危重病人的病情觀察及相關(guān)護(hù)理-

危重病人的病情觀察及護(hù)理一病情觀察的概念

1.病情觀察即醫(yī)務(wù)人員在診療和護(hù)理工作中運(yùn)用視覺(jué)，聽(tīng)覺(jué)嗅覺(jué)，觸覺(jué)等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得病人信息的過(guò)程。2.觀察是連續(xù)的，因?yàn)椴∏樽兓莿?dòng)態(tài)，發(fā)展的，要求護(hù)士有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)與豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)去觀察病情。二病情觀察的意義可以及時(shí)了解治療的效果和用藥的反應(yīng)。及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時(shí)處理，防止病情惡化，挽救病人生命。有助于判斷疾病的發(fā)展趨向和轉(zhuǎn)歸，在病人的診療和護(hù)理過(guò)程中做到心中有數(shù)。為疾病的診斷，治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。2134護(hù)理人員應(yīng)具備的條件條件

高度的責(zé)任心

訓(xùn)練有素的觀察力

嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)

具備廣博的知識(shí)要求護(hù)士“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問(wèn)、勤思考、勤記錄

用觸覺(jué)來(lái)了解體表的

溫度，濕度，彈性，以及臟器的外形，大小

軟硬度，移動(dòng)度和波動(dòng)感等。三病情觀察的方法觸診

通過(guò)耳可以直接聽(tīng)到

病人發(fā)出的聲音，如聽(tīng)

到咳嗽，可以通過(guò)咳嗽

的聲音，聲調(diào)，持續(xù)時(shí)

間，劇烈的程度等分

析病人疾病的狀態(tài)。借

助聽(tīng)診器還可以聽(tīng)到

病人的心音，心率，

呼吸音，腸鳴音等。

觀察病人全身的狀態(tài)，如

年齡，性別，營(yíng)養(yǎng)狀況，

意識(shí)狀態(tài)，面部表情，姿

勢(shì)體位，肢體活動(dòng)情況

還可觀察皮膚，呼吸，

循環(huán)狀況，分泌物，排

泄物的性狀，數(shù)量,以及

病人的癥狀和體征等。聽(tīng)診視診

通過(guò)與病人及其家屬

的交談和閱讀病歷

資料及檢驗(yàn)報(bào)告等

了解病人的病情。三病情觀察的方法間接觀察法

利用嗅聞來(lái)自皮膚，粘

膜，呼吸道，胃腸道的

分泌物，排泄物等各種

異常氣味，可以協(xié)助

判斷病人的疾病狀況。

通過(guò)手指叩擊或手掌拍擊

被檢查部位體表，可以了

解被檢查部位臟器的大

小，形狀，位置及密度

如確定肺下界，心界

的大小，有無(wú)腹水及腹

水的量等。嗅診叩診四危重病人病情觀察要點(diǎn)

（1）體溫——觀察要點(diǎn)：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。正常值為36~37℃；若體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上，提示病情嚴(yán)重危重病人病情觀察要點(diǎn)（2）脈搏——觀察要點(diǎn)：觀察脈搏頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。正常成人60~100次/分；如脈搏少于60次/min或多于140次/min出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說(shuō)明病情有變化。危重病人病情觀察要點(diǎn)（3）呼吸——觀察要點(diǎn)：呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻等。正常14~28次/分呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過(guò)40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。危重病人病情觀察要點(diǎn)（4）血壓——正常收縮壓＞100mmHg或平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓＝舒張壓＋1/3脈壓差）＞70mmHg，一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性；而舒張壓如果超過(guò)90mmHg，則稱之為高血壓。危重病人病情觀察要點(diǎn)（5）神志——正常神志清楚、對(duì)答如流，嗜睡：是輕度的意識(shí)障礙。病人持續(xù)地處于睡眼狀態(tài)，能被喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題，但反應(yīng)遲鈍，停止刺激后很快入睡。意識(shí)模糊：意識(shí)障礙程度較嗜睡深，對(duì)周?chē)h(huán)境漠不關(guān)心，答話簡(jiǎn)短遲鈍，表情淡漠，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分障礙。昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，接近不省人事?tīng)顟B(tài)，強(qiáng)烈刺激可喚醒。但答非所問(wèn)，且很快入睡。危重病人病情觀察要點(diǎn)譫妄狀態(tài)：在意識(shí)清晰度降低的同時(shí)，常出現(xiàn)大量的錯(cuò)覺(jué)，幻覺(jué)，有的內(nèi)容具有恐怖性，病人常產(chǎn)生緊張，恐怖情緒反應(yīng)，出現(xiàn)不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。思維不連貫，理解困難，有時(shí)出現(xiàn)片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數(shù)病人表現(xiàn)自我定向力而周?chē)h(huán)境定向喪失。譫妄狀態(tài)往往夜間加重，晝輕夜重。昏迷：是最重的一種意識(shí)障礙。根據(jù)以下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)淺度昏迷，中度昏迷和深昏迷。格拉斯哥昏迷評(píng)分法格拉斯哥昏迷評(píng)分法（GCS）是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷的方法。格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)加總即為昏迷指數(shù)格拉斯哥昏迷評(píng)分法睜眼反應(yīng)（E,Eyeopening）

4分：自然睜眼（spontaneous）

3分：呼喚會(huì)睜眼（tospeech）

2分：有刺激或痛楚會(huì)睜眼（topain）

1分：對(duì)于刺激無(wú)反應(yīng)（none）

C分：腫到睜不開(kāi)語(yǔ)言反應(yīng)（V,Verbalresponse）

5分：說(shuō)話有條理（oriented）。

4分：可應(yīng)答，但有答非所問(wèn)的情形（confused）。

3分：可說(shuō)出單字（inappropriatewords）。

2分：可發(fā)出聲音（unintelligiblesounds）。

1分：無(wú)任何反應(yīng)（none）。

T分：插管或氣切無(wú)法正常發(fā)聲格拉斯哥昏迷評(píng)分法肢體運(yùn)動(dòng)（M,Motorresponse）

6分：可依指令動(dòng)作（obeycommands）。

5分：施以刺激時(shí)，可定位出疼痛位置（localize）。

4分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)回縮（withdrawal）。

3分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)彎曲（decorticateflexion）。

2分：對(duì)疼痛刺激有反應(yīng)，肢體會(huì)伸直（decerebrateextension）。

1分：無(wú)任何反應(yīng)（noresponse）格拉斯哥昏迷評(píng)分法昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來(lái)評(píng)估，得分值越高，提示意識(shí)狀態(tài)越好，14分以上屬于正常狀態(tài)，7分以下為昏迷，昏迷程度越重者的昏迷指數(shù)越低分，3分多提示腦死亡或預(yù)后極差。輕度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。昏迷程度劃分淺度昏迷：意識(shí)大部分存在，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射，瞳孔反射，眼球運(yùn)動(dòng)，吞咽反射等可存在。中度昏迷：對(duì)周?chē)挛锖透鞣N刺激均無(wú)反應(yīng)，對(duì)劇烈刺激可出現(xiàn)防御反應(yīng)，角膜反射減退，瞳孔對(duì)光反射遲鈍，眼球無(wú)轉(zhuǎn)動(dòng)。深度昏迷：全身肌肉松弛，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)。深淺反射均消失。格拉斯哥昏迷計(jì)分危重病人病情觀察要點(diǎn)6）瞳孔——正常直徑2.5~4毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。危重病人病情觀察要點(diǎn)（7