腎上腺部分切除與全切的探討

腎上腺部分切除與全切的探討

紹興市人民醫(yī)院徐國強(qiáng)背景1991年，Gagner報道利用腹腔鏡行腎上腺切除術(shù)治療Cushing綜合癥和嗜鉻細(xì)胞瘤，腹腔鏡下腎上腺切除術(shù)逐步稱為腎上腺切除術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)利用腹腔鏡技術(shù)可在術(shù)中觀察腎上腺及其腫瘤的全貌，辨別腎上腺腫瘤與正常腎上腺組織的界限，精細(xì)解剖腎上腺周圍組織以及腎上腺中央靜脈，促使外科醫(yī)師開始思考能否通過行腎上腺部分切除，達(dá)到既除去腫瘤，又能保留正常腎上腺功能的目的腎上腺部分切除術(shù)歷史1997年，Janetschek等首先報道了對產(chǎn)醛固酮的腎上腺腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤行腎上腺部分切除術(shù)1998年，Walz等報道了對產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤行腎上腺部分切除術(shù)2002年，國內(nèi)張旭等報道利用超聲刀技術(shù)行腎上腺部分切除術(shù)12例手術(shù)適應(yīng)癥早期的腎上腺部分切除術(shù)適應(yīng)癥限于雙側(cè)腎上腺腫瘤隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，全球多個中心報道實(shí)施腎上腺部分切除術(shù)和腎上腺全切除術(shù)在手術(shù)出血量、中轉(zhuǎn)開放率，短期和長期手術(shù)并發(fā)癥上無明顯統(tǒng)計學(xué)差異探索對單側(cè)單發(fā)的腎上腺腫瘤也進(jìn)行腎上腺部分切除

手術(shù)適應(yīng)癥目前腎上腺部分切除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥尚無定論，事實(shí)上其適應(yīng)癥也隨著技術(shù)的進(jìn)步和醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)的積累逐漸擴(kuò)大

手術(shù)適應(yīng)癥雙側(cè)腎上腺良性腫瘤腎上腺部分切除單側(cè)單發(fā)腎上腺良性腫瘤如產(chǎn)醛固酮的腎上腺腺瘤，嗜鉻細(xì)胞瘤，產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤，髓樣脂肪瘤1、腫瘤直徑<3cm2、腫瘤在腎上腺邊緣且與周圍腎上腺組織邊界清楚腫瘤性質(zhì)與數(shù)目腫瘤的性質(zhì)：腎上腺部分切除術(shù)只適用于腎上腺良性腫瘤，故對于術(shù)前懷疑有惡性可能的腫瘤，為避免二次手術(shù)，均應(yīng)行腎上腺全切術(shù)腫瘤的數(shù)目：腎上腺部分切除術(shù)的首要目的是去除腫瘤，故一般適用于單發(fā)腫瘤，如術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤為多發(fā)，腎上腺全切不可避免腫瘤與周圍組織邊界

腎上腺部分切除術(shù)要求術(shù)者能完整切除腫瘤及腫瘤周圍0.5cm正常腎上腺組織。部分患者腎上腺組織肥厚，周圍脂肪組織多，或腎上腺組織結(jié)節(jié)樣增生，使得肉眼不能區(qū)別腫瘤與正常腎上腺，對這些患者不適宜行腎上腺部分切除術(shù)術(shù)中超聲的使用術(shù)中超聲的使用有助于術(shù)者分辨腫瘤的邊界腫瘤位置如腫瘤位于腎上腺邊緣十分有利于實(shí)施腎上腺部分切除術(shù)，且能保證正常腎上腺組織的血供，維持剩余腎上腺的功能；日本Y.Ikeda等學(xué)者也報道了對于腫瘤位于腎上腺中央者行部分切除術(shù)成功的報道，但其手術(shù)時間、出血量、手術(shù)難度有明顯增加；依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，位于腎上腺外側(cè)緣，腎上腺頂部、腎上腺底部的腫瘤切除較方便腫瘤位置

剩余腎上腺組織的功能剩余腎上腺組織的功能剩余腎上腺組織的血供剩余腎上腺組織的體積剩余腎上腺組織的血供腎上腺的動脈血供呈爪型從腎上腺周圍組織進(jìn)入，因此切除位于邊緣的較小的腎上腺腫瘤，不會影響剩余組織的動脈血供。腎上腺靜脈回流只有腎上腺中央靜脈。早期學(xué)者提出必須保留中央靜脈才能維持腎上腺功能剩余腎上腺組織的血供2002年，Y.Ikeda等學(xué)者的對10位患者行單側(cè)腎上腺部分切除術(shù)，其中4位患者離斷中央靜脈。術(shù)后利用131I標(biāo)記的6-碘甲基-19-去膽固醇對患者行腎上腺核素掃描，提示所有患者均能保持正常的腎上腺功能。因此提出，不論是否保留中央靜脈，只要保留腎上腺周圍血管床，即能維持腎上腺組織的功能。2004年，Walz等學(xué)者通過對96位行腎上腺部分切除的患者長期隨訪結(jié)果也支持這一結(jié)論。剩余腎上腺體積有關(guān)剩余腎上腺體積目前相關(guān)研究較少，德國Brauckhoff等學(xué)者提出至少保留1/3正常腎上腺組織才能維持正常腎上腺功能；

BrauckhoffM,NguyenThanhP,B?rA,DralleH.SubtotalbilateraladrenalectomypreservingadrenocorticalfunctionChirurg.2003Jul;74(7):646-51.皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥ACTH依賴ACTH非依賴庫欣病異位ACTH綜合癥產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤腎上腺大結(jié)節(jié)樣增生原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤經(jīng)典的手術(shù)方法是對于一側(cè)腺瘤患者行單側(cè)腎上腺全切術(shù)，對于雙側(cè)腎上腺腺瘤行雙側(cè)腎上腺部分切除術(shù)。Walz等在2004年報道了對20例產(chǎn)皮質(zhì)醇腎上腺腺瘤的患者施行腎上腺部分切除術(shù)，其中1例為雙側(cè)腎上腺腫瘤。與同期56例行單側(cè)腎上腺全切的產(chǎn)皮質(zhì)醇腎上腺腺瘤患者比較，兩者在手術(shù)短期、長期并發(fā)癥上無差異。

產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤我們認(rèn)為皮質(zhì)醇癥患者腎上腺切除的最大并發(fā)癥是腎上腺激素分泌不足，部分患者需要終身服用皮質(zhì)激素替代，故應(yīng)該盡量選擇保留腎上腺的術(shù)式。產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺腺瘤術(shù)中仔細(xì)評估腎上腺情況，對于單側(cè)單發(fā)的腺瘤，其余腎上腺組織無結(jié)節(jié)樣增生者，可行腎上腺部分切除術(shù)術(shù)者應(yīng)該注意（1）產(chǎn)皮質(zhì)醇的腎上腺癌可能，尤其是對于直徑超過6cm的腎上腺腫瘤；（2）腎上腺結(jié)節(jié)樣或腺瘤樣增生；此類患者應(yīng)行腎上腺切除術(shù)雙側(cè)的腎上腺腺瘤，則首選雙側(cè)腎上腺部分切除術(shù)。嗜鉻細(xì)胞瘤及其他神經(jīng)來源腫瘤

嗜鉻細(xì)胞瘤在腎上腺疾病中比較少見，手術(shù)切除是嗜鉻細(xì)胞瘤唯一有效的治療方法。嗜鉻細(xì)胞瘤腹腔鏡手術(shù)中氣腹和對腫瘤的處理會誘發(fā)兒茶酚胺大量分泌，從而引起患者術(shù)中血壓起伏，導(dǎo)致相應(yīng)的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率的發(fā)生，因此腹腔鏡治療嗜鉻細(xì)胞瘤仍有有一定的手術(shù)風(fēng)險。嗜鉻細(xì)胞瘤及其他神經(jīng)來源腫瘤嗜鉻細(xì)胞瘤總體較腎上腺其他腫瘤直徑大。而腫塊>5cm或腎上腺區(qū)域外有病灶存在比腫塊小或原位的腫塊惡性機(jī)會大。所以我們對于惡性可能較大的前者采用腹腔鏡全切處理。Plouin等報道嗜鉻細(xì)胞瘤行一側(cè)全切除術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)有仍有50%高血壓表現(xiàn)，并有17%的復(fù)發(fā)（其一半為惡性腫瘤）。行部分切除術(shù)，容易出現(xiàn)腫塊細(xì)微殘留或術(shù)后殘留正常腎上腺再次發(fā)生為腫瘤。由于患者的特異體質(zhì)原因，術(shù)后殘留的腎上腺組織有10%機(jī)會再次發(fā)展成腫瘤，而家族性患者術(shù)后對側(cè)發(fā)生可高達(dá)30%。所以我們建議對于單側(cè)患者行腹腔鏡患側(cè)全切治療，以減少術(shù)后復(fù)發(fā)機(jī)會。嗜鉻細(xì)胞瘤及其他神經(jīng)來源腫瘤最近的報道25%的嗜鉻細(xì)胞瘤是遺傳性的，在某些家族性腫瘤患者中雙側(cè)腎上腺