(完整版)醫(yī)院醫(yī)保管理制度

(完整版)醫(yī)院醫(yī)保管理制度1.醫(yī)保管理工作制度職責(zé)根據(jù)社保局醫(yī)療保險管理和醫(yī)療管理文件精神，結(jié)合我院實際，特制定醫(yī)院醫(yī)療保險工作的相關(guān)規(guī)定。首先，對于參保人員就診時，應(yīng)認真核對醫(yī)療保險手冊，避免冒用或借用醫(yī)保身份開藥、診療等違規(guī)行為。同時，對于不能享受醫(yī)保、合作醫(yī)療政策待遇的病人，如車禍、打架斗毆、酗酒、工傷、自殺、自殘、整容、鑲牙、流產(chǎn)等，門急診醫(yī)生應(yīng)如實記錄病史，嚴(yán)禁弄虛作假。其次，對于住院病人，醫(yī)院應(yīng)履行告知義務(wù)，告知其在規(guī)定時間（24小時）內(nèi)提供醫(yī)療卡和相關(guān)證件交給病區(qū)。此外，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄和醫(yī)療服務(wù)項目目錄》，不能超醫(yī)療保險限定支付范圍用藥、診療。對于提供自費的藥品、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，醫(yī)院應(yīng)征得參保人員同意，并在病歷中簽字確認，否則由相關(guān)責(zé)任人負責(zé)自行處理。另外，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按照《處方管理辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品，門診每次配藥量，一般疾病不超過七日量，慢性疾病不超過半月量。住院病人必須在口服藥物吃完后方可開第二瓶藥，否則醫(yī)保做超量處理。醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥適應(yīng)癥，住院患者出院時需鞏固治療帶藥。最后，醫(yī)院應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定審批醫(yī)療保險限制藥品，在符合醫(yī)保限制規(guī)定的條件下，同時須經(jīng)過醫(yī)院審批同意方可進醫(yī)保使用。否則，一律自費使用，并做好病人告知工作。六、醫(yī)療記錄必須規(guī)范、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，包括參保病人的門診和住院病歷。對于意外傷病人，在門急診病歷和住院病程記錄中必須如實記錄意外傷害發(fā)生的時間、地點和原因。七、合理用藥和檢查，維護參保病人的利益。醫(yī)院必須備齊醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，西藥備藥率必須達到80%，中成藥備藥率必須達到60%。（控制自費藥的使用）。對于需要重復(fù)檢查的住院病人，必須有原因分析記錄。八、嚴(yán)格掌握醫(yī)療保險病人的入、出院標(biāo)準(zhǔn)。禁止分解門診處方開藥、人為分解住院人次；禁止將門診治療、檢查的病人作為住院病人處理。住院病歷內(nèi)容必須規(guī)范完整。如果發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)囑中只有藥物醫(yī)囑或只有檢查、檢驗醫(yī)囑的情況，將引起醫(yī)保的拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生負責(zé)。九、嚴(yán)格按照規(guī)定收費、計費，杜絕亂收費、多收費等現(xiàn)象。各科主任、護士長必須高度重視，及時計費，杜絕重復(fù)收費和出院當(dāng)天補記材料費（如導(dǎo)管、腸內(nèi)營養(yǎng)管）或出院一次匯總計費、累計計費（如氧氣費等）。各種費用記賬必須與病歷醫(yī)囑相符合。由于亂收費、多收費、重復(fù)收費產(chǎn)生的醫(yī)保拒付款，全額由科室、診療組和相關(guān)責(zé)任醫(yī)生、護士負責(zé)。十、全體醫(yī)生通過各種渠道充分了解醫(yī)療保險的相關(guān)政策，醫(yī)院定期對醫(yī)保工作進行檢查公示，及時組織院內(nèi)學(xué)習(xí)最新醫(yī)保政策、文件等。十一、管理中心提供的終端軟件必須妥善維護。醫(yī)保新政策出臺后，必須按要求及時下載和修改程序，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全完整，為參保病人提供全天候持卡就醫(yī)服務(wù)。對違反以上制度規(guī)定者，按照職工考核獎懲條例處理，并全額承擔(dān)醫(yī)保拒付款。醫(yī)保辦工作制度：1.認真貫徹執(zhí)行國家和勞動保障部門頒布的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險各項配套政策和管理辦法。2.不斷提高基本醫(yī)療保險管理服務(wù)水平，為廣大參?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。3.在分管院長領(lǐng)導(dǎo)下，認真遵守《醫(yī)療定點機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》的各項規(guī)定，嚴(yán)格按照協(xié)議要求開展醫(yī)保管理工作。4.嚴(yán)格按照《醫(yī)療保險定點機構(gòu)計算機局域網(wǎng)運行管理制度》規(guī)范工作行為，熟練掌握操作規(guī)程，認真履行崗位職責(zé)。5.堅持數(shù)據(jù)備份制度，保證網(wǎng)絡(luò)安全通暢。6.準(zhǔn)確做好醫(yī)保數(shù)據(jù)對帳匯總工作，月末按照上傳總額結(jié)回費用。醫(yī)保辦工作職責(zé)：1.認真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險法律法規(guī)和政策，建立健全醫(yī)保工作的規(guī)章制度。2.努力學(xué)習(xí)、宣傳醫(yī)保政策規(guī)定，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。積極支持、配合和協(xié)調(diào)醫(yī)保部門的各項工作，并結(jié)合實際運行情況提出意見和建議。1、負責(zé)醫(yī)院的醫(yī)保管理工作，協(xié)調(diào)醫(yī)保管理中心、參保職工和醫(yī)院之間的關(guān)系，為醫(yī)?；颊咛峁┍憬莸木歪t(yī)通道。2、嚴(yán)格掌握醫(yī)保病種和用藥范圍，確保參保人員享受基本的醫(yī)療保障和高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。3、規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全，保證工作流程的順暢運行。4、設(shè)立專人負責(zé)計算機醫(yī)保局域網(wǎng)的管理和維護，保障計算機硬件、軟件和系統(tǒng)的正常運行。5、在門診收費時，核實就診患者的身份證件、病癥、所患疾病與所使用的藥品、診療項目、藥品數(shù)量、診療項目和費用是否相符。6、如果發(fā)現(xiàn)患者持有的證件與其身份不符，應(yīng)扣留該證件并及時通知醫(yī)保辦。7、應(yīng)識別非醫(yī)保支付病種，如因斗毆、酗酒、違法犯罪、自殺、自殘患者和因工負傷、生育、交通事故等患者使用醫(yī)?？ň驮\，應(yīng)及時通知醫(yī)保辦。8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保管理中心制定的醫(yī)保特定病種門診的管理規(guī)定，依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)客觀做出診斷，不得隨意降低標(biāo)準(zhǔn)或弄虛作假，并正確使用特定病種門診病歷處方，認真做好記錄。9、凡向參保人員提供超出醫(yī)保范圍以外的用藥、治療，應(yīng)征得參保人員或其家屬同意，未經(jīng)同意和簽定協(xié)議的，由醫(yī)護方當(dāng)事人負責(zé)由此造成的損失和糾紛。10、在醫(yī)保目錄內(nèi)的同類藥品中，應(yīng)選擇療效好、價格較低的品種。11、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量終結(jié)檢查制度。12、認真維護醫(yī)保目錄通用名，及時調(diào)整醫(yī)保類型并上傳至醫(yī)保管理中心。13、按時與銀行日終對賬，向醫(yī)保中心上傳結(jié)算數(shù)據(jù)，及時結(jié)回統(tǒng)籌基金應(yīng)支付的住院費用，做到申報及時、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。14、保障醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)運行正常，保障數(shù)據(jù)安全。15、接診醫(yī)生要核對前來就醫(yī)的患者是否為醫(yī)保病人，核對持卡人和就醫(yī)者是否為同一人，拒絕持他人的醫(yī)療卡就醫(yī)，并向病人介紹醫(yī)保用藥和自費藥品范圍，盡可能地使用老藥、常用藥和甲類藥。16、堅持使用醫(yī)保用藥和非醫(yī)保用藥分處方開方的原則，嚴(yán)禁大處方、人情方、不規(guī)則用藥處方和不見病人就開處方等違規(guī)行為。17、對處方用藥有疑問的病人，應(yīng)讓其在醫(yī)療保險用藥范圍的明細表中進行查詢，保障病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。針對持有《職工醫(yī)療保險特定病種門診病歷處方本》的病人，必須嚴(yán)格按照批準(zhǔn)的病種對癥用藥，并深入了解藥品的適應(yīng)癥、用藥范圍和用藥原則，堅持執(zhí)行低水平、廣覆蓋、保障基本醫(yī)療需求的原則。為避免醫(yī)保病人個人承擔(dān)的費用增加，必須征得醫(yī)保病人的統(tǒng)一意見，才能進行和使用非醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務(wù)。作為計算機系統(tǒng)管理員，必須熟悉并管理全院醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和通訊線路的分布，熟練掌握全站醫(yī)保計算機設(shè)備的運行狀態(tài)，能夠排除一般故障。對于重大的系統(tǒng)故障，必須及時聯(lián)系有關(guān)部門盡快解決，并如實記錄。門診刷卡工作人員必須認真核實醫(yī)保病人的IC卡，并正確輸入病人基本信息。嚴(yán)禁私自涂改醫(yī)保比例、藥品目錄、醫(yī)療項目、費用金額等。對醫(yī)保病人的醫(yī)療費用應(yīng)在認真仔細審核的基礎(chǔ)上嚴(yán)格按照醫(yī)保規(guī)定進行錄入及結(jié)算。同時，必須負責(zé)核查醫(yī)保病人的真實性，工作期間不允許其他非操作人員進行違規(guī)操作，保證系統(tǒng)正常運行，并規(guī)范、正確地進行計算機操作。當(dāng)日工作完成后，應(yīng)及時匯總醫(yī)保與非醫(yī)保收費金額，并將收費及時解交銀行。住院病歷由所在病區(qū)負責(zé)整理、統(tǒng)一保管，收到的住院病員的檢查報告等結(jié)果應(yīng)在24小時內(nèi)歸入住院病歷。出院后的住院病歷由病案室負責(zé)保管，年限不少于30年。急診留觀病歷和住院病歷需分別編號保存，入院病歷、入院記錄及所有主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼?？剖冶仨殗?yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷，隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。在病歷的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負責(zé)攜帶和保管。除涉及病員實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)教部相關(guān)人員外，任何機構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。2、醫(yī)院內(nèi)部規(guī)定，正式醫(yī)務(wù)人員（包括有處方權(quán)的研究生）每次借閱病歷不得超過20份；合同醫(yī)生和進修生需經(jīng)上級醫(yī)生同意后才能借閱，每次不得超過2份。借閱者應(yīng)盡快歸還病歷，最長借閱時間不超過5天。3、借閱者必須本人前往病案室借閱，不得代他人借閱或轉(zhuǎn)借。4、借閱者應(yīng)當(dāng)珍惜病歷，確保其完整無損。若病歷遺失，將會受到經(jīng)濟和行政處罰。5、醫(yī)生調(diào)離、轉(zhuǎn)業(yè)或離開本院時，必須歸還所有所借病歷后方可辦理離院手續(xù)。八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供）：1、下列人員和機構(gòu)可以申請復(fù)印或復(fù)制病歷資料：（1）病人本人或其代理人。（2）死亡病人的近親屬或其代理人。（3）保險機構(gòu)。2、在受理申請時，申請人必須按照要求提供相關(guān)證明材料：（1）申請人為病人本人時，需提供有效身份證明。（2）申請人為病人代理人時，需提供病人及其代理人的有效身份證明和法定代理關(guān)系證明材料。（3）申請人為死亡病人近親屬時，需提供病人死亡證明、近親屬的有效身份證明和法定近親屬關(guān)系證明材料。（4）申請人為死亡病人近親屬代理人時，需提供病人死亡證明、近親屬及其代理人的有效身份證明、法定近親屬關(guān)系證明材料和法定代理關(guān)系證明材料。（5）申請人為保險機構(gòu)時，需提供保險合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、病人本人或其代理人同意的法定證明材料；若病人已故，需提供近親屬或其代理人同意的法定證明材料。除合同或法律另有規(guī)定外，其他情況不予受理。3、公安、司法機關(guān)因辦理案件需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料時，需提供公安、司法機關(guān)出具的采集證明和執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明，才可獲得協(xié)助。4、可以提供復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。九、發(fā)生醫(yī)療問題爭議時，醫(yī)教部醫(yī)療科專職助理員會在病人或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責(zé)保管，可以提供復(fù)印件。1、醫(yī)保使用的藥品處方必須經(jīng)主管業(yè)務(wù)院長審批后方可配發(fā)。2、處方必須用鋼筆書寫，項目填寫完整，字跡清晰，并有醫(yī)師簽名。如需更改，醫(yī)師必須在更改處簽名。3、不符合規(guī)定或存在配伍禁忌的處方，藥劑人員有權(quán)退回。4、每張?zhí)幏较拗迫沼昧浚易疃嘀荒荛_五種藥品。對于慢性病患者，可以開七日用量，并實行處方限額管理。5、毒、麻、限劇藥品的處方必須使用專用處方箋，其用量不得超過規(guī)定的常用量。6、處方當(dāng)日有效，若超過期限則必須經(jīng)醫(yī)師重開處方方可調(diào)配。7、處方應(yīng)每天裝訂成冊并統(tǒng)計張數(shù)、金額等，按月裝箱保存。一般處方保存一年備查，麻醉藥品處方保存三年備查，毒性及精神藥品處方保存二年備查。1、持有《基本醫(yī)療保險特殊疾病醫(yī)療證》和處方才能將醫(yī)療費用納入特殊病管理。2、醫(yī)保特殊疾病按規(guī)定疾病進行管理。3、特殊病人必須到指定科室就診。4、特殊病只能使用與疾病相關(guān)的醫(yī)保范圍的藥物，處方量嚴(yán)格控制在30天以內(nèi)的藥物劑量。5、違反規(guī)定造成費用糾紛者，將追究當(dāng)事人責(zé)任。1、臨床科室收治參保病人必須核對病人身份，防止冒名頂替。2、核對被保險人的資料后，將病人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件附在病歷中。3、被保險人出院后，其IC卡及身份證明文件的復(fù)印件應(yīng)附在病歷中歸檔。4、長時間住院參保病人階段結(jié)算重新入院時，被保險人的IC卡及身份證明文件的復(fù)印件可重新復(fù)印附在運行病歷中。醫(yī)保特殊病門診就醫(yī)管理規(guī)定醫(yī)保病人身份核對制度醫(yī)療保險病歷、處方審核制度1、醫(yī)保住院患者均需由主管醫(yī)師、主治醫(yī)師按醫(yī)保管理規(guī)定，審核無誤后辦理出院手續(xù)。2、出院后的所有病歷均由醫(yī)保辦再次審核，違規(guī)者將按院內(nèi)醫(yī)療保險處罰標(biāo)準(zhǔn)進行處罰。3、醫(yī)保辦定期到病房檢查醫(yī)療保險患者的診療情況。4、每月對醫(yī)療保險處方進行抽查，按《處方管理辦法》及《醫(yī)保管理處罰標(biāo)準(zhǔn)》進行管理。醫(yī)療保險結(jié)算制度7（一）門診費用的結(jié)算1、門診醫(yī)療費用結(jié)算統(tǒng)一采用廣發(fā)社保（IC卡）或現(xiàn)金支付方式結(jié)算。被保險人每次到門診就醫(yī)時，應(yīng)出示本人IC卡直接與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算或直接支付現(xiàn)金結(jié)算。2、屬于特殊病種的門診結(jié)算，收費員應(yīng)核對被保險人的特定病種醫(yī)療卡，把相關(guān)的診療數(shù)據(jù)通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳到社保結(jié)算中心，根據(jù)返回的信息結(jié)算。（二）住院費用的結(jié)算1、被保險人入院時，住院收費處應(yīng)核實被保險人的IC卡及相關(guān)身份證明文件，在規(guī)定的時間內(nèi)為被保險人辦理住院登記手續(xù)，并將資料及時報市社保局。若因特殊原因未能及時上傳資料，則應(yīng)在獲得有關(guān)資料的同時，報市社保局備案后，按規(guī)定的程序辦理登記手續(xù)。2、被保險人出院時，需要按照《試行辦法》及相關(guān)規(guī)定，通過大醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳結(jié)算數(shù)據(jù)至醫(yī)保結(jié)算中心進行結(jié)算，收取被保險人應(yīng)自付的部分。被保險人或其家屬需要在社會保險住院結(jié)算單上簽字確認。基金支付的部分由市社會局與定點醫(yī)院機構(gòu)結(jié)算。3、每月應(yīng)及時將被保險人住院結(jié)算情況、收費明細資料和有關(guān)住院資料送報市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核。4、在被保險人辦理住院登記及結(jié)算時，收費員應(yīng)文明用語，耐心解答被保險人的疑問，并積極宣傳新的醫(yī)療保險政策。醫(yī)療保險政策宣傳及培訓(xùn)制度1、政策宣傳制度包括醫(yī)保政策及實施措施等內(nèi)容。宣傳形式包括全院性質(zhì)醫(yī)保試題解答活動、醫(yī)保宣傳欄、醫(yī)保政策解答冊、醫(yī)保住院須知、院內(nèi)導(dǎo)報、網(wǎng)絡(luò)宣傳、講座和咨詢熱線等。2、培訓(xùn)制度包括對新員工和進修醫(yī)生的崗前培訓(xùn)和考試，每月一次對醫(yī)保專管員的培訓(xùn)，以及參加上級醫(yī)保中心組織的各種培訓(xùn)活動。一、住院醫(yī)療保險患者身份確認制度1、醫(yī)療保險身份確認證明為患者本人的《基本醫(yī)療保險手冊》。住院患者醫(yī)療保險管理制度2、患者住院期間，將《基本醫(yī)療保險手冊》交付到醫(yī)療保險辦公室，出院后交還給患者。特殊情況需要外借時，需補足押金，否則不準(zhǔn)外借。二、醫(yī)療保險住院押金管理規(guī)定1、已確認身份的醫(yī)療保險患者住院押金收取標(biāo)準(zhǔn)（元／人次）應(yīng)按照規(guī)定執(zhí)行。2、住院期間根據(jù)病情及用費情況進行追收押金。3、制定收繳押金數(shù)額的依據(jù)應(yīng)按照規(guī)定執(zhí)行。三、醫(yī)療保險住院患者繳費及結(jié)算管理制度1、患者住院后，首診負責(zé)的醫(yī)護人員需要查看計算機內(nèi)該患者的身份，并再次確認該病人是否為醫(yī)療保險患者。2、通知患者將《醫(yī)療保險手冊》立即送到院醫(yī)療保險管理辦公室，以確定其醫(yī)療保險身份。3、經(jīng)確認醫(yī)療保險身份后，患者住院押金可能出現(xiàn)負數(shù)。如果住院押金不足，仍可錄入，但未經(jīng)醫(yī)療保險管理辦公室確認身份的患者，在用藥、檢查、治療中仍需按照醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行，但住院費用必須全額繳納，押金按照100%收取，不能出現(xiàn)欠費情況。4、醫(yī)院科室有責(zé)任監(jiān)控確認身份的醫(yī)療保險患者的費用，并對欠費及押金不足的患者進行追繳。如果患者欠費，科室應(yīng)立即通知病人交費，如不交費可采取控制欠費的措施。如果因科室管理不當(dāng)導(dǎo)致欠費，責(zé)任科室及責(zé)任人需承擔(dān)欠費金額并進行追收。5、出院結(jié)算時，必須按照醫(yī)保辦提供的患者醫(yī)療保險身份進行醫(yī)療保險住院費用的分割結(jié)算。未確認身份者，按照住院費用全額結(jié)算。四、醫(yī)療保險自費協(xié)議管理規(guī)定如果醫(yī)療保險患者住院后需要使用部分并負擔(dān)自費的項目，必須由責(zé)任醫(yī)師與患者或其家屬簽署完整的自費協(xié)議，不允許非有效法人代簽。自費內(nèi)容包括：使用自費藥品或使用不符合適應(yīng)癥藥品及進行自費檢查、治療的項目；使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中部分自費藥品，個人需要先負擔(dān)10%的費用；進行彩超及單價超過100元（含200元）的大型檢查，個人需要負擔(dān)20%的金額。醫(yī)保領(lǐng)款人簽字制度對于直算患者補償款由本院出納發(fā)放。醫(yī)保補償款應(yīng)由患者本人持有效證件（醫(yī)保本、IC卡、身份證）及相關(guān)單據(jù)前往醫(yī)保辦公室進行核算后領(lǐng)取。工作人員需核對其證件無誤后，由患者本人簽字領(lǐng)取，并填寫