病歷的書(shū)寫(xiě)與處方管理2012年

病歷的書(shū)寫(xiě)與處方管理襄汾縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷的書(shū)寫(xiě)CompanyLogo一、病歷的作用醫(yī)學(xué)科研與教育的基礎(chǔ)資料真實(shí)反映醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療質(zhì)量法律證據(jù)支付憑證診治疾病的原始記錄CompanyLogo病歷的法律證據(jù)作用

醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)方舉證的重要證據(jù)

醫(yī)療鑒定依據(jù)保險(xiǎn)支付或理賠的根據(jù)刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

CompanyLogo二、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性

一張嘴溝通告知醫(yī)務(wù)人員的兩個(gè)武器

一支筆病歷記載二、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性病案作為載體，是疾病診治的全程記錄，記載著有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展及變化過(guò)程，診療經(jīng)過(guò)和效果諸方面的重要資料。病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量體現(xiàn)一所醫(yī)院的管理水平、醫(yī)療質(zhì)量、技術(shù)水平。病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是一名醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德、技術(shù)水平、敬業(yè)精神的直接體現(xiàn)。病歷書(shū)寫(xiě)是每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握的基本技能。隨著醫(yī)療糾紛日益增多，病歷的法律和憑證作用越來(lái)越受到重視，已成為法院推定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療事故判定的重要書(shū)證。二、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性醫(yī)療鑒定，鑒定的是病歷；醫(yī)療訴訟打官司，打的也是病歷。醫(yī)療鑒定的實(shí)質(zhì)就是鑒定專(zhuān)家對(duì)病歷資料的主觀分析。由于病歷書(shū)寫(xiě)的情況將直接決定鑒定結(jié)論是否有利，所以從某種程度上說(shuō)，鑒定結(jié)論是臨床醫(yī)務(wù)人員自己做出來(lái)的——醫(yī)務(wù)人員自己給自己做鑒定。二、病歷書(shū)寫(xiě)的重要性存在問(wèn)題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時(shí)，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問(wèn)題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，反而在法庭上幫助患者或家屬證實(shí)了院方醫(yī)療工作中確實(shí)存在問(wèn)題。三、病歷書(shū)寫(xiě)與管理的法律依據(jù)2002年9月1日開(kāi)始實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；2002年9月1日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》；2010年3月1日起施行的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》；2010年新制定的《四川省住院病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》2012年1月1日起施行的《衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁(yè)的通知》四、病歷的分類(lèi)（一）根據(jù)就診的部門(mén)分類(lèi)1、門(mén)診病歷2、急診病歷3、留觀病歷4、住院病歷（二）根據(jù)書(shū)寫(xiě)的形式或工具分類(lèi)1、手寫(xiě)病歷2、電子打印病歷3、電子病歷五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（一）總的要求及原則病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。病歷記錄的時(shí)間應(yīng)該具體到分鐘。病歷記錄的內(nèi)容應(yīng)該符合《規(guī)范》要求。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（二）病歷書(shū)寫(xiě)必須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中第九條明確規(guī)定：嚴(yán)禁涂改、偽造病歷資料。病歷真實(shí)性的認(rèn)定是病歷資料能否作為舉證重要書(shū)證的最重要方面。在病歷資料形成的過(guò)程中個(gè)別醫(yī)務(wù)人員由于不詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史或病人未能及時(shí)提供有關(guān)資料，又想保持病歷的完整性，有時(shí)偽造病人的部分資料，如家庭地址、身份證號(hào)、既往病史等；或?qū)戝e(cuò)時(shí)用刀刮或粘貼、涂改等方法改錯(cuò)。這樣的病歷由于個(gè)別資料的不真實(shí)而被認(rèn)定整份病歷不真實(shí)，將不能起到舉證的作用。在病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中我們要強(qiáng)調(diào)資料的準(zhǔn)確性。有的醫(yī)師由于粗心寫(xiě)錯(cuò)病變部位、病變大小，時(shí)間記錄有邏輯性錯(cuò)誤，或同一內(nèi)容記錄前后矛盾。比如病變?cè)谟覀?cè)寫(xiě)成左側(cè)，入院記錄或執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間在入院前，護(hù)士記錄搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、出血量等與醫(yī)師記錄的不一致等。這樣的病歷一旦被患者或家屬?gòu)?fù)印，很可能引致醫(yī)療糾紛。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（二）病歷的修改病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（三）病歷的書(shū)寫(xiě)者，必須符合醫(yī)療行政部門(mén)的有關(guān)規(guī)定衛(wèi)生部的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》規(guī)定：實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后可以書(shū)寫(xiě)病歷。這意味著實(shí)習(xí)生、試用期醫(yī)務(wù)人員及未經(jīng)認(rèn)定的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員所書(shū)寫(xiě)的病歷資料必須經(jīng)過(guò)本院有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師審核簽名才具備法律效力的。如上級(jí)醫(yī)師因各種原因忘記簽名，一旦該病歷作為舉證書(shū)證時(shí)，是不具備法律效力的。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（三）《規(guī)范》中關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)者的規(guī)定門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。首次病程記錄是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄。日常病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（三）《規(guī)范》中關(guān)于病歷書(shū)寫(xiě)者的規(guī)定1、病歷由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)并簽名；2、接診醫(yī)師：門(mén)（急）診病歷；3、經(jīng)治醫(yī)師：入院記錄（包括再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）；階段小結(jié)；術(shù)前小結(jié)；出院記錄；死亡記錄；手術(shù)同意書(shū)；輸血治療同意書(shū)；特殊檢查、特殊治療同意書(shū)；階段小結(jié)；4、手術(shù)者或第一助手：手術(shù)記錄；5、經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師：首次病程記錄；病危（重）通知書(shū)；6、經(jīng)治醫(yī)師或?qū)嵙?xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員：日常病程記錄；7、會(huì)診醫(yī)師：會(huì)診記錄；8、麻醉醫(yī)師：麻醉術(shù)前訪視記錄；麻醉記錄；麻醉術(shù)后訪視記錄；麻醉同意書(shū)；9、參加手術(shù)的醫(yī)師：術(shù)后首次病程記錄；10、未明確指明：留觀病歷；搶救記錄；死亡病例討論記錄；有創(chuàng)診療操作記錄；術(shù)前討論記錄；上級(jí)醫(yī)師查房記錄；疑難病例討論記錄；交接班記錄；轉(zhuǎn)科記錄；五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（四）病歷的書(shū)寫(xiě)必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成1、需即時(shí)完成的病歷記錄：門(mén)（急）診病歷；有創(chuàng)診療操作記錄；會(huì)診記錄；術(shù)后首次病程記錄；2、搶救記錄應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3、需8小時(shí)內(nèi)完成的病歷記錄：留觀病歷首次病程記錄；住院病歷首次病程記錄；4、需24小時(shí)內(nèi)完成的病歷記錄：入院記錄；再次或多次入院記錄；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄；接班記錄；轉(zhuǎn)入記錄；手術(shù)記錄；出院記錄；死亡記錄；5、需48小時(shí)內(nèi)完成的病歷記錄：主治醫(yī)師首次查房記錄；6、需一周內(nèi)完成的病歷記錄：死亡病例討論記錄；五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（四）病歷的書(shū)寫(xiě)必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成1、對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。2、長(zhǎng)期住院病人每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)；3、上級(jí)醫(yī)師首次查房要求48小時(shí)內(nèi)完成；病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。入院三天內(nèi)應(yīng)有上級(jí)醫(yī)生意見(jiàn)，能反映三級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)（入院72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任(主任)醫(yī)師首次查房記錄）。病危病人每天、病重病人48小時(shí)內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房記錄。住院期間每周內(nèi)應(yīng)有副主任(主任)醫(yī)師查房記錄。4、術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄;術(shù)后需連續(xù)記錄三天病程記錄，此三天內(nèi)要有手術(shù)者或主治醫(yī)師的查房記錄。5、住院48小時(shí)以上要有血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果。6、留觀病歷每日應(yīng)有一次以上觀察記錄，若有病情加重應(yīng)隨時(shí)記錄。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（五）重視患者的知情權(quán)和知情同意書(shū)的簽署1、由誰(shuí)簽字的問(wèn)題《規(guī)范》第十條：對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書(shū)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字（取消了近親屬和關(guān)系人）；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（五）重視患者的知情權(quán)和知情同意書(shū)的簽署2、需要取得書(shū)面同意的醫(yī)療活動(dòng)及告知內(nèi)容（1）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第六十二條：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重患者對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向患者作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者家屬。

（2）《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的第十一條規(guī)定：在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)如實(shí)告知患者及時(shí)解答其咨詢(xún)。（3）《侵權(quán)責(zé)任法》中的第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（五）重視患者的知情權(quán)和知情同意書(shū)的簽署1、特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：（1）有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；（2）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；（3）臨床試驗(yàn)性檢查和治療；（4）收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。2、民事行為能力：

自然人的行為能力分三種情況：完全行為能力、限制行為能力、無(wú)行為能力。我國(guó)公民具有完全民事行為能力應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足下列兩個(gè)條件:（1）年滿(mǎn)18周歲。（2）精神狀況健康正常。十周歲以上的未成年人是限制民事行為能力人五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（五）重視患者的知情權(quán)和知情同意書(shū)的簽署3、作為醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)改變以往向患者家人或單位領(lǐng)導(dǎo)告知病情和患者的診治方案由醫(yī)生及家屬來(lái)決定的習(xí)慣，應(yīng)將患者的病情、預(yù)后、診治方案、診治目的、診治中可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)性和處理方案告知患者，如患者病情危重需要實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療時(shí)先告知其家屬，由家屬根據(jù)患者的心理承受能力決定是否告知患者，并詳細(xì)記錄在病歷上，并要求患者家屬簽名。4、如患者具有行為能力，而委托家屬簽名的應(yīng)先由患者和家屬簽署授權(quán)委托書(shū)，再由委托人簽署知情同意書(shū)。5、如果實(shí)施的治療影響到病人日后生活質(zhì)量的，如截肢、全宮切除、卵巢切除、乳房切除等，應(yīng)由患者及配偶或直系親屬雙方簽名。6、知情同意書(shū)中告知患者診療過(guò)程可能出現(xiàn)的并發(fā)癥一定要詳細(xì)、具體，最好在最后一條寫(xiě)上“其它不可預(yù)料的并發(fā)癥”，避免因書(shū)寫(xiě)不詳細(xì)而病人術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥恰好不在告知之列而引發(fā)醫(yī)療糾紛。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（六）病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求1、入院記錄的書(shū)寫(xiě)（1）主訴應(yīng)突出病人主要癥狀+體征+持續(xù)時(shí)間，概括準(zhǔn)確、描述清楚；（2）現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符；能反應(yīng)本次疾病發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。（3）專(zhuān)科情況（4）入院診斷：應(yīng)當(dāng)主次分明；對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。（5）入院記錄無(wú)需再寫(xiě)診療計(jì)劃。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（六）病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求2、首次病程記錄的書(shū)寫(xiě)（1）首次病程記錄突出病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃；（2）應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。（3）診療計(jì)劃應(yīng)具體，即提出具體的檢查及治療措施安排。（4）診斷依據(jù)及鑒別診斷可參照教科書(shū)書(shū)寫(xiě)。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（六）病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄的書(shū)寫(xiě)（1）上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。（2）上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)有需補(bǔ)充的病史、體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷分析、病情分析、診療意見(jiàn)、查房醫(yī)囑及診療計(jì)劃是否執(zhí)行等內(nèi)容。（3）上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)有內(nèi)涵，能體現(xiàn)出醫(yī)院的診療技術(shù)水平。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（六）病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求4、搶救記錄的書(shū)寫(xiě)（1）有搶救醫(yī)囑時(shí)應(yīng)有搶救記錄；（2）搶救記錄應(yīng)有標(biāo)題；因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（3）內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。（4）醫(yī)、護(hù)之間的搶救記錄應(yīng)一致。（5）搶救記錄是否另頁(yè)書(shū)寫(xiě)未強(qiáng)制規(guī)定。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（六）病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求5、手術(shù)相關(guān)記錄的書(shū)寫(xiě)（1）術(shù)前小結(jié)內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。（2）術(shù)前討論記錄包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。（3）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（六）病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求5、手術(shù)相關(guān)記錄的書(shū)寫(xiě)（4）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。（5）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（六）病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求5、手術(shù)相關(guān)記錄的書(shū)寫(xiě)（6）手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。（7）手術(shù)分級(jí)管理與審批記錄；（8）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄：術(shù)前24h手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士按照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表相應(yīng)內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估，并在表中相應(yīng)的空格內(nèi)打勾做出評(píng)估后分別在簽名欄內(nèi)簽名。由手術(shù)醫(yī)生根據(jù)評(píng)估內(nèi)容計(jì)算手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（六）病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求6、出院記錄的書(shū)寫(xiě)（1）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（2）有的醫(yī)生不太重視出院記錄，對(duì)出院時(shí)患者仍存的癥狀、體征和重要實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及出院時(shí)的醫(yī)囑記錄等記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，患者有可能由于這方面的記錄不清而引致糾紛。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（六）病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求7、日常病程記錄的書(shū)寫(xiě)（1）應(yīng)記錄重要病情變化、體征變化情況及分析判斷和處理意見(jiàn)；（2）應(yīng)及時(shí)記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見(jiàn)；（3）應(yīng)記錄重要治療的名稱(chēng)、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由；（4）新診斷的確定或原診斷的修改，應(yīng)說(shuō)明理由并記錄；（5）應(yīng)記錄向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。五、病歷書(shū)寫(xiě)要點(diǎn)（六）病歷書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容必須符合法律法規(guī)的要求8、新病案首頁(yè)的填寫(xiě)9、電子打印病歷的書(shū)寫(xiě)（1）打印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名。（2）打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。處方的書(shū)寫(xiě)一、處方的種類(lèi)1、普通處方；2、麻醉、精一類(lèi)處方；3、精二類(lèi)處方；4、兒科處方；5、急診處方；6