二）臨床表現(xiàn)常以上消化道出血為主要表現(xiàn)，多有嘔血及黑便，常呈間歇性發(fā)作，可自止。部分病人可有上腹部不適、腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，一部分病人癥狀很輕或無癥狀。（三）輔助檢查1.糞便檢查：大便潛血試驗(yàn)陽性。2.纖維胃鏡檢查：應(yīng)在出血后24～48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，可見胃黏膜多發(fā)性糜爛、出血和水腫，表面可附有黏液和炎性滲出物。（四）治療原則1.針對(duì)病因，積極治療原發(fā)疾病，并去除各種誘發(fā)因素。2.服用抑酸劑，降低胃內(nèi)酸度。常用膠體鋁-鎂合劑，每4～8小時(shí)口服10～20ml。也可服用H2受體拮抗劑，如雷尼替丁、西咪替丁或法莫替丁等。3.保護(hù)胃黏膜可用硫糖鋁、膠體鉍等。三、急性腐蝕性胃炎（一）病因由于誤食或有意吞服強(qiáng)酸、強(qiáng)堿或其他腐蝕劑引起的急性胃黏膜炎癥。（二）臨床表現(xiàn)口腔、咽喉、胸骨后及上腹部劇痛，并伴有吞咽疼痛甚至吞咽困難?？捎蓄l繁的惡心、嘔吐，嘔吐物為出血性黏膜腐片?？梢蚍酶g劑不同，在唇、口腔、咽喉部黏膜上呈現(xiàn)不同顏色的灼痂，如硫酸為黑色痂、鹽酸為灰棕色痂、硝酸呈深黃色痂、醋酸或草酸為白色痂，強(qiáng)堿呈透明水腫。重者可出現(xiàn)休克、食管或胃穿孔，最終會(huì)導(dǎo)致食管、賁門或幽門的瘢痕性狹窄。（三）治療原則1.采取妥善措施，積極搶救，一般禁忌洗胃。2.禁食。3.有休克癥狀，首先搶救休克。4.給予有針對(duì)性的解毒藥物。吞服強(qiáng)酸病人應(yīng)立即口服牛奶、蛋清或弱堿溶液如鎂乳、氫氧化鋁等。吞服堿性毒物病人可用稀釋的食醋或果汁。5.為防止感染可給予廣譜抗生素。6.后期出現(xiàn)有食管狹窄者可進(jìn)行食管擴(kuò)張術(shù)。四、慢性胃炎慢性胃炎是由不同病因引起的各種胃黏膜慢性炎癥。是胃部疾患最常見的疾病之一，發(fā)病率在各種胃病中居于首位，其發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加。在慢性胃炎的進(jìn)展中，如炎性細(xì)胞浸潤(rùn)僅在胃小凹和黏膜固有層的表層，腺體沒有損害，稱為慢性淺表性胃炎。如果病變累及腺體，腺體發(fā)生萎縮、消失，胃黏膜變薄，稱其為慢性萎縮性胃炎。當(dāng)胃腺細(xì)胞發(fā)生腸腺化生或假性幽門腺化生、增生，增生的上皮和腸化的上皮異常發(fā)育，形成不典型增生，到達(dá)中度以上被認(rèn)為癌前病變。（一）病因及發(fā)病機(jī)制1.幽門螺桿菌（Hp）感染目前認(rèn)為慢性胃炎約90%由幽門螺桿菌感染所引起，幽門螺桿菌具有鞭毛，能穿過胃的黏液層到胃黏膜，通過其產(chǎn)氨作用、分泌空泡毒素A等物質(zhì)引起細(xì)胞損害；其細(xì)胞毒素相關(guān)基因蛋白能引起炎性反應(yīng)；幽門螺桿菌體胞壁可作為抗原誘導(dǎo)免疫反應(yīng)。以上因素長(zhǎng)期存在致使胃黏膜發(fā)生慢性炎癥。2.自身免疫反應(yīng)以富含壁細(xì)胞的胃體和胃底部黏膜萎縮為主。壁細(xì)胞損傷后作為抗原刺激病人體內(nèi)引起產(chǎn)生抗體，自身抗體攻擊壁細(xì)胞，使其總數(shù)減少，導(dǎo)致胃酸分泌減少、喪失；壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子減少、喪失，影響維生素B12的吸收而發(fā)生惡性貧血。3.理化因素影響由于膽汁反流、長(zhǎng)期服用非甾體抗炎藥物、長(zhǎng)期飲用濃茶、酒、咖啡以及食用過冷、過熱、過于粗糙的食物等因素，均可引起胃黏膜損害。4.其他有人認(rèn)為慢性胃炎與年齡有關(guān)，慢性萎縮性胃炎是一種老年性改變，可能與黏膜退行性變，使其營(yíng)養(yǎng)不良、分泌功能下降、屏障功能減低有關(guān)。（二）臨床表現(xiàn)慢性胃炎病程遷延，多無明顯癥狀。部分病人有消化不良的表現(xiàn)，多數(shù)為上腹部隱痛或不適、反酸、上腹部飽脹、暖氣、食欲不振，惡心、嘔吐等。少數(shù)病人有嘔血與黑便。本病多無明顯體征，有的病人可有上腹部輕壓痛。自身免疫性胃炎病人可有舌炎及貧血。（三）輔助檢查1.胃液分析自身免疫性胃炎病人有胃酸缺乏。2.血清學(xué)檢查血清促胃液素水平可降低或正常，可存在抗壁細(xì)胞抗體，但滴度低。自身免疫性胃炎病人血清促胃液素水平常明顯升高，可有抗壁細(xì)胞抗體和抗內(nèi)因子抗體。3.胃鏡及活組織檢查胃鏡檢查是最可靠的確診方法?；罱M織檢查可進(jìn)行病理診斷。4.幽門螺桿菌檢測(cè)活組織病理檢查時(shí)可同時(shí)檢測(cè)，也可通過13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)檢測(cè)。（四）治療原則1.幽門螺桿菌感染引起的慢性胃炎，尤其有活動(dòng)性者應(yīng)給予滅菌治療。常應(yīng)用兩種抗生素如阿莫西林、克拉霉素、替硝唑等和（或）枸櫞酸鉍鉀二聯(lián)或三聯(lián)治療。2.根據(jù)病因給予相應(yīng)處理，有膽汁反流者，可用考來烯胺或氫氧化鋁凝膠吸附。因服用藥物引起的，應(yīng)立即停服并用抑酸劑或硫糖鋁等胃黏膜保護(hù)藥，硫糖鋁在餐前1小時(shí)與睡前服用效果最好，如需同時(shí)使用抑酸藥，抑酸藥應(yīng)在硫糖鋁服前半小時(shí)或服后1小時(shí)給予。還可用嗎丁琳或西沙必利等胃腸動(dòng)力藥，加速胃排空，應(yīng)在飯前服用，不宜與阿托品等解痙劑合用。3.對(duì)有煙酒嗜好病人，應(yīng)勸其戒除。4.有惡性貧血病人，可注射維生素B12加以糾正。五、急、慢性胃炎的護(hù)理措施1.休息急性發(fā)作期，應(yīng)臥床休息；恢復(fù)期，病人生活要有規(guī)律，避免過度勞累，注意勞逸結(jié)合。2.飲食護(hù)理急性發(fā)作期病人可給予無渣、半流質(zhì)的溫?zé)犸嬍?，如病人有少量出血可給予牛奶、米湯等，以中和胃酸，利于黏膜的恢復(fù)。劇烈嘔吐、嘔血的病人應(yīng)禁食，進(jìn)行靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。恢復(fù)期給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免食用過咸、過甜、辛辣、生冷等刺激性食物。定時(shí)進(jìn)餐、少量多餐、細(xì)嚼慢咽，養(yǎng)成良好的飲食衛(wèi)生習(xí)慣。如胃酸缺乏者可酌情食用酸性食物如山楂、食醋、濃肉湯、雞湯。3.疼痛的護(hù)理遵醫(yī)囑給予局部熱敷、按摩、針灸或給止痛藥物等緩解疼痛。4.心理護(hù)理應(yīng)注意安慰病人以使其精神放松，消除癥狀反復(fù)發(fā)作而產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理，保持情緒穩(wěn)定，從而增強(qiáng)病人對(duì)疼痛的耐受性。應(yīng)指導(dǎo)病人，掌握有效的自我護(hù)理和保健，減少本病的復(fù)發(fā)次數(shù)。5.急性胃炎病人應(yīng)及時(shí)治療，以免發(fā)展為慢性胃炎。因慢性胃炎可有10%病人轉(zhuǎn)為胃癌，慢性胃炎病人堅(jiān)持定期門診復(fù)查，防止病情進(jìn)展是很重要的。例題：1.患者于中午進(jìn)餐后，晚6時(shí)許出現(xiàn)上腹痛，伴嘔吐。護(hù)理查體：T37.7℃，上腹部壓痛明顯，但無放射痛，血、便常規(guī)無異常。你考慮該患者最可能患哪種疾?。ǎ〢.急性胃炎B.急性胰腺炎C.急性膽囊炎D.急性腸炎E.胃潰瘍[答疑編號(hào)500697040101]『正確答案』（A）2.慢性胃炎臨床表現(xiàn)一般不包括（）A.食欲不振B.餐后飽脹C.惡心嘔吐D.反酸噯氣E.規(guī)律性上腹痛[答疑編號(hào)500697040102]『正確答案』（E）第三節(jié)消化性潰瘍病人的護(hù)理消化性潰瘍主要指發(fā)生在胃和十二指腸的慢性潰瘍，即胃潰瘍（GU）和十二指腸潰瘍（DU）。由于潰瘍的形成與胃酸及胃蛋白酶的消化作用有關(guān)，故稱為消化性潰瘍。臨床上十二指腸潰瘍（DU）較胃潰瘍（GU）為多見。十二指腸潰瘍（DU）可見于任何年齡，但以青壯年居多，胃潰瘍（GU）的發(fā)病年齡較遲，平均晚10年。一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）幽門螺桿菌感染消化性潰瘍病人幽門螺桿菌的檢出率明顯高于對(duì)照組的普通人群；研究表明，成功根治幽門螺桿菌可大大減少消化性潰瘍的復(fù)發(fā)率，因此。幽門螺桿菌是消化性潰瘍的重要病因。幽門螺桿菌感染引起消化性潰瘍的發(fā)生機(jī)制尚未闡明。（二）非甾體抗炎藥（NSAID）NSAID是引起消化性潰瘍的又一常見病因，NSAID是通過破壞黏膜屏障使黏膜防御和修復(fù)功能受損，導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生。NSAID引起的潰瘍以胃潰瘍多見，潰瘍的形成及其并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素與服用NSAID的種類、劑量、療程有關(guān)，與同時(shí)服用抗凝藥物、糖皮質(zhì)激素等因素有關(guān)。（三）胃酸和胃蛋白酶消化性潰瘍的最終形成是胃酸和胃蛋白酶的自身消化作用所致。胃蛋白酶只有在pH＜4時(shí)才有活性，是胃酸依賴性的。因此，消化性潰瘍發(fā)生起關(guān)鍵作用的是胃酸，胃酸是潰瘍形成的直接原因，胃酸的損害作用只有在胃十二指腸黏膜的防御和修復(fù)機(jī)制遭破壞時(shí)發(fā)生。（四）其他因素吸煙；急性應(yīng)激；精神因素；飲食失調(diào)；胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常；遺傳因素。（五）保護(hù)因素二、臨床表現(xiàn)消化性潰瘍病程以慢性病程、周期性發(fā)作、節(jié)律性上腹痛為特點(diǎn)，一般春秋季節(jié)易發(fā)作，容易復(fù)發(fā)，其發(fā)作常與不良精神刺激、情緒波動(dòng)、飲食失調(diào)等情況有關(guān)。1.癥狀（1）上腹痛為消化性潰瘍的主要癥狀。其疼痛性質(zhì)、部位、疼痛時(shí)間、持續(xù)時(shí)間等依潰瘍部位的不同而有其特殊性見表2-4-1。表2-4-1胃潰瘍、十二指腸潰瘍的疼痛比較胃潰瘍十二指腸潰瘍疼痛性質(zhì)燒灼或痙攣感鈍痛、灼痛、脹痛或劇痛，或僅有饑餓樣不適感疼痛部位劍突下正中或稍偏左上腹正中或稍偏右疼痛發(fā)作時(shí)間進(jìn)食后30～60分鐘，疼痛較少發(fā)生于夜晚進(jìn)餐后1～3小時(shí)，也常發(fā)生在午夜至凌晨疼痛持續(xù)時(shí)間1～2小時(shí)飯后2～4小時(shí)，到下次進(jìn)餐后為止一般規(guī)律進(jìn)食～疼痛～緩解疼痛～進(jìn)食～緩解胃腸道癥狀還可表現(xiàn)為泛酸、暖氣、惡心、嘔吐等消化不良的癥狀，以GU較DU為多見。（2）全身癥狀可表現(xiàn)為失眠、多汗等自主神經(jīng)功能失調(diào)的癥狀，也可有消瘦、貧血等癥狀。2.體征緩解期多無明顯體征，發(fā)作時(shí)可有上腹部局限性壓痛點(diǎn)。3.并發(fā)癥（1）出血發(fā)生率為10%～15%，是消化性潰瘍最常見的并發(fā)癥，其中以十二指腸潰瘍并發(fā)出血較為多見。出血是由于潰瘍侵蝕周圍血管所致。出血臨床表現(xiàn)視出血的部位、速度和出血量決定，一般可表現(xiàn)為嘔血或（和）黑便。（2）穿孔潰瘍病灶向深部發(fā)展穿透漿膜層引起穿孔，發(fā)生率為2%～7%，多見于十二指腸潰瘍表現(xiàn)為突發(fā)上腹部劇烈疼痛，如刀割樣，可迅速遍及全腹，大汗淋漓、煩躁不安，服用抑酸劑不能緩解。是外科常見的急腹癥之一，腹部檢查可見腹肌緊張，呈板狀腹、壓痛及反跳痛，腸鳴音減弱或消失，部分病人出現(xiàn)休克。（3）幽門梗阻發(fā)生率約為2%～4%，大多由十二指腸潰瘍或幽門潰瘍引起，分功能性梗阻和器質(zhì)性梗阻。（4）癌變：十二指腸潰瘍極少發(fā)生癌變。胃潰瘍發(fā)生癌變的幾率在1%以下，臨床上對(duì)年齡在45歲以上的病人。三、輔助檢查（一）纖維胃鏡檢查纖維胃鏡下可見消化性潰瘍呈圓形或橢圓形，底部平整，邊緣整齊，深淺不一，早期病變限于黏膜下層，晚期可深達(dá)肌層。（二）胃腸鋇餐檢查胃潰瘍多發(fā)生在胃竇、胃小彎和幽門前區(qū)，可見到潰瘍凹陷部被鋇劑充盈而呈現(xiàn)龕影；十二指腸潰瘍多發(fā)生于球部，不易發(fā)生龕影，可見球部變形、激惹、壓痛等間接征象。（三）糞便隱血試驗(yàn)糞便隱血陽性提示潰瘍活動(dòng)。（四）胃液分泌功能測(cè)定胃潰瘍病人的胃酸分泌正?；蛏缘陀谡?；十二指腸潰瘍則多增高，尤以空腹和夜間更明顯。（五）幽門螺桿菌檢查多有幽門螺桿菌陽性。四、治療原則治療原則：消除病因，控制癥狀，促進(jìn)愈合，預(yù)防復(fù)發(fā)和防治并發(fā)癥。治療消化性潰瘍的藥物可分為兩大類：抑制胃酸藥物和保護(hù)胃黏膜藥物。1.抑制胃酸藥物（1）抗酸藥：可直接中和胃酸，迅速緩解疼痛癥狀。此藥不宜單獨(dú)使用，只作為治療消化性潰瘍的輔助用藥。常用藥物有碳酸氫鈉、碳酸鈣、氫氧化鋁等。（2）H2受體拮抗劑：阻止組胺與H2受體結(jié)合，抑制胃酸分泌，該類藥物價(jià)格便宜，臨床上特別適用于根除幽門螺桿菌療程完成后的后續(xù)治療及半量作為長(zhǎng)期維持治療。常用藥物有西米替丁每天800mg、雷尼替丁每天300mg、法莫替丁每天40mg，已證明全天藥量于睡前頓服與一天2～3次分服效果相仿。常規(guī)劑量DU病人療程4～6周，GU病人療程6～8周。服藥后基礎(chǔ)胃酸分泌量、食物刺激后胃酸分泌量及夜間胃酸分泌量均減少。（3）質(zhì)子泵抑制劑（H＋-K＋-ATP酶抑制劑，PPI）：是目前已知的抑制胃酸分泌最強(qiáng)的藥物，這類藥物作用于壁細(xì)胞胃酸分泌終末過程的關(guān)鍵酶H＋-K＋-ATP酶，使其失去活性，并不可逆轉(zhuǎn)。與H2受體拮抗劑相比PPI促進(jìn)潰瘍愈合的速度快、潰瘍愈合率較高，因此，特別適合NSAID潰瘍病人不能停用NSAID時(shí)或難治性潰瘍的治療，PPI是根除幽門螺桿菌基礎(chǔ)藥物。常用奧美拉唑（洛賽克）20mg每天1次、蘭索拉唑30mg每天1次、泮托拉唑40mg每天1次。DU病人療程2～4周，GU病人療程4～6周。2.保護(hù)胃黏膜藥物（1）硫糖鋁：作用機(jī)制是硫糖鋁可粘附在潰瘍表面阻止胃酸／胃蛋白酶的侵襲、促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素合成和刺激表皮生長(zhǎng)因子分泌。硫糖鋁常規(guī)用量為每天1g，分4次口服。（2）枸櫞酸鉍鉀（CBS）：除有硫糖鋁的作用機(jī)制外，并有較強(qiáng)抑制幽門螺桿菌作用。療程4～8周。（3）前列腺素類藥物：具有抑制胃酸分泌，增加胃十二指腸黏膜的黏液和碳酸氫鹽的分泌，增加黏膜的血流作用。代表藥物為米索前列醇。3.手術(shù)治療適用于急性穿孔、幽門梗阻、大量出血和惡性潰瘍等并發(fā)癥的消化性潰瘍病人。五、護(hù)理措施（一）一般護(hù)理1.休息輕癥者適當(dāng)休息，可參加輕微工作，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累。潰瘍有活動(dòng)大便隱血試驗(yàn)陽性病人應(yīng)臥床休息1～2周。2.飲食護(hù)理宜選用營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡、易消化的食物，以利促進(jìn)胃黏膜修復(fù)和提高抵抗力急性活動(dòng)期應(yīng)少食多餐，每天5～6餐，以牛奶、稀飯、面條等偏堿性食物為宜。少食多餐可中和胃酸，減少胃的饑餓性蠕動(dòng)，同時(shí)可避免過飽所引起的胃竇部擴(kuò)張?jiān)黾哟傥敢核氐姆置凇＜墒承晾?、過冷、油炸、濃茶等刺激性食物及飲料。要戒煙酒。（二）用藥護(hù)理（1）H2受體拮抗劑：藥物應(yīng)在餐中或餐后即刻服用，也可一天的劑量夜間頓服。（2）質(zhì)子泵抑制劑：不良反應(yīng)較少，可有頭暈，因此，初次應(yīng)用時(shí)應(yīng)減少活動(dòng)。（3）胃黏膜保護(hù)劑：因硫糖鋁在酸性環(huán)境下有效，所以，應(yīng)在餐前1小時(shí)給藥。硫糖鋁全身不良反應(yīng)少，常引起便秘，本藥含糖量高，糖尿病病人不宜應(yīng)用。膠體鉍劑在酸性環(huán)境下起作用，故在餐前0.5小時(shí)服用。（4）其他藥物：抗酸藥，如氫氧化鋁凝膠等應(yīng)在餐后1小時(shí)或睡前服用。注意關(guān)心病人心理變化，鼓勵(lì)其說出心中的顧慮與疑問。對(duì)于年齡偏大的胃潰瘍病人，應(yīng)囑其定期到門診復(fù)查，防止癌變。例題消化性潰瘍發(fā)病中起決定作用的是A.胃酸胃蛋白酶B.吸煙C.飲食失調(diào)D.O型血型者E.全身性疾病[答疑編號(hào)500697040201]『正確答案』A十二指腸潰瘍疼痛的特點(diǎn)是A.餐后即痛，持續(xù)2后緩解B.餐后1h開始，持續(xù)2h后緩解C.餐后2h開始，持續(xù)2h后緩解D.餐后3～4h開始，進(jìn)餐后緩解E.無規(guī)律性[答疑編號(hào)500697040202]『正確答案』D男性，30歲，夜間發(fā)作性腹部燒灼樣痛二月余，進(jìn)食后能迅速緩解，昨起排柏油樣便3次，今晨起床暈倒。體檢：T37℃，P120次／min，R24次／min，Bp80／50mmHg.神志恍惚，皮膚蒼白，四肢厥冷。1）該病人的基本病因是A.胃潰瘍B.十二指腸潰瘍C.食管-胃底靜脈曲張D.胃癌E.肝硬化[答疑編號(hào)500697040203]『正確答案』B2）該病人出現(xiàn)的并發(fā)癥是A.上消化道出血B.幽門梗阻C.急性穿孔D.慢性穿孔E.癌變[答疑編號(hào)500697040204]『正確答案』A男性，34歲，患十二指腸潰瘍病多年。于飽餐后突然出現(xiàn)上腹劇烈疼痛、腹肌緊張及休克。首先應(yīng)考慮并發(fā)A.幽門梗阻B.急性胃穿孔C.急性胰腺炎D.急性膽囊炎E.慢性胃穿孔[答疑編號(hào)500697040205]『正確答案』B第四節(jié)潰瘍性結(jié)腸炎病人的護(hù)理潰瘍性結(jié)腸炎（UC）是一種病因不十分清楚的直腸和結(jié)腸慢性非特異性炎性疾病。病變主要限于大腸黏膜與黏膜下層。主要臨床表現(xiàn)是腹瀉、大便有黏液膿血、腹痛及里急后重。多見于20～40歲。病變位于大腸，多數(shù)在直腸和乙狀結(jié)腸?？蓴U(kuò)展至降結(jié)腸、橫結(jié)腸，也可累及全結(jié)腸，病變呈連續(xù)性彌漫性分布。一、病因及發(fā)病機(jī)制病因尚未完全清楚，多數(shù)研究認(rèn)為與免疫、遺傳及感染三大因素有關(guān)；精神神經(jīng)因素、過敏反應(yīng)可能與疾病的發(fā)生有關(guān)。本病是由多因素相互作用所致。二、臨床表現(xiàn)大多數(shù)起病緩慢，偶有急性暴發(fā)起病。病程呈慢性經(jīng)過，發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)。飲食失調(diào)、勞累、精神因素、感染可使疾病復(fù)發(fā)或加重。（一）消化系統(tǒng)表現(xiàn)1.腹痛輕者或緩解期病人可無腹痛或僅有腹部不適，活動(dòng)期一般有輕中度腹痛，局限于左下腹或下腹部，排便后疼痛可減輕或緩解。重癥可有持續(xù)性劇烈腹痛，有疼痛-便意-便后緩解的規(guī)律，常有里急后重。2.腹瀉一般均有腹瀉，為最主要癥狀。腹瀉主要是炎癥導(dǎo)致大腸黏膜對(duì)水鈉吸收障礙以及結(jié)腸運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)引起。大便的情況可以反映病情輕重，輕者每天2～3次，重者每天10次以上，可為黏液、膿血便，血便，常有里急后重。糞便中黏液膿血是由于炎癥滲出、黏膜糜爛及潰瘍所致。病變比較局限時(shí)病人可問斷出現(xiàn)便秘。3.體征輕者左下腹輕壓痛，重者及暴發(fā)型病人常引起鼓腸、腹肌緊張、壓痛及反跳痛。（二）全身表現(xiàn)低、中度發(fā)熱，重者可有高熱、貧血、消瘦、水與電解質(zhì)平衡失調(diào)、低蛋白血癥及營(yíng)養(yǎng)不良。（三）并發(fā)癥嚴(yán)重者可并發(fā)中毒性巨結(jié)腸、癌變、出血、急性腸穿孔、腸出血等三、輔助檢查1.血液檢查可有貧血，活動(dòng)期白細(xì)胞增高，紅細(xì)胞沉降率增快和C-反應(yīng)蛋白增高是活動(dòng)期的標(biāo)志，嚴(yán)重而持久的病人血清白蛋白降低。2.糞便檢查常有黏液膿血便，鏡下可見紅、白細(xì)胞。3.X線鋇劑灌腸檢查可顯示結(jié)腸袋變淺或消失，腸腔狹窄，腸壁變硬，腸管縮短、變細(xì)，可呈鉛管狀，當(dāng)有偽息肉形成時(shí)可見多發(fā)性充盈缺損。4.結(jié)腸鏡檢查全結(jié)腸或乙狀結(jié)腸鏡檢查對(duì)本病診斷有重要價(jià)值。四、治療原則治療的目的是控制發(fā)作，維持緩解，減少復(fù)發(fā)，防治并發(fā)癥。1.一般治療急性期臥床休息，給流質(zhì)飲食，病人需禁食者，給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。腹痛時(shí)給予解痙止痛藥2.氨基水楊酸制劑柳氮磺胺吡啶為首選藥物，適用于輕、中型及重型經(jīng)治療已有緩解者，發(fā)作時(shí)每天4～6g，分4次口服，病情緩解后改為每天2g維持，療程1～2年。3.腎上腺皮質(zhì)激素適用于暴發(fā)型或重型或應(yīng)用磺胺吡啶類藥物無效的病人。常用氫化可的松每天200～300mg或地塞米松每天1Omg靜脈滴注，7～14天改為口服潑尼松每天60mg。病情控制后逐漸減量，直至停藥。4.免疫抑制劑適用于對(duì)激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆猿掷m(xù)型病例。5.手術(shù)治療適用于并發(fā)腸穿孔、大出血、重癥病人特別是合并中毒性巨結(jié)腸經(jīng)積極的內(nèi)科治療無效者。五、護(hù)理措施1.休息活動(dòng)期病人應(yīng)充分休息，減少精神和體力負(fù)擔(dān)。給病人提供安靜、舒適的休息環(huán)境，使病人得到身心全面的休息，以減少病人的胃腸蠕動(dòng)，減輕癥狀。2.飲食護(hù)理給予易消化、少纖維素、富含熱量、高蛋白質(zhì)、低渣軟食，有利于腸道吸收。急性發(fā)作期和暴發(fā)型病人應(yīng)進(jìn)食無渣流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，避免進(jìn)食生冷及含纖維素多的食物，病情嚴(yán)重者應(yīng)禁食并行胃腸外營(yíng)養(yǎng)，使腸道得以休息利于減輕炎癥，控制癥狀。3.腹瀉護(hù)理①病情觀察：了解病人腹瀉的次數(shù)，大便的性狀，有無里急后重，有無全身中毒癥狀，腹瀉嚴(yán)重者需臥床休息；②病人應(yīng)安排至離衛(wèi)生間較近的房間，便于病人大小便，或室內(nèi)留置便器；③要指導(dǎo)病人和家屬作好肛門及周圍皮膚的護(hù)理，如手紙要柔軟，擦拭動(dòng)作宜輕柔，便后用肥皂與溫水清洗肛門及周圍皮膚，清洗后輕輕拭干局部，必要時(shí)局部涂抹無菌凡士林軟膏或涂擦抗生素軟膏以保持皮膚的完整；④監(jiān)測(cè)病人生命體征，觀察有無脫水和電解質(zhì)紊亂，遵醫(yī)囑及時(shí)給予補(bǔ)充液體、電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；⑤飲食供給同前述。4.心理護(hù)理由于潰瘍性結(jié)腸炎病程較長(zhǎng)，癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人缺乏戰(zhàn)勝疾病的信心，思想顧慮較重，久而久之病人會(huì)有抑郁或焦慮。護(hù)理人員應(yīng)耐心向病人作好宣傳解釋工作，使其認(rèn)識(shí)到積極配合治療、良好的心態(tài)調(diào)節(jié)可使癥狀得到較好控制和長(zhǎng)期緩解，從而幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。5.藥物護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)向病人及家屬作好有關(guān)用藥的解釋工作，如藥物的用法、作用、不良反應(yīng)等，柳氮磺胺吡啶既可出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振等劑量相關(guān)性藥物不良反應(yīng)，飯后服用可減少消化道癥狀；又可引起皮疹、粒細(xì)胞減少、自身免疫性溶血、再生障礙性貧血等，服藥期間應(yīng)定期復(fù)查血常規(guī)，出現(xiàn)不良反應(yīng)要及時(shí)報(bào)告給醫(yī)生。應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素要注意激素用量和停藥注意事項(xiàng)。對(duì)于采用灌腸療法的病人，應(yīng)指導(dǎo)病人盡量抬高臀部，以延長(zhǎng)藥物在腸道內(nèi)的停留時(shí)間。6.注意并發(fā)癥的觀察。第五節(jié)肝硬化病人的護(hù)理一、病因及發(fā)病機(jī)制引起肝硬化的病因很多，我國(guó)以病毒性肝炎最為常見，國(guó)外則以酒精中毒居多。1.病毒性肝炎主要為乙型、丙型或乙型加丁型重疊感染。甲型和戊型病毒性肝炎不發(fā)展為肝硬化。2.酒精中毒長(zhǎng)期大量酗酒引起酒精性肝炎，繼而發(fā)展為肝硬化，主要是乙醇和其中間代謝產(chǎn)物乙醛的毒性作用所致。3.工業(yè)毒物或藥物長(zhǎng)期接觸四氯化碳、磷、砷等或服用甲基多巴、四環(huán)素、雙醋酚汀等，可引起中毒性肝炎，最終演變?yōu)楦斡不?.膽汁淤積持續(xù)存在肝外膽管阻塞或肝內(nèi)膽汁淤積時(shí)，高濃度的膽汁酸和膽紅素對(duì)肝細(xì)胞有損害作用，導(dǎo)致肝硬化。5.循環(huán)障礙慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎、肝靜脈和（或）下腔靜脈阻塞，可使肝臟長(zhǎng)期淤血，肝細(xì)胞發(fā)生缺氧、壞死和結(jié)締組織增生，最終演變?yōu)橛傺愿斡不?.遺傳和代謝障礙由于遺傳或先天性酶缺陷，致使代謝產(chǎn)物積聚于肝，引起肝細(xì)胞壞死和結(jié)締組織增生。7.營(yíng)養(yǎng)障礙食物中長(zhǎng)期缺乏蛋白質(zhì)、維生素，或脂肪堆積可引起吸收不良和營(yíng)養(yǎng)失調(diào)、肝細(xì)胞脂肪變性和壞死以及降低肝對(duì)其他致病因素的抵抗力。8.血吸蟲病蟲卵沉積于匯管區(qū)，引起纖維組織增生，導(dǎo)致竇前性門靜脈高壓。9.免疫紊亂自身免疫性肝炎可演變?yōu)楦斡不?0.其他臨床上還有一些肝硬化病人找不到病因：為隱源性肝硬化。二、臨床表現(xiàn)肝硬化起病隱匿，病程發(fā)展一般比較緩慢，病情亦較輕微，可潛伏3～5年或更長(zhǎng)時(shí)間。臨床上將肝硬化分為肝功能代償期和失代償期。（一）代償期癥狀輕，甚至無任何不適。早期以乏力、食欲不振較為突出，可伴有上腹部不適、腹脹、惡心、腹瀉、厭油膩等，癥狀經(jīng)休息或治療可緩解。肝臟輕度腫大，質(zhì)偏硬，可有輕度壓痛，脾臟輕、中度腫大。肝功能正?；蜉p度異常。（二）失代償期癥狀顯著，主要為肝功能減退和門靜脈高壓引起的表現(xiàn)。1.肝功能減退的臨床表現(xiàn)（1）全身癥狀：病人一般情況及營(yíng)養(yǎng)狀況差，消瘦、乏力，面色灰暗無光澤，精神不振，皮膚干而粗糙，有舌炎、口角炎，常有不規(guī)則低熱及浮腫（2）消化道癥狀：食欲明顯減退，甚至厭食，進(jìn)食后感上腹飽脹不適、惡心、嘔吐等。脂肪和蛋白質(zhì)含量高的食物耐受差，稍進(jìn)油膩食物即可引起腹瀉。病人可因胃腸脹氣和腹水終日腹脹。上述癥狀的產(chǎn)生與門靜脈高壓引起胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和胃腸道菌群失調(diào)有關(guān)。半數(shù)以上病人有輕度黃疸，少數(shù)可有中或重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死。（3）出血傾向和貧血：可有鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血傾向，系肝臟合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加所致。病人常有不同程度的貧血，是由于腸道吸收障礙、營(yíng)養(yǎng)不良，胃腸失血以及脾功能亢進(jìn)等因素引起。（4）內(nèi)分泌失調(diào)：肝臟對(duì)雌激素的滅活功能減退，使雌激素增加，通過負(fù)反饋抑制腺垂體的分泌功能，從而影響垂體-性腺軸或垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的功能，致使雄激素和糖皮質(zhì)激素減少，由于雌、雄激素平衡失調(diào)。男性病人常表現(xiàn)為性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育；女性病人有月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。部分病人出現(xiàn)蜘蛛痣，主要分布在面頸部、上胸、肩背和上肢等上腔靜脈引流區(qū)域；手掌大小魚際和指端、腹側(cè)部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌，肝掌和蜘蛛痣的形成與雌激素增多有關(guān)。肝功能減退時(shí)，肝臟對(duì)醛固酮及抗利尿激素滅活作用減弱，導(dǎo)致繼發(fā)醛固酮及抗利尿激素增多，致鈉水潴留、浮腫，促進(jìn)和加重腹水的形成。腎上腺皮質(zhì)功能減退，表現(xiàn)為面部和其他暴露部位皮膚色素沉著。2.門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流增多，是形成門靜脈高壓的發(fā)生機(jī)制。門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)是脾大、側(cè)支循環(huán)建立與開放、腹水。（1）脾大、脾功能亢進(jìn)：脾臟因長(zhǎng)期淤血而腫大，一般為輕、中度腫大，上消化道大出血時(shí)脾臟可暫時(shí)縮小。晚期脾大常出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)的減少，稱為脾功能亢進(jìn)。（2）側(cè)支循環(huán)建立與開放：門靜脈壓力增高，超過20mmH2O時(shí)，正常來自消化器官和脾臟的回心血液至肝臟受阻，致使門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門一體側(cè)支循環(huán)：①食管和胃底靜脈曲張，在門靜脈壓力持續(xù)增高的情況下，食管和胃底靜脈曲張明顯，常因惡心、嘔吐、劇烈咳嗽等使腹腔壓力增高，或因粗糙堅(jiān)硬食物機(jī)械損傷，或因胃酸反流腐蝕損傷時(shí)，導(dǎo)致曲張靜脈破裂出血，臨床上表現(xiàn)嘔血和黑便，嚴(yán)重者可有周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。②腹壁靜脈曲張，臍靜脈重新開放，在臍周和腹壁可見以臍為中心向上及下腹延伸的迂曲靜脈，臍周靜脈曲張明顯時(shí)，外觀成水母狀。③痔靜脈擴(kuò)張，形成痔核，破裂時(shí)引起便血。（3）腹水：是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)，失代償期病人75%以上有腹水，也是病人就醫(yī)的主要原因。腹水形成與下列因素有關(guān)：①門靜脈壓力增高，使腹腔臟器毛細(xì)血管床靜水壓增高，組織間液回吸收減少而漏入腹腔；②血清白蛋白降低，白蛋白低于30g／L時(shí)，血漿膠體滲透壓降低，致使血液成分外滲；③肝淋巴液生成過多，肝靜脈回流受阻時(shí)，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，使肝淋巴液生成增多，超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔；④抗利尿激素及繼發(fā)醛固酮增多而引起水鈉重吸收增多；⑤有效循環(huán)血容量不足致腎血流量減少，腎小球?yàn)V過率降低，排尿減少（三）肝臟觸診肝臟大小與肝內(nèi)脂肪浸潤(rùn)、再生結(jié)節(jié)、纖維化的程度有關(guān)。質(zhì)地堅(jiān)硬，早期表面光滑，晚期可觸及結(jié)節(jié)或顆粒狀，一般無壓痛，在肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或炎癥時(shí)可有輕壓痛。（四）并發(fā)癥1.上消化道出血為本病最常見的并發(fā)癥。多突然發(fā)生大量嘔血或黑便，出血的原因?yàn)槭彻芟露嘶蛭傅嘴o脈曲張破裂或并發(fā)急性胃黏膜糜爛、消化性潰瘍。出血量大可并發(fā)出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率很高。2.感染病人機(jī)體抵抗力低下，常并發(fā)肺炎、膽道感染、大腸桿菌敗血癥和自發(fā)性腹膜炎等細(xì)菌感染。3.肝性腦病是晚期肝硬化的最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見的死亡原因。4.原發(fā)性肝癌病人如短期內(nèi)出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)性肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或腹水呈血性等，應(yīng)考慮并發(fā)原發(fā)性肝癌，需做進(jìn)一步檢查。5.肝腎綜合征又稱功能性腎衰竭，表現(xiàn)為自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉，但腎臟無明顯器質(zhì)性損害。引起肝腎綜合征的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是腎血管收縮，導(dǎo)致腎皮質(zhì)血流量減少，腎小球?yàn)V過率持續(xù)下降。6.電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)三、輔助檢查1.血常規(guī)失代償期可有貧血，脾功能亢進(jìn)時(shí)白細(xì)胞和血小板計(jì)數(shù)減少。2.尿常規(guī)并發(fā)肝腎綜合征時(shí)可有管型尿、蛋白尿及血尿，有黃疸時(shí)可有膽紅素和尿膽原增加。3.肝功能檢查代償期正?；蜉p度異常，失代償期病人肝功能檢查有多項(xiàng)異常，血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶（ALT）增高明顯，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)則血清門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)換酶（AST）活力常高于ALT血清總蛋白正常、降低或增高，但白蛋白降低，γ-球蛋白增高；失代償期凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)；重癥病人血清膽紅素有不同程度的增高。4.免疫功能檢查血清IgG、IgA均可增高，一般以IgG增高最為顯著，與γ-球蛋白的升高相平行；部分病人還可出現(xiàn)抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等非特異性自身抗體；半數(shù)病人T細(xì)胞數(shù)低于正常。5.腹水檢查為漏出液，并發(fā)白發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性腹膜炎、癌變時(shí)腹水的性質(zhì)也發(fā)生相應(yīng)改變。6.食管X線鋇餐檢查可見食管下段或胃底靜脈曲張呈蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行黏膜皺襞增寬，胃底靜脈曲張時(shí)可見菊花樣充盈缺損。四、治療原則本病無特效治療藥物，關(guān)鍵在于早期診斷，針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療，使病情緩解和延長(zhǎng)代償期；對(duì)失代償期病人主要是對(duì)癥治療，改善肝功能以及并發(fā)癥的治療。（一）一般治療1.休息代償期病人適當(dāng)減少活動(dòng)，可參加輕體力工作；失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主。2.飲食給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低鹽易消化食物為宜。肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。（二）藥物治療目前無特效藥物，可用維生素和消化酶，水飛薊素有保護(hù)肝細(xì)胞膜作用，秋水仙堿有抗炎和抗纖維化作用，對(duì)肝儲(chǔ)備功能尚好的代償期肝硬化有一定療效。中醫(yī)中藥治療能改善癥狀和肝功能，一般以活血化瘀為主，按病情辨證施治。（三）腹水治療1.限制水、鈉的攝入腹水病人必須限鹽，進(jìn)水量每天限制在1000ml左右。2.利尿劑常用保鉀利尿劑如螺內(nèi)酯（安體舒通）或氨苯蝶啶和呋塞米（速尿）。利尿速度不宜過快、劑量不宜過大，以每天體重減輕不超過0.5kg為宜，以免誘發(fā)肝性腦病等。3.放腹水加補(bǔ)充白蛋白單純放腹水只能改善癥狀，2～3天后腹水又會(huì)復(fù)原，放腹水加輸注白蛋白用于治療難治性腹水，每次放腹水4000～6000ml，亦可一次放腹水10000ml，甚至將腹水放完。同時(shí)，靜脈輸注白蛋白40～60g，可取得良好效果。4.提高血漿膠體滲透壓每周定期、多次、少量輸注白蛋白或鮮血，可改善機(jī)體一般情況、恢復(fù)肝功能，提高血漿膠體滲透壓，促進(jìn)腹水的消退。5.腹水濃縮回輸多用于難治性腹水的治療。可放腹水5000～10000ml，通過濃縮處理成500ml，再靜脈回輸，可清除潴留的水和鈉，同時(shí)，可提高血清白蛋白的濃度和有效循環(huán)血量、改善腎血液循環(huán)，從而減輕或消除腹水。6.腹腔-頸靜脈引流是通過裝有單向閥門的硅管，利用腹-胸腔壓力差，將腹水引入上腔靜脈；胸導(dǎo)管-頸內(nèi)靜脈吻合術(shù)，可使肝淋巴液順利進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，減少肝淋巴液漏入腹腔。7.手術(shù)治療頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)能有效降低門靜脈壓力，創(chuàng)傷小、安全性高，適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血和難治性腹水，但易誘發(fā)肝性腦病，多用于等待肝移植手術(shù)之前的門靜脈高壓病人。（四）肝移植手術(shù)是肝硬化晚期尤其是并發(fā)肝腎綜合征的最佳治療，可提高病人的存活率。五、護(hù)理措施1.一般護(hù)理根據(jù)病情合理安排病人休息和活動(dòng)代償期病人和適當(dāng)從事輕體力活動(dòng)失代償期則要臥床休息，目的是降低肝臟的代謝活動(dòng)，增加肝臟的血流量，以利于肝臟功能的恢復(fù)。飲食原則為高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食，血氨偏高者限制或禁食蛋白質(zhì)，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸增加蛋白質(zhì)的攝入量。蛋白質(zhì)來源以豆制品、雞蛋、牛奶、雞肉、魚肉、瘦豬肉為主，血氨增高主要選擇植物蛋白，如豆制品。補(bǔ)充足夠維生素，新鮮蔬菜和水果含有豐富的維生素。有腹水者應(yīng)低鹽或無鹽飲食，鈉的攝入限制在每天500～800mg（氯化鈉1～2g／d），少食含鈉食物，如咸肉、醬菜、醬油、含鈉味精等；谷物、瓜茄、水果含鈉較少；水果、硬殼果、干豆、肉類、馬鈴薯含鉀多。飲水量每天在1000ml左右。病人戒煙、酒，進(jìn)餐時(shí)要細(xì)嚼慢咽，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)、粗纖維多和較硬的食物，以防損傷曲張的食管胃底靜脈導(dǎo)致出血。2.遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，以提高血漿膠體滲透壓。3.腹水的護(hù)理（1）大量腹水病人取半臥位，以減輕呼吸困難；少量腹水病人取平臥位，以增加肝、腎血流量。注意預(yù)防褥瘡的發(fā)生。（2）遵醫(yī)囑嚴(yán)格限制水鹽攝入，向病人及家屬講明限制鈉、水的攝入有利于腹水消退。遵醫(yī)囑使用利尿劑，并注意觀察電解質(zhì)及酸堿平衡情況。（3）準(zhǔn)確記錄每天出入液量，定期測(cè)量腹圍和體重，以觀察腹水消長(zhǎng)情況，并教會(huì)病人測(cè)量和記錄的正確方法。（4）協(xié)助腹腔放液，術(shù)前向病人說明操作過程和注意事項(xiàng)，測(cè)量腹圍、體重和生命體征，排空膀胱以免穿刺時(shí)損傷；術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察不良反應(yīng)，術(shù)畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位，縛緊腹帶，防止腹腔穿刺放液后腹壓驟降。記錄腹水量、顏色、性質(zhì)，及時(shí)將標(biāo)本送檢，并觀察穿刺部位有無滲液。4.皮膚護(hù)理肝硬化病人常伴有四肢水腫、皮膚干燥、瘙癢、機(jī)體抵抗力下降，因此，要注意皮膚的護(hù)理，每天可用溫水擦浴，避免用力搓拭、使用刺激性的藥皂或沐浴液、水溫過高等；衣服宜柔軟、寬松；床鋪要平整、潔凈，定時(shí)更換體位，以防局部組織長(zhǎng)期受壓、皮膚損傷，發(fā)生壓瘡或感染；皮膚瘙癢時(shí)勿搔抓，可涂抹止癢劑，以免皮膚破損和繼發(fā)感染；向病人解釋發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素和早期表現(xiàn)，指導(dǎo)病人及其家屬學(xué)會(huì)預(yù)防的方法。5.注意觀察生命體征、尿量等情況，準(zhǔn)確記錄出入量，觀察腹圍、體重，注意有無嘔血及黑便，有無精神行為異常表現(xiàn)，若出現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，采取緊急措施，防止肝性腦病、功能性腎衰的發(fā)生。例題：在我國(guó)引起肝硬化的主要原因是A.病毒性肝炎B.酒精性肝炎C.膽管阻塞或膽汁瘀積D.慢性充血性心力衰竭E.藥物中毒[答疑編號(hào)500697040206]『正確答案』A肝硬化門靜脈高壓最突出的臨床表現(xiàn)為A.厭油膩B.消瘦乏力C.齒齦出血D.腹水E.黃疸[答疑編號(hào)500697040207]『正確答案』D肝硬化最危重的并發(fā)癥是A.肝性腦病B.原發(fā)性肝癌C.肝腎綜合征D.自發(fā)性腹膜炎E.上消化道大出血[答疑編號(hào)500697040208]『正確答案』A肝硬化大量放腹水時(shí)，易于誘發(fā)A.暈厥B.肝昏迷C.上消化道出血D.休克E.呼吸衰竭[答疑編號(hào)500697040209]『正確答案』B第六節(jié)原發(fā)性肝癌病人的護(hù)理一、病因及發(fā)病機(jī)制原發(fā)性肝癌的病因尚未明確。目前認(rèn)為其發(fā)生可能與以下因素有關(guān)。1.病毒性肝炎乙型肝炎病毒與肝癌的發(fā)病有關(guān)。近年來發(fā)現(xiàn)，丙型病毒性肝炎亦與肝癌的發(fā)病有關(guān)。2.肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%～90%，病理檢查發(fā)現(xiàn)肝癌合并肝硬化多為乙型病毒性肝炎后大結(jié)節(jié)性肝硬化，肝細(xì)胞惡化在肝細(xì)胞再生過程中發(fā)生。3.黃曲霉毒素黃曲霉毒素代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有很強(qiáng)的致癌作用。4.飲用水污染肝癌高發(fā)區(qū)的啟東，飲池塘水的居民比飲井水的居民肝癌發(fā)病率、死亡率高。5.其他因素某些化學(xué)物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類、有機(jī)氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物，硒缺乏、遺傳因素、嗜酒也是肝癌的重要危險(xiǎn)因素，華支睪吸蟲感染可引起膽管細(xì)胞癌。原發(fā)性肝癌可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、種植轉(zhuǎn)移使癌細(xì)胞擴(kuò)散。其中，肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移最早、最常見，肝外血行轉(zhuǎn)移最常見轉(zhuǎn)移到肺，其次為腎上腺、骨、腎、腦。二、臨床表現(xiàn)原發(fā)性肝癌起病多隱匿。早期無典型癥狀和體征，以AFP普查及B超檢查檢出的早期肝癌稱為亞臨床肝癌。自行就診病人多為中晚期，常有以下臨床表現(xiàn)：1.肝區(qū)疼痛半數(shù)以上的病人有肝區(qū)疼痛，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛。如病變侵犯橫膈，疼痛可牽涉右肩，如腫瘤生長(zhǎng)緩慢，可以完全無痛或僅有輕微鈍痛。肝區(qū)疼痛是由于腫瘤增長(zhǎng)快速，肝包膜被牽拉所致。2.肝大呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊，有不同程度的壓痛。3.肝硬化征象肝癌伴有門靜脈高壓時(shí)可有脾大、脾功能亢進(jìn)，腹水，側(cè)支循環(huán)的建立和開放等表現(xiàn)。4.黃疸晚期可出現(xiàn)，因肝細(xì)胞損害、癌腫壓迫或侵蝕肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致。5.惡性腫瘤的全身表現(xiàn)病人可出現(xiàn)食欲減退、腹脹、食欲不振、乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱等。由于癌腫本身代謝異常，可引起低血糖、紅細(xì)胞增多癥、高血鈣、高血脂等，稱伴癌綜合征。6.轉(zhuǎn)移灶表現(xiàn)肝癌可向肺、骨、胸腔等處轉(zhuǎn)移。肺或胸腔轉(zhuǎn)移，以咯血、氣短為主要癥狀。骨轉(zhuǎn)移局部有壓痛或神經(jīng)受壓癥狀。腦轉(zhuǎn)移則有頭痛、嘔吐等表現(xiàn)和神經(jīng)定位性體征。7.并發(fā)癥（1）上消化道出血：出血約占肝癌死亡原因的15%。肝癌病人常有因肝硬化或門靜脈、肝靜脈癌栓引起的門靜脈高壓所致食管胃底靜脈曲張或小腸靜脈淤血，一旦血管破裂，則表現(xiàn)為嘔血和黑便。晚期病人還可因?yàn)槲改c道黏膜糜爛合并凝血功能障礙而發(fā)生廣泛出血。（2）肝性腦?。和ǔ０l(fā)生在肝癌的終末期，約1／3病人因肝性腦病死亡。（3）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：約10%的病人死于肝癌結(jié)節(jié)破裂出血。破裂可局限于肝包膜下，表現(xiàn)為局部疼痛；如肝包膜下出血迅速增多則形成壓痛性包塊；也可破入腹腔引起急性腹膜炎。（4）繼發(fā)感染：因肝癌病人長(zhǎng)期臥床、機(jī)體抵抗力下降、長(zhǎng)期放療或化療導(dǎo)致白細(xì)胞減少，病人容易合并肺炎、敗血癥、腸道感染等各種感染。三、輔助檢查（一）腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物是癌細(xì)胞產(chǎn)生和釋放的某種物質(zhì)，常以抗原、酶、激素、代謝產(chǎn)物等形式存在于腫瘤細(xì)胞內(nèi)或宿主體內(nèi)，根據(jù)其生化或免疫特性可以識(shí)別或診斷腫瘤。1.甲胎蛋白（AFP）是早期診斷肝癌的最特異性的腫瘤標(biāo)記物，對(duì)肝癌的普查、診斷、判斷療效、預(yù)防復(fù)發(fā)等有重要意義。早期診斷重要方法之一。2.γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶Ⅱ（GGT-Ⅱ）在原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌的陽性率可達(dá)90%。3.其他異常凝血酶原（AP）、α-L-巖藻糖苷酶（AFU）、酸性同工鐵蛋白等在原發(fā)性肝癌時(shí)活力增加。（二）超聲檢查對(duì)早期定位診斷有較大價(jià)值，結(jié)合AFP有利于早期診斷?？娠@示直徑為2cm以上的腫瘤。（三）電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）是目前診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法。陽性率在90%以上，對(duì)1cm以下的腫瘤檢出率可達(dá)80%以上。（四）X線肝血管造影能顯示直徑在1cm以上的癌結(jié)節(jié)，陽性率為87%，結(jié)合AFP檢查常用于診斷小肝癌。（五）放射性核素肝顯像有助于肝癌與肝膿腫、囊腫、血管瘤等良性占位病變的鑒別。（六）磁共振顯像（MRI）MRI檢查無電離輻射，無需造影劑，可以三維成像，因此，在肝癌的診斷上優(yōu)于CT。（七）肝穿刺活檢在超聲或CT引導(dǎo)下可穿刺癌結(jié)節(jié)、吸取癌組織檢查可獲病理診斷。（八）剖腹探查疑為肝癌的病人，經(jīng)上述檢查仍不能明確診斷的，如病人情況許可，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查以爭(zhēng)取早期診斷和手術(shù)治療。四、治療原則1.手術(shù)治療手術(shù)切除是目前治療原發(fā)肝癌的最好方法。診斷明確者應(yīng)及早手術(shù)。2.肝動(dòng)脈化療栓塞治療（TACE）對(duì)肝癌有較好療效，可提高病人3年生存率，是肝癌非手術(shù)治療的首選方法。3.放射治療本病對(duì)放療效果不佳，常用放射性60Co和直線加速器局部照射。目前趨向于手術(shù)、介入治療合并放療等聯(lián)合，放射治療有時(shí)可使腫瘤縮小，獲得手術(shù)切除的機(jī)會(huì)。4.化學(xué)治療適用于有肝外轉(zhuǎn)移者或肝內(nèi)播散嚴(yán)重者。肝動(dòng)脈內(nèi)插管局部化療優(yōu)于全身化療。常用藥物為阿霉素、順鉑、絲裂霉素、5-FU，還有卡培他濱、去氧氟尿苷等。5.并發(fā)癥治療五、護(hù)理措施1.疼痛的護(hù)理給病人創(chuàng)造一個(gè)安靜舒適的休息環(huán)境，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，減輕病人的疼痛。2.飲食護(hù)理（1）應(yīng)提供高蛋白質(zhì)、適當(dāng)熱量、高維生素飲食。避免攝入高脂肪，高熱量和刺激性食物，防止加重肝臟負(fù)擔(dān)。有惡心、嘔吐時(shí)，于服用止吐劑后進(jìn)少量食物，增加進(jìn)餐次數(shù)。進(jìn)食少者可給予支持療法，如靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（2）必要時(shí)給予白蛋白等。病人伴有肝功能衰竭或肝性腦病傾向，蛋白質(zhì)的攝入量應(yīng)減少，甚至?xí)航鞍踪|(zhì)飲食。有腹水時(shí)限制水的攝入，低鈉飲食。3.病情監(jiān)測(cè)（1）觀察有無肝區(qū)疼痛加重，有無發(fā)熱、腹水、黃疸、嘔血、便血等。（2）觀察有無轉(zhuǎn)移表現(xiàn)，有無肝昏迷先兆表現(xiàn)。（3）密切觀察病人體溫、脈搏、呼吸、血壓，詢問有無咽痛、咳嗽、腹瀉等感染跡象。病房應(yīng)定期紫外線消毒、加強(qiáng)口腔和皮膚的護(hù)理以預(yù)防感染。4.化療的護(hù)理做化療前應(yīng)向患者講解有關(guān)的副反應(yīng)，讓患者有充分的心理準(zhǔn)備，幫助患者采取適當(dāng)?shù)拇胧┮员苊饣驕p輕副反應(yīng)。如惡心、嘔吐癥狀出現(xiàn)時(shí)，可采用深呼吸、少量多餐，遵醫(yī)囑使用止吐劑等方法來緩解癥狀。應(yīng)用化療藥時(shí)應(yīng)根據(jù)藥物用法，正確操作，避免把化療藥漏到血管外，防止造成組織壞死。5.預(yù)防感染6.肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)后護(hù)理術(shù)后由于肝動(dòng)脈供血量突然減少，可產(chǎn)生栓塞后綜合征，即出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血清白蛋白降低、各種酶升高、肝功能異常等改變。應(yīng)給予以下護(hù)理：（1）飲食：術(shù)后禁食2～3天，進(jìn)食初期進(jìn)流質(zhì)并少食多餐，可減輕惡心、嘔吐等不適癥狀。（2）穿刺部位護(hù)理：穿刺部位壓迫止血15分鐘，再加壓包扎，沙袋壓迫6小時(shí).保持穿刺側(cè)肢體伸直24小時(shí)，并觀察穿刺部位有無血腫及滲血。（3）栓塞后綜合征護(hù)理：如腹痛于48小時(shí)內(nèi)可根據(jù)需要按醫(yī)囑注射哌替啶以緩解疼痛。發(fā)熱與栓塞有關(guān)，少數(shù)病人于術(shù)后4～8小時(shí)體溫升高，持續(xù)1周左右，應(yīng)觀察體溫變化，中、低度發(fā)熱不需特殊處理，持續(xù)高熱應(yīng)與醫(yī)生聯(lián)系進(jìn)行對(duì)癥處理。（4）預(yù)防并發(fā)癥：鼓勵(lì)病人深呼吸、排痰，預(yù)防肺部感染，必要時(shí)吸氧，以提高血氧分壓，有利于肝細(xì)胞的代謝。護(hù)理過程中防止肝性腦病的誘發(fā)因素，若病人出現(xiàn)性格、行為異常，應(yīng)予以高度重視，及早做有關(guān)檢查和處理。（5）注意葡萄糖和蛋白質(zhì)的補(bǔ)充：肝動(dòng)脈栓塞化療術(shù)1周后，因肝缺血影響肝糖原儲(chǔ)存和蛋白質(zhì)的合成，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸入白蛋白。適量補(bǔ)充葡萄糖液，并維持水電解質(zhì)平衡，準(zhǔn)確記錄出入量，以作為補(bǔ)液的依據(jù)。例題：原發(fā)性肝癌病人最突出的體征是：A.腹水呈血性B.腹膜刺激征C.肝臟進(jìn)行性腫大D.黃疸與發(fā)熱E.腹壁靜脈曲張[答疑編號(hào)500697040301]『正確答案』C2.原發(fā)性肝癌普查常先用A.CTB.AFP（胎甲球蛋白）C.MRI（核磁共振）D.AKP（堿性磷酸酶）E.B超[答疑編號(hào)500697040302]『正確答案』B第七節(jié)肝性腦病病人的護(hù)理肝性腦病又稱肝昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征，以意識(shí)障礙、行為失常和昏迷為主要臨床表現(xiàn)。門體分流性腦病是由于門靜脈高壓、門靜脈與腔靜脈間有側(cè)支循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過肝流入體循環(huán)，這是腦病發(fā)生的主要機(jī)制。一、病因及發(fā)病機(jī)制（一）病因常發(fā)生于各種類型的肝硬化，肝硬化引起肝性腦病可達(dá)70%，尤其病毒性肝炎后肝硬化多見，也可由門體分流手術(shù)引起。小部分是由于重癥病毒性肝炎、中毒或藥物所致的急性或暴發(fā)性肝功能衰竭引起。更少見的病因有妊娠急性脂肪肝、原發(fā)性肝癌以及嚴(yán)重膽道感染等。（二）誘發(fā)因素1.上消化道出血：出血后血液淤積在胃腸道內(nèi)，經(jīng)細(xì)菌分解作用后，產(chǎn)生大量的氨，由腸壁擴(kuò)散至血循環(huán)，引起血氨升高，從而促發(fā)肝性腦病。2.大量排鉀利尿、放腹水：可引起低鉀性堿中毒，促使NH3透過血-腦屏障，進(jìn)入腦細(xì)胞產(chǎn)生氨中毒。大量排鉀利尿、放腹水，血容量減少及腎功能減退，還可造成大量蛋白質(zhì)丟失和電解質(zhì)的紊亂，從而誘發(fā)肝性腦病。3.高蛋白飲食：病人攝入的蛋白“過多”，可加重已經(jīng)衰竭的肝臟負(fù)擔(dān)。同時(shí)血氨的增高和蛋白質(zhì)代謝不全促使肝功能衰竭，誘發(fā)肝性腦病。4.感染：機(jī)體感染時(shí)增加了肝臟吞噬、免疫及解毒功能負(fù)荷，發(fā)熱引起代謝率增高與耗氧量增高，增加氨的毒性。感染增加組織分解代謝，增加了氨的產(chǎn)生。發(fā)熱失水可加重腎前性的氮質(zhì)血癥。5.藥物：利尿劑可導(dǎo)致電解質(zhì)平衡失調(diào)，尤其低鉀，可加速肝性腦病的發(fā)生。安眠藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥可直接抑制大腦和呼吸中樞，造成缺氧進(jìn)而加重肝臟損害。含氮藥物可引起血氨增高。加重肝損害的藥物也是誘發(fā)肝性腦病的常見原因，如乙醇、抗結(jié)核藥等。6.便秘：可使含氨、胺類及其有毒衍生物與腸黏膜接觸時(shí)間延長(zhǎng)，有利于毒物的吸收。7.其他：腹瀉、外科手術(shù)、尿毒癥、分娩等可增加肝、腦、腎代謝負(fù)擔(dān)，從而促使肝性腦病的發(fā)生。（三）發(fā)病機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全闡明。1.氨中毒學(xué)說氨代謝紊亂致血氨升高是肝性腦病，特別是門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說神經(jīng)沖動(dòng)的傳導(dǎo)是通過神經(jīng)遞質(zhì)來完成的。神經(jīng)遞質(zhì)分為興奮性和抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，正常時(shí)兩者保持生理平衡。興奮性神經(jīng)遞質(zhì)有多巴胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等。抑制性神經(jīng)遞質(zhì)有5-γ羥色胺、γ氨基丁酸等。食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸，苯丙氨酸等，在肝功能衰竭時(shí)，肝內(nèi)清除發(fā)生障礙而進(jìn)入腦組織，在腦內(nèi)β羥化酶作用下形成β多巴胺和苯乙醇胺。它們的化學(xué)結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素相似，但幾乎不能傳遞神經(jīng)沖動(dòng)，故稱為假性神經(jīng)遞質(zhì)。假性神經(jīng)遞質(zhì)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中正常遞質(zhì)多巴胺或去甲腎上腺素，使神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)生障礙而出現(xiàn)意識(shí)障礙和昏迷。3.色氨酸二、臨床表現(xiàn)常因原有肝病的性質(zhì)、肝細(xì)胞損害的輕重緩急、誘因的不同臨床表現(xiàn)可以有不同。輕微肝性腦病可無明顯癥狀和體征，可以從事日常生活和工作，但操作和反應(yīng)能力降低，應(yīng)避免有危險(xiǎn)的工作。急性肝炎所致的急性肝性腦病，多誘因不明顯，可無前驅(qū)癥狀。肝硬化、門腔分流手術(shù)后為原因的慢性肝性腦病，常有明顯的誘因，以慢性反復(fù)發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)。一般根據(jù)意識(shí)障礙程度、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期：一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常，如欣快激動(dòng)或淡漠、隨地便溺。病人應(yīng)答尚準(zhǔn)確，但有時(shí)吐字不清且較緩慢?？捎袚湟順诱痤潱X電圖多數(shù)正常。此期持續(xù)數(shù)天及數(shù)周，因癥狀不明顯易被忽視。二期（昏迷前期）以意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常為主。定向力和理解力均減退，不能完成簡(jiǎn)單計(jì)算。言語不清，舉止反常，多有睡眠時(shí)間倒錯(cuò)。甚至有幻覺、恐懼、躁狂。此期病人有明顯神經(jīng)系統(tǒng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、巴賓斯基征陽性，撲翼樣震顫存在，腦電圖表現(xiàn)異常。三期（昏睡期）以昏睡和精神錯(cuò)亂為主，大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài)，但可喚醒。各種神經(jīng)體征持續(xù)存在或加重，撲翼樣震顫仍存在。肌張力增加，腦電圖有異常表現(xiàn)，錐體束征呈陽性。四期（昏迷期）神志完全喪失，不能喚醒。淺昏迷時(shí)，對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，腱反射肌張力亢進(jìn)，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣等。腦電圖明顯異常。以上各期的分界不很清楚，前后期臨床可有重疊。肝功能損害嚴(yán)重的肝性腦病常有明顯黃疸、出血傾向、肝臭，易并發(fā)各種感染。三、輔助檢查1.血氨慢性肝性腦病、門體分流性腦病多伴有血氨升高。2.腦電圖改變腦電圖是大腦活動(dòng)時(shí)所發(fā)出的電活動(dòng)，前驅(qū)期正常。Ⅰ～Ⅱ期病人，腦電圖明顯異常。3.心理智能測(cè)驗(yàn)方法多種，有數(shù)字連接試驗(yàn)、木塊圖試驗(yàn)、數(shù)字符號(hào)試驗(yàn)等，適合肝性腦病的診斷和輕微肝性腦病的篩選。四、治療原則目前尚無特效療法，應(yīng)采取綜合措施，如消除誘因，減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收，促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝消除，糾正氨基酸代謝的紊亂。（一）一般治療去除誘發(fā)因素是肝性腦病一般治療的基本原則和其他藥物治療的基礎(chǔ)。積極防治感染和上消化道出血，避免快速、大量排鉀利尿和放腹水，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。不用或慎用安眠藥、麻醉藥。（二）藥物治療1.減少腸內(nèi)氨的生成和吸收（1）乳果糖：口服后乳果糖在結(jié)腸被乳酸桿菌、糞腸球菌等細(xì)菌分解為乳酸、乙酸而降低腸道的pH值，使腸道細(xì)菌產(chǎn)氨減少，同時(shí)，酸性環(huán)境可減少氨的吸收，并促進(jìn)血液中的氨滲入腸道排出。（2）乳梨糖：療效與乳果糖相似，但其甜度低，口感好，不良反應(yīng)亦少。（3）口服抗生素：可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細(xì)菌，減少氨的生成。常用的抗生素有新霉素、甲硝唑、利福昔明等。其他，對(duì)于乳糖酶缺乏的病人可試用乳糖，在結(jié)腸被細(xì)菌分解而酸化腸道。口服某些不產(chǎn)尿素酶的有益菌可抑制有害菌的生長(zhǎng)，減少氨的生成，近年來，使用糞腸球菌SF68療效比較確切。2.促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除降氨藥對(duì)慢性發(fā)作的門體分流性腦病療效較好，對(duì)重癥肝炎所致的急性肝昏迷無效。（1）谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：谷氨酸能與游離氨生成谷氨酰胺而使氨失去毒性，可根據(jù)血鉀和血鈉調(diào)整兩者的使用比例。腎功能不全、尿少時(shí)禁用或慎用鉀鹽，明顯水腫、腹水或腦水腫慎用或禁用鈉鹽。（2）精氨酸：此藥可增加尿素合成而降低血氨，精氨酸呈酸性，不含Na+、K+，適用于血pH偏高及腹水的病人。國(guó)外學(xué)者認(rèn)為谷氨酸和精氨酸均無效，故不用于臨床。3.支鏈氨基酸可糾正氨基酸代謝不平衡，抑制大腦中假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。（三）其他對(duì)癥治療五、護(hù)理措施1.密切觀察病情變化觀察并記錄病人的生命體征、瞳孔大小、對(duì)光反射、意識(shí)狀態(tài)及行為表現(xiàn)等，如有異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，以便及時(shí)處理；觀察病人的思維、認(rèn)知情況，以判斷病人意識(shí)障礙的程度，安慰病人，切忌傷害病人的人格，不能嘲笑病人，給予病人情感支持；病人清醒時(shí)向病人講解出現(xiàn)意識(shí)障礙的原因；病人如有煩躁不安要加強(qiáng)護(hù)理，以防出現(xiàn)意外傷害。2.避免誘發(fā)因素，協(xié)助醫(yī)生消除誘因，減少有毒物質(zhì)的生成和吸收（1）避免使用含氮藥物、催眠藥、麻醉藥及對(duì)肝臟有毒的藥物：煩躁不安或抽搐者，如臨床需要可用地西泮、氯苯那敏等，但用量宜小，一般只用常量的1/3～1/2量，忌用水合氯醛、嗎啡、硫噴妥鈉等藥物。（2）保持大便通暢，積極控制上消化道出血，及時(shí)清除腸道內(nèi)積存血液、食物和其他含氮物質(zhì)。如并發(fā)于上消化道出血后的肝性腦病或發(fā)生便秘，應(yīng)給予灌腸或?qū)a。灌腸和導(dǎo)瀉有利于清除腸內(nèi)含氮物質(zhì)，可用生理鹽水或弱酸性溶液灌腸，禁用肥皂水灌腸。腸內(nèi)保持偏酸環(huán)境，有利于血中NH3逸出腸黏膜進(jìn)入腸腔與H+合成NH4+隨糞便排出。對(duì)急性門體分流性腦病昏迷病人應(yīng)首先選用乳果糖500ml加水500ml做保留灌腸。也可口服或鼻飼50%硫酸鎂30～50ml導(dǎo)瀉。對(duì)導(dǎo)瀉病人應(yīng)注意觀察血壓、脈搏，記錄尿量、排便量和糞便顏色，加強(qiáng)肛周護(hù)理。血容量不足、血壓不穩(wěn)定者不能導(dǎo)瀉，以免引起脫水，使有效循環(huán)血量進(jìn)一步下降。（3）注意保持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，有肝性腦病傾向的病人應(yīng)避免使用快速、大量排鉀利尿劑和大量放腹水。大量放腹水時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑靜脈輸入白蛋白以維持有效循環(huán)血量，注意防止電解質(zhì)紊亂。（4）預(yù)防感染，臥床病人易發(fā)生吸入性肺炎、壓瘡、口腔感染，要加強(qiáng)皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理，防治皮膚、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染。感染使機(jī)體分解代謝提高，使氨的產(chǎn)生增加以及耗氧量增加，如發(fā)生感染應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)、準(zhǔn)確的給病人應(yīng)用抗生素，及時(shí)控制感染。（5）避免發(fā)生低血糖，低血糖時(shí)能量減少，腦內(nèi)去氨活動(dòng)停滯，氨的毒性增強(qiáng)。3.合理飲食（1）熱量供給：每天總熱量以糖類為主，昏迷病人以鼻飼25%葡萄糖液供給足夠熱量，以減少組織蛋白質(zhì)分解產(chǎn)氨，又有利于促進(jìn)氨與谷氨酸結(jié)合形成谷氨酰胺而降低血氨。（2）蛋白質(zhì)的供給：蛋白質(zhì)應(yīng)首選植物蛋白，由于植物蛋白富含支鏈氨基酸和非吸收纖維，后者可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，被細(xì)菌分解后能降低結(jié)腸pH，加速毒物排出和減少氨的吸收。（3）脂肪的供給：盡量少食用含脂肪高的，因脂肪可延緩胃的排空，增加有毒物質(zhì)的吸收；高脂肪食物的攝入加重肝臟負(fù)擔(dān)。（4）維生素的供給：食物配制應(yīng)注意含豐富維生素、尤其富含維生素C、B、K、E等，不宜用維生素B6，因其可使多巴在周圍神經(jīng)處轉(zhuǎn)為多巴胺，影響多巴進(jìn)入腦組織，減少中樞神經(jīng)的正常傳導(dǎo)遞質(zhì)。（5）注意水、電解質(zhì)的平衡：肝性腦病多有水潴留傾向，水不宜攝入過多，一般每天入量為尿量加1000ml左右，對(duì)可疑腦水腫的病人，尤應(yīng)限制。除腎功能有障礙者，鉀應(yīng)補(bǔ)足，但鈉鹽要限制。正確記錄出入量，按需要測(cè)定血鈉、鉀、氯化物、血氨、尿素等。4.用藥護(hù)理認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，了解各種藥物的作用、不良反應(yīng)、給藥注意事項(xiàng)等。如靜脈注射精氨酸速度不宜過快，以免引起流涎、面色潮紅與嘔吐等反應(yīng)。乳果糖在腸內(nèi)產(chǎn)氣增多可引起腹脹、腹痛、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，護(hù)理時(shí)要加以注意，服用乳果糖以調(diào)節(jié)到每天排便2～3次，大便pH以5～6為宜。應(yīng)用谷氨酸鉀或谷