-結(jié)腸直腸肛管疾病,李明意

結(jié)腸、直腸肛管疾病解剖1.漿膜層；2.肌層；3.黏膜下層；4.黏膜層1.脂肪垂；2.結(jié)腸帶；3.結(jié)腸袋

結(jié)、直腸淋巴引流1.結(jié)腸壁淋巴結(jié)；2.結(jié)腸旁淋巴結(jié)；3.降結(jié)腸淋巴結(jié)；4.乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)；5.直腸上淋巴結(jié)；6.闌尾淋巴結(jié)；7.空結(jié)腸淋巴結(jié)；8.升結(jié)腸淋巴結(jié)；9.結(jié)腸系膜淋巴結(jié)；10.橫結(jié)腸淋巴結(jié)結(jié)、直腸動脈1.降結(jié)腸動脈分支；2.腸系膜下動脈；3.乙狀結(jié)腸動脈；4.直腸上動脈；5.肛動脈；6.輸尿管；7.髂內(nèi)動脈；8.空回腸動脈；9.升結(jié)腸動脈；10.降結(jié)腸動脈；11.橫結(jié)腸動脈直腸柱

肛竇齒狀線肛門內(nèi)括約肌肛梳

肛瓣肛門外括約肌深部淺部皮下部直腸肛管縱剖面圖直腸肛管周圍間隙，是感染的常見部位在肛提肌以上的間隙有：（1）骨盆直腸間隙（2）直腸后間隙在肛提肌以下的間隙有：（1）坐骨肛管間隙（2）肛門周圍間隙先天性巨結(jié)腸癥概念：

結(jié)腸遠端及直腸壁神經(jīng)節(jié)細胞缺如導(dǎo)致

的腸道先天性發(fā)育畸形。臨床特點：

頑固性便秘和逐漸加重的腹脹，表現(xiàn)為

慢性不完全性結(jié)腸梗阻。診斷：

病史結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔助檢查

（1）腹部X線檢查（2）鋇灌腸（3）直腸測壓檢查（4）直腸黏膜下層組織化學(xué)檢查（5）病理組織學(xué)檢查治療治療：多以手術(shù)治療為主。（1）非手術(shù)治療：擴肛、鹽水灌腸、開塞露塞肛、補充營養(yǎng)等。（2）手術(shù)治療1）Swenson手術(shù)；2）Duhamel手術(shù)；3）Soave手術(shù)。

先天性巨結(jié)腸癥鋇劑灌腸造影擴張的結(jié)腸結(jié)腸癌病理與分期大體形態(tài)分型：①腫塊型②浸潤型③潰瘍型組織學(xué)分型：①腺癌②粘液癌③未分化癌Dukes分期法：①A期：癌僅局限于腸壁內(nèi)；②B期：癌穿透腸壁無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；③C期：癌穿透腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；④D期：遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器而無法切除。臨床表現(xiàn)：(1)排便習(xí)慣和糞便性質(zhì)的改變,為最早期癥狀。(2)腹部持續(xù)性隱痛，不適或腹脹感。(3)腹部腫塊(4)腸梗阻癥狀(5)全身癥狀貧血、消瘦、乏力、低熱等。診斷：病史結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查輔助檢查：①鋇劑灌腸或氣鋇雙重對比造影②纖維結(jié)腸鏡檢查③腹部B型超聲、CT等④癌胚抗原（CEA）治療：手術(shù)切除為主的綜合治療超聲刀分離脾結(jié)腸韌帶

閉合器關(guān)閉結(jié)腸近端

吻合器吻合結(jié)腸斷端

手工縫合加固吻合端吻合器降結(jié)腸根治術(shù)手術(shù)示意圖直腸息肉概念：指從直腸黏膜突出腸腔的隆起性病變。病理：腫瘤性息肉和非腫瘤性息肉臨床表現(xiàn)：主要是間斷性便血，息肉并發(fā)感染或潰瘍時，可出現(xiàn)直腸刺激癥狀。降結(jié)腸多發(fā)息肉乙狀結(jié)腸息肉診斷：結(jié)合臨床癥狀，直腸指診、內(nèi)鏡取活檢可確診。治療：直腸息肉的治療主要是外科手術(shù)。（1）內(nèi)鏡下電灼或冷凍切除（2）手術(shù)切除1）經(jīng)肛門切除：適用于位置較低的息肉。2）肛門鏡下顯微手術(shù)切除：適用于直腸上段的腺瘤。3）開腹手術(shù)直腸癌病因：①直腸慢性炎癥的刺激；②癌前病變：腸息肉??；

③高蛋白、高脂肪、少纖維素膳食；④遺傳因素。病理：1）大體分型①潰瘍型；②腫塊型；③浸潤型。2）組織學(xué)分類①腺癌占75%～85%；②腺鱗癌；③未分化癌3）擴散和轉(zhuǎn)移①直接浸潤；②淋巴轉(zhuǎn)移：為主要擴散途徑；③血行轉(zhuǎn)移。Dukes分期法：A期：癌腫局限于直腸壁，未侵犯漿肌層。B期：癌腫穿透直腸全層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。C期：癌腫累及直腸周圍組織，伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，分C1期、C2期。D期：癌腫已遠處轉(zhuǎn)移，或局部廣泛浸潤或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn):（1）排便異常：直腸刺激癥狀；大便變細、變扁，癌腫表面破潰繼發(fā)感染時，大便表面帶血、粘液或膿血便。（2）腸梗阻征象：癌腫導(dǎo)致腸腔狹窄可出現(xiàn)腹脹、陣發(fā)性腹痛、腸鳴音亢進等腸梗阻征象。（3）其他診斷：結(jié)合病史﹑體檢﹑影像學(xué)及內(nèi)鏡檢查。（1）大便潛血檢查（2）直腸指診：是診斷直腸癌最重要的方法，簡便、易行、較準確。（3）內(nèi)鏡檢查：腸鏡檢查，可取組織病理檢查。（4）影像學(xué)檢查：主要可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移，對診斷和分期有重要價值。（5）CEA：對監(jiān)測預(yù)后和復(fù)發(fā)有意義。

直腸癌（菜花狀合并出血）

直腸癌（潰瘍型）治療：以手術(shù)為主輔以化療和放療的綜合治療。1.手術(shù)治療（1)根治性手術(shù)：無遠處淋巴結(jié)或臟器轉(zhuǎn)移的病人，也無其他禁忌者。手術(shù)方式有1）腹會陰直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）乙狀結(jié)腸動脈切除線降結(jié)腸動脈直腸上動脈輸尿管3）經(jīng)腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）（2)局部切除術(shù)：適用于腫瘤較小，局限于黏膜下層內(nèi)，組織學(xué)分化程度高的早期直腸癌。（3)姑息性手術(shù)：癌腫局部浸潤嚴重或轉(zhuǎn)移廣泛而無法根治時2）經(jīng)腹直腸前切除術(shù)（Dixon手術(shù))2.化學(xué)治療一般以選擇氟脲嘧啶為主，配合其他藥物。3.放射治療4.其他治療可采用生物治療、免疫治療、基因治療及中藥治療等。還可采用電灼、溫熱、冷凍、激光等治療方法。肛管直腸周圍膿腫概念：是指直腸肛管周圍軟組織或周圍間隙的急性化膿性感染，并形成膿腫。病因和病理：多由肛腺感染引起。少數(shù)繼發(fā)于外傷或感染直接發(fā)生形成膿腫。按其部位主要分為肛門周圍膿腫、坐骨肛管間隙膿腫、骨盆直腸間隙膿腫。臨床表現(xiàn)：其共同癥狀為肛周持續(xù)性疼痛和全身中毒癥狀。由于膿腫部位不同，又各有不同特點。（1）肛門周圍膿腫：最為常見，以肛周持續(xù)性跳痛為主要癥狀,可穿刺確診。肛門周圍膿腫(2)坐骨肛管間隙膿腫：局部觸診或直腸指診患側(cè)肛管上方局部隆起，觸痛，膿腫形成后有波動感，穿刺可抽出膿液。(3)骨盆直腸間隙膿腫：全身感染中毒癥狀更明顯而局部癥狀輕。病人常感直腸墜脹感，直腸指診可發(fā)現(xiàn)患側(cè)較深部位有觸痛，局限性隆起和波動。診斷主要靠穿刺抽膿。治療1.非手術(shù)治療適用于初期膿腫尚未形成，主要采用：（1）應(yīng)用抗生素（2）溫水坐浴和局部理療（3）口服緩瀉劑或石蠟油，軟化大便，減輕便時痛苦。2.手術(shù)治療膿腫形成宜早手術(shù)切開引流，手術(shù)關(guān)鍵保證引流暢通，其方法因膿腫部位不同而異。概念：指直腸下段黏膜下和肛管皮下靜脈叢淤血、擴大、曲張而形成的靜脈團。病因：目前公認的主要因素：1）解剖因素；2）肛墊增生和下移；3）誘發(fā)因素。

痔分類和病理：1.內(nèi)痔

位于齒狀線以上，表面覆蓋直腸黏膜。內(nèi)痔的分度2.外痔

位于齒狀線以下，表面覆蓋肛管皮膚。3.混合痔

具有內(nèi)、外痔兩種特點。

血栓性外痔

混合痔

混合痔（痔脫出）

痔（痔脫出）臨床表現(xiàn):（1）便血（2）痔塊脫出或嵌頓Ⅱ度以上痔的表現(xiàn)。（3）疼痛（4）瘙癢診斷:根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)和痔的檢查。痔的檢查應(yīng)按視診、直腸指診和肛門鏡撿查等順序進行。治療：1.一般治療早期痔宜多飲水，調(diào)理飲食，多吃蔬菜；便秘者服用緩

瀉劑以軟化大便，便后熱水坐浴。2.注射療法適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔并出血。3.紅外線凝固療法適用于Ⅰ、Ⅱ度內(nèi)痔。4.膠圈套扎法適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔。5.手術(shù)治療

(1)痔單純切除術(shù)：適用于Ⅱ、Ⅲ度內(nèi)痔和混合痔。

(2)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）：主要適用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、環(huán)形痔和部分非手術(shù)治療失敗的Ⅱ度內(nèi)痔。(3)外痔血栓取出術(shù)：適用于血栓性外痔引起劇痛者。

肛瘺

概念：肛管或直腸下部與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道。多繼發(fā)于肛管直腸周圍化膿性感染，青壯年多見。分類：（1）根據(jù)瘺管數(shù)目分：1）單純性肛瘺

2）復(fù)雜性肛瘺（2）根據(jù)瘺管位置的高低分：1）低位肛瘺

2）高位肛瘺（3）根據(jù)瘺管與括約肌關(guān)系分為：1）括約肌間瘺

2）經(jīng)括約肌瘺

3）括約肌上瘺

4）括約肌外側(cè)瘺臨床表現(xiàn)：臨床特點是反復(fù)發(fā)作的局部皮膚刺激性瘙癢或形成濕疹。外口呈乳頭狀突起或肉芽組織隆起，擠壓時有少量膿性分泌物排出

單純性肛瘺復(fù)雜性肛瘺內(nèi)口可用直腸指診、肛門鏡或探針檢查發(fā)現(xiàn),也可用外口注入美蘭溶液，碘油造影等檢查。外口內(nèi)口瘺管治療：必需手術(shù)治療，原則是切開瘺管，形成敞開的創(chuàng)面，促使愈合。（1）肛瘺切開或切除術(shù)（2）肛瘺掛線療法肛裂概念：齒狀線以下的肛管皮膚全層裂傷后所形成的慢性小潰瘍，方向與肛管縱軸平行，多位于肛管后正中線，青中年人多見。病因和病理：慢性潰瘍前哨痔乳頭肥大肛裂“三聯(lián)征”臨床表現(xiàn)：1.疼痛主要癥狀2.出血3.便秘診斷：根據(jù)典型的臨床病史和肛裂“三聯(lián)癥”治療：原則是軟化大便，清潔創(chuàng)面，制止疼痛，解除括約肌痙攣，促使局部愈合。1.急性肛裂主要采用非手術(shù)治療。2.慢性肛裂主要采用手術(shù)治療，行肛裂切除、部分外括約肌切斷術(shù)。謝謝！第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理第二節(jié)活塞式空壓機的結(jié)構(gòu)和自動控制第三節(jié)活塞式空壓機的管理復(fù)習(xí)思考題單擊此處輸入你的副標題，文字是您思想的提煉，為了最終演示發(fā)布的良好效果，請盡量言簡意賅的闡述觀點。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor壓縮空氣在船舶上的應(yīng)用：

1.主機的啟動、換向；

2.輔機的啟動；

3.為氣動裝置提供氣源；

4.為氣動工具提供氣源；

5.吹洗零部件和濾器。

排氣量:單位時間內(nèi)所排送的相當?shù)谝患壩鼩鉅顟B(tài)的空氣體積。單位：m3/s、m3/min、m3/h第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor空壓機分類：按排氣壓力分：低壓0.2～1.0MPa；中壓1～10MPa；高壓10～100MPa。按排氣量分：微型<1m3/min；小型1～10m3/min；中型10～100m3/min；大型>100m3/min。第六章活塞式空氣壓縮機

piston-aircompressor第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理容積式壓縮機按結(jié)構(gòu)分為兩大類：往復(fù)式與旋轉(zhuǎn)式兩級活塞式壓縮機單級活塞壓縮機活塞式壓縮機膜片式壓縮機旋轉(zhuǎn)葉片式壓縮機最長的使用壽命-

----低轉(zhuǎn)速（1460RPM），動件少（軸承與滑片），潤滑油在機件間形成保護膜，防止磨損及泄漏，使空壓機能夠安靜有效運作；平時有按規(guī)定做例行保養(yǎng)的JAGUAR滑片式空壓機，至今使用十萬小時以上，依然完好如初，按十萬小時相當于每日以十小時運作計算，可長達33年之久。因此，將滑片式空壓機比喻為一部終身機器實不為過?；?葉)片式空壓機可以365天連續(xù)運轉(zhuǎn)并保證60000小時以上安全運轉(zhuǎn)的空氣壓縮機1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。4.被壓縮的空氣壓力升高達到額定的壓力后由排氣端排出進入油氣分離器內(nèi)。1.進氣2.開始壓縮3.壓縮中4.排氣1.凸凹轉(zhuǎn)子及機殼間成為壓縮空間，當轉(zhuǎn)子開始轉(zhuǎn)動時，空氣由機體進氣端進入。2.轉(zhuǎn)子轉(zhuǎn)動使被吸入的空氣轉(zhuǎn)至機殼與轉(zhuǎn)子間氣密范圍，同時停止進氣。3.轉(zhuǎn)子不斷轉(zhuǎn)動，氣密范圍變小，空氣被壓縮。螺桿式氣體壓縮機是世界上最先進、緊湊型、堅實、運行平穩(wěn)，噪音低，是值得信賴的氣體壓縮機。螺桿式壓縮機氣路系統(tǒng)：

A

進氣過濾器

B

空氣進氣閥

C

壓縮機主機

D

單向閥

E

空氣/油分離器

F

最小壓力閥

G

后冷卻器

H

帶自動疏水器的水分離器油路系統(tǒng)：

J

油箱

K

恒溫旁通閥

L

油冷卻器

M

油過濾器

N

回油閥

O

斷油閥冷凍系統(tǒng)：

P

冷凍壓縮機

Q

冷凝器

R

熱交換器

S

旁通系統(tǒng)

T

空氣出口過濾器螺桿式壓縮機渦旋式壓縮機

渦旋式壓縮機是20世紀90年代末期開發(fā)并問世的高科技壓縮機，由于結(jié)構(gòu)簡單、零件少、效率高、可靠性好，尤其是其低噪聲、長壽命等諸方面大大優(yōu)于其它型式的壓縮機，已經(jīng)得到壓縮機行業(yè)的關(guān)注和公認。被譽為“環(huán)保型壓縮機”。由于渦旋式壓縮機的獨特設(shè)計，使其成為當今世界最節(jié)能壓縮機。渦旋式壓縮機主要運動件渦卷付，只有磨合沒有磨損，因而壽命更長，被譽為免維修壓縮機。

由于渦旋式壓縮機運行平穩(wěn)、振動小、工作環(huán)境安靜，又被譽為“超靜壓縮機”。

渦旋式壓縮機零部件少，只有四個運動部件,壓縮機工作腔由相運動渦卷付形成多個相互封閉的鐮形工作腔，當動渦卷作平動運動時，使鐮形工作腔由大變小而達到壓縮和排出壓縮空氣的目的。活塞式空氣壓縮機的外形第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）工作循環(huán)：4—1—2—34—1吸氣過程

1—2壓縮過程

2—3排氣過程第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理一、理論工作循環(huán)（單級壓縮）

壓縮分類：絕熱壓縮：1—2耗功最大等溫壓縮：1—2''耗功最小多變壓縮：1—2'耗功居中功＝P×V（PV圖上的面積）加強對氣缸的冷卻，省功、對氣缸潤滑有益。二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）1.不存在假設(shè)條件2.與理論循環(huán)不同的原因：1）余隙容積Vc的影響Vc不利的影響—殘存的氣體在活塞回行時，發(fā)生膨脹，使實際吸氣行程（容積）減小。Vc有利的好處—

（1）形成氣墊，利于活塞回行；（2）避免“液擊”（空氣結(jié)露）；（3）避免活塞、連桿熱膨脹，松動發(fā)生相撞。第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理表征Vc的參數(shù)—相對容積C、容積系數(shù)λv合適的C：低壓0.07-0.12

中壓0.09-0.14

高壓0.11-0.16

λv＝0.65—0.901）余隙容積Vc的影響C越大或壓力比越高，則λv越小。保證Vc正常的措施：余隙高度見表6-1壓鉛法—保證要求的氣缸墊厚度2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理2）進排氣閥及流道阻力的影響吸氣過程壓力損失使排氣量減少程度，用壓力系數(shù)λp表示：保證措施：合適的氣閥升程及彈簧彈力、管路圓滑暢通、濾器干凈。λp

（0.90-0.98）2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3）吸氣預(yù)熱的影響由于壓縮過程中機件吸熱，所以在吸氣過程中，機件放熱使吸入的氣體溫度升高，使吸氣的比容減小，造成吸氣量下降。預(yù)熱損失用溫度系數(shù)λt來衡量（0.90-0.95）。保證措施：加強對氣缸、氣缸蓋的冷卻，防止水垢和油污的形成。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理4）漏泄的影響內(nèi)漏：排氣閥（回漏）；外漏：吸氣閥、活塞環(huán)、氣缸墊。漏泄損失用氣密系數(shù)λl來衡量（0.90-0.98）。保證措施：氣閥的嚴密閉合，氣缸與活塞、氣缸與缸蓋等部件的嚴密配合。5）氣體流動慣性的影響當吸氣管中的氣流慣性方向與活塞吸氣行程相反時，造成氣缸壓力較低，氣體比容增大，吸氣量下降。保證措施：合理的設(shè)計進氣管長度，不得隨意增減進氣管的長度，保證濾器的清潔。2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理上述五條原因使實際與理論循環(huán)不同。4）漏泄的影響5）氣體流動慣性的影響1）余隙容積Vc的影響2）進排氣閥及流道阻力的影響3）吸氣預(yù)熱的影響2.與理論循環(huán)不同的原因：二、實際工作循環(huán)（單級壓縮）第一節(jié)活塞式空壓機的工作原理3.排氣量和輸氣系數(shù)理論排氣量Vt----單位時間內(nèi)活塞所掃過的氣缸容積。實際排氣量Q：Q=Vt

λ輸氣系數(shù)λ

：λ＝λtλv

λ

pλl漏泄的影響