護(hù)理風(fēng)險案例分析2011年2月

醫(yī)院護(hù)理風(fēng)險管理臨床常見的護(hù)理風(fēng)險案例分析2011年2月主要內(nèi)容護(hù)理風(fēng)險的定義護(hù)理風(fēng)險案例（十四例）護(hù)理風(fēng)險的防范措施護(hù)理風(fēng)險的定義護(hù)理風(fēng)險是指存在護(hù)理過程中的所有不確定的危險因素，均可直接或間接造成病人死亡或損害和傷殘的一切不安全事件。護(hù)理風(fēng)險事件是指在護(hù)理工作中對病人、醫(yī)院工作人員、探視者造成了損害或被投訴的事件。風(fēng)險管理是一門研究風(fēng)險的發(fā)生規(guī)律和風(fēng)險控制技術(shù)的新興科學(xué)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)因其服務(wù)對象的特殊性決定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨著更大的市場責(zé)任和運(yùn)營風(fēng)險。護(hù)理風(fēng)險管理是一種管理程序，是對現(xiàn)有和潛在的護(hù)理風(fēng)險的識別、評價和處理，以減少護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生及風(fēng)險事項對患者、護(hù)理人員、醫(yī)院的危害及經(jīng)濟(jì)損失。護(hù)理風(fēng)險的案例1、錯給靜脈藥物劑量的風(fēng)險事件案例分析2、住院患者自行外出的風(fēng)險事件案例分析3、由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯誤致患者HCG多肌注一次的風(fēng)險案例4、實習(xí)護(hù)士送錯標(biāo)本的風(fēng)險事件案例分析5、錯發(fā)口服藥的風(fēng)險事件案例分析6、備皮刮傷皮膚的風(fēng)險事件案例分析7、投訴護(hù)士開關(guān)門過響的風(fēng)險事件案例分析8、抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤的風(fēng)險實件案例分析9、住院床位安排引發(fā)糾紛的風(fēng)險事件案例分析10、住院患者液體輸錯的風(fēng)險事件案例分析11、設(shè)施使用不當(dāng)致小兒摔倒的風(fēng)險事件案例分析12、術(shù)后手術(shù)器械丟失的風(fēng)險事件案例分析13、揭膠布致皮膚破損的風(fēng)險案例分析14、產(chǎn)婦做B超返回途中出現(xiàn)暈厥的風(fēng)險事件案例一：錯給靜脈藥物劑量的風(fēng)險事件案例分析案例介紹：患兒在急診科輸液3d，每日予注射用頭孢替唑鈉1g（2支）靜滴，患兒家屬第2天于7：30到急診輸液時只帶0.5g(1支)藥，護(hù)士黃某接單后未認(rèn)真核對，只給患兒液體加入0.5g藥，在輸液10min后，其家屬發(fā)現(xiàn)少帶一支藥，另一接班護(hù)士古某知道后立即到藥房借1支注射用頭孢替唑鈉給你患兒補(bǔ)加，未影響患兒治療。錯給靜脈藥物劑量的風(fēng)險事件案例分析護(hù)理部處理及措施：護(hù)理部與科室護(hù)理人員召開風(fēng)險事件分析會，分析事件發(fā)生的環(huán)節(jié)與原因，發(fā)現(xiàn)當(dāng)天下夜班，搶救組護(hù)士有搶救，輸液組護(hù)士黃某所作的護(hù)理工作如接單、配藥、靜脈輸液均為其一人，缺少兩人核對，造成風(fēng)險事件的發(fā)生；另外下夜班護(hù)士疲勞、困倦，導(dǎo)致注意力不集中，未能做到嚴(yán)格查對。錯給靜脈藥物劑量的風(fēng)險事件案例分析護(hù)理部針對事件采取以下措施：（1）科室排班增加二線值班，如治療和搶救患者多時二線值班人員要協(xié)助完成各種治療和搶救工作，并且所有治療一定做到雙人查對。（2）在急診科就診患者高峰季節(jié)，院內(nèi)調(diào)配護(hù)理人員，以緩解因工作量增加而導(dǎo)致的人力資源相對不足的狀態(tài)。錯給靜脈藥物劑量的風(fēng)險事件案例分析專家意見及點評：根據(jù)文獻(xiàn)報道，給藥問題在醫(yī)院風(fēng)險管理問題中占首位。給藥疏漏、給藥錯誤、給藥延誤等方面，問題出現(xiàn)的原因主要是查對制度執(zhí)行不好，體現(xiàn)在沒有執(zhí)行給藥各環(huán)節(jié)上兩人核對。要保證給藥環(huán)節(jié)上的雙人核對必須保證有足夠的人力資源。事件發(fā)生后，護(hù)理管理者立即意識到人力資源的不足導(dǎo)致查對制度不能落實到位，并且能夠通過院內(nèi)人員調(diào)配以增加科室人力資源，緩解高負(fù)荷工作狀態(tài)導(dǎo)致的高風(fēng)險，保證兩人當(dāng)班以便護(hù)理工作安全有效進(jìn)行。案例二：住院患者自行外出的風(fēng)險事件案例分析病例介紹：患者，女性，68歲，因頸椎病住院。住院后病情穩(wěn)定，無特殊變化。住院期間由于未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員許可，自行回家，在回家途中摔傷，臉部及雙手掌著地，致口唇及右手掌擦傷。給予清創(chuàng)縫合，注射破傷風(fēng)抗毒素、抗生素治療，經(jīng)觀察患者傷口愈合良好。住院患者自行外出的風(fēng)險事件案例分析護(hù)理部處理及措施：住院患者自行外出的事件經(jīng)常發(fā)生，各家醫(yī)院均為這樣的事情感到難以管理，特別是現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)人性化管理對于一些病情穩(wěn)定的患者也難以阻止外出辦理一些其他事情。但強(qiáng)調(diào)外出必須請假，履行告知手續(xù)，病房醫(yī)生、護(hù)士了解情況，評估患者能否外后方可準(zhǔn)許。護(hù)理部要求全院護(hù)士認(rèn)真吸取教訓(xùn)，做好患者的宣教，住院期間一般不能外出，特殊情況要患者及家屬簽字，陪人做好防護(hù)工作，防止途中發(fā)生意外事件。住院患者自行外出的風(fēng)險事件案例專家意見及點評：此案例屬于簡介護(hù)理風(fēng)險，由于患者的違醫(yī)行為所致。（1）為了保障患者安全，醫(yī)院規(guī)定住院患者不能擅自離開醫(yī)院，這是醫(yī)院很重要的規(guī)定。（2）本案例是由于患者不遵守醫(yī)院規(guī)章制度造成的，為了保證醫(yī)療護(hù)理工作的正常運(yùn)行，規(guī)定患者自入院后所有的生活及治療在病房進(jìn)行，一般不得外出。（3）頸椎病可引起頭暈，患者脫離醫(yī)護(hù)人員的視野，發(fā)生病情變化及其他意外(如摔跤)醫(yī)務(wù)人員不能控制。（4）護(hù)理人員要進(jìn)行有效的宣教，告知住院期間的一切須知，包括不能外出，起床應(yīng)緩慢轉(zhuǎn)動頭部等，住院期間要遵從醫(yī)囑。護(hù)理部的所采取的管理措施從源頭上杜絕了此類事件的發(fā)生以保證患者的安全。案例三：由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯誤致患者HCG多肌注一次的風(fēng)險案例案例介紹：患者，女性，44歲，因先兆流產(chǎn)入院。入院后給予安胎治療，醫(yī)囑為絨毛膜促性腺（HCG）2000Iuq.o.d.肌注，護(hù)士輸入醫(yī)囑為HCG2000Iuq.d.。第2天護(hù)士查對醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)輸入的醫(yī)囑與醫(yī)生醫(yī)囑不符，導(dǎo)致患者多肌注一次?；颊呶闯霈F(xiàn)不適。由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯誤致患者HCG多肌注一次的風(fēng)險案例護(hù)理部處理及措施：科室處理措施：護(hù)士長得知事件后，立即告知主管醫(yī)生，并坦誠的將事件告知患者，經(jīng)過主管醫(yī)生、護(hù)士長向患者解釋HCG的藥理作用、用法及效果，取得患者的理解，消除患者的緊張、害怕、擔(dān)心等心理反應(yīng)。護(hù)理部查找事件發(fā)生原因：（1）與周圍環(huán)境有關(guān)。護(hù)士站是開放式的，與醫(yī)生辦公室一體，醫(yī)生與患者談話、新收患者等都在辦公室內(nèi)，室內(nèi)聲音嘈雜導(dǎo)致2名核對者的對話不能準(zhǔn)確的被接收。（2）與說話語速過快有關(guān)。查對醫(yī)囑時，醫(yī)囑宣讀者的語速過快，使電腦醫(yī)囑核對者將q.o.d..誤聽為q.d.。由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯誤致患者HCG多肌注一次的風(fēng)險護(hù)理部采取措施：（1）改變交班環(huán)境。經(jīng)與科主任協(xié)商，醫(yī)患間的交流盡量在病房進(jìn)行。醫(yī)囑核對時間，辦公室內(nèi)人員說話聲音不能太高，并放置噪音測試器提醒工作人員的聲音。（2）完善交接班工作流程。科室重新修訂工作流程，醫(yī)院將醫(yī)囑錄入工作交給醫(yī)生完成，護(hù)士每班查對而不是每天查對。由轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑錯誤致患者HCG多肌注一次的風(fēng)險專家點評及建議：患者是高齡懷孕，對生育的渴望非常強(qiáng)烈，當(dāng)知道在治療方面出現(xiàn)失誤時表現(xiàn)出緊張、害怕、擔(dān)心等心理反應(yīng)，科室的主管醫(yī)生、護(hù)士長很坦誠的告知工作中的失誤，并向患者解釋HCG的藥理作用、用法及效果，使患者確認(rèn)多肌注一次HCG不會對胎兒和母親遭成影響。臨床工作中風(fēng)險事件隨時都會發(fā)生，醫(yī)護(hù)人員要敢于正確面對風(fēng)險事件，并能認(rèn)真分析事件原因及相關(guān)因素，重要的是防范措施的制定和實施。本次事件科室對事件的應(yīng)對表現(xiàn)非常出色，一系列防范措施也是切實可行的。案例四：實習(xí)護(hù)士送錯標(biāo)本的風(fēng)險事件案例分析病例介紹；患者A，女性，74歲，因急性上消化道出血、失血性休克而在家神志不清，由“120”接回急診室搶救。在搶救過程中患者出現(xiàn)間斷性嘔吐鮮血200ml，給予胃腸減壓引出600ml血性為內(nèi)容物，根據(jù)病情擴(kuò)容輸入紅細(xì)胞懸液，據(jù)醫(yī)囑查血常規(guī)及血型。因在搶救此患者前搶救室又收治了另一位低血糖休克的B患者，也抽了血常規(guī)標(biāo)本未及時送檢。一實習(xí)護(hù)士匆忙之中取錯標(biāo)本將B患者的標(biāo)本給A患者檢驗，因檢驗結(jié)果與化驗單診斷不符，檢驗師提出懷疑，電話通知當(dāng)班護(hù)士，經(jīng)查對發(fā)現(xiàn)送錯標(biāo)本，后給A患者重抽血檢驗避免了一起差錯事件的發(fā)生。實習(xí)護(hù)士送錯標(biāo)本的風(fēng)險事件案例分析護(hù)理部處理及措施：此案例是帶教疏忽所造成，強(qiáng)調(diào)護(hù)理帶教工作落實，帶教老師不能讓實習(xí)學(xué)生獨(dú)立操作，任何操作必須在帶教老師的指導(dǎo)下進(jìn)行。實習(xí)護(hù)士送錯標(biāo)本的風(fēng)險事件案例分析專家意見及點評：此案例屬于直接護(hù)理風(fēng)險，由護(hù)理人員的行為所致。雖經(jīng)檢驗人員的質(zhì)疑后未發(fā)生嚴(yán)重的后果，但通過重新抽血也給患者帶來了痛苦。此案例存在兩方面的問題：（1）實習(xí)學(xué)生未嚴(yán)格履行查對制度，“三查七對”的概念未在腦中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、診斷、檢驗項目匆匆送走了標(biāo)本。（2）暴露出帶教工作中弊端，實習(xí)生脫離老師獨(dú)自操作，未做到帶教工作“放手不放眼”的原則，違反<中華人民共和國護(hù)士管理辦法>第四章第十九條：“護(hù)理專業(yè)在校生進(jìn)行專業(yè)實習(xí)，必須按照衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行?！卑咐澹哄e發(fā)口服藥的風(fēng)險事件案例分析案例介紹：患者，男性，45歲，因腰痛、腰背部活動功能受限3d入院。入院后第3天，主班護(hù)士（護(hù)理師職稱）于11：00將兩盒頭孢拉定發(fā)給了患者，患者及時提出質(zhì)疑，認(rèn)為醫(yī)生晨間查房時并沒有交待需服用口服藥，后經(jīng)查實，發(fā)現(xiàn)藥是鄰床患者的。錯發(fā)口服藥的風(fēng)險事件案例分析案例分析點評：護(hù)理操作過程中，三查七對制度是確保護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全的核心制度之一，任何時候、任何環(huán)節(jié)、任何人都必須絕對遵守。本風(fēng)險事件的發(fā)生，最根本的原因就是護(hù)士在發(fā)放口服藥時沒有認(rèn)真落實三查七對，才造成藥物發(fā)錯。護(hù)理服務(wù)的對象是人，是生命，作為一名臨床護(hù)士，如何對護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全負(fù)責(zé)？有時候，與學(xué)歷無關(guān)，與資歷無關(guān)，與經(jīng)驗無關(guān)，只與責(zé)任心和各項制度是否落實到位有關(guān)。案例六：備皮刮傷皮膚的風(fēng)險事件案例分析案例介紹：患者，女性，23歲，因肛周膿腫急診入院，入院后醫(yī)囑與當(dāng)天14:00送手術(shù)室在硬外麻下行肛周切開排膿術(shù)，術(shù)前給予備皮更衣，護(hù)士在給患者進(jìn)行備皮時，備皮刀不慎滑倒患者的右臀部，導(dǎo)致臀部皮膚出現(xiàn)約4cm長的劃痕，伴少許滲血。備皮刮傷皮膚的風(fēng)險事件案例分析案例分析點評：護(hù)理是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)。護(hù)士在護(hù)理工作中除了心靈還要手巧。肛門解剖位置比較特殊，備皮有一定的難度，但如果護(hù)士能夠在操作前做好風(fēng)險的評估，操作時高度注意，將備皮刀拿穩(wěn)拿準(zhǔn)，注意操作的每一個動作，給患者的身心傷害則完全可以避免。案例七：投訴護(hù)士開關(guān)門過響的風(fēng)險事件案例分析案例簡介：患者女性，65歲，術(shù)后第3天，認(rèn)為護(hù)士夜間巡房時開門及關(guān)門動作過重，聲響過大，嚴(yán)重影響睡眠，提出投訴。投訴護(hù)士開關(guān)門過響的風(fēng)險事件案例分析案例分析點評：老年人由于生理和疾病的原因，睡眠質(zhì)量普遍偏低。良好的睡眠被認(rèn)為具有恢復(fù)性的作用，能夠促進(jìn)傷口的愈合和康復(fù)，并能促進(jìn)生理功能更加旺盛，相反，則妨礙傷口愈合，延長住院時間，增加感染的可能性。因此，護(hù)理人員如何為患者創(chuàng)造一個安靜舒適的睡眠環(huán)境，以減少人為的噪音，避免在患者有限的睡眠時間內(nèi)實施影響睡眠的操作和動作，是每名患者應(yīng)該得到的最基本的護(hù)理服務(wù)之一案例八：抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤的風(fēng)險實件案例分析案例簡介：患者男性，31歲，因外傷入院，入院后需急診手術(shù)治療，術(shù)前醫(yī)囑急查血常規(guī)及凝血四項，但醫(yī)生在檢驗申請單上沒注明“急查”字樣，護(hù)士處理醫(yī)囑時，沒有發(fā)現(xiàn)醫(yī)生失誤，造成血標(biāo)本送至檢驗科后，檢驗科未按急診檢驗處理，檢驗結(jié)果發(fā)放延遲導(dǎo)致手術(shù)不得不推遲。

抽血醫(yī)囑發(fā)生耦合性錯誤的風(fēng)險實件案例分析案例分析點評：醫(yī)囑質(zhì)量是護(hù)理質(zhì)量中至關(guān)重要的一環(huán)，護(hù)理差錯分醫(yī)囑無關(guān)性差錯與醫(yī)囑相關(guān)性差錯，前者是由護(hù)士因素所致，后者是醫(yī)囑本身不完善，有缺陷卻被執(zhí)行而致的差錯，這類差錯與醫(yī)生、護(hù)士都有關(guān)，可見二者之間存在耦合性，這類差錯時醫(yī)療缺陷在先，護(hù)理差錯在后，為醫(yī)護(hù)耦合性差錯。如何防范耦合性差錯的發(fā)生，首先，醫(yī)生必須具有高度的責(zé)任心和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，保證好醫(yī)囑的質(zhì)量；其次，由于護(hù)士是執(zhí)行醫(yī)囑的終端者，護(hù)士必須消除“醫(yī)囑錯誤與護(hù)士無關(guān)”的錯誤思想，對醫(yī)囑做好查對及把關(guān)，否則將承擔(dān)連帶責(zé)任。案例九：住院床位安排引發(fā)糾紛的風(fēng)險事件案例分析案例簡介：患者男性，65歲，胰腺癌術(shù)后化療入院，入院后護(hù)士將其安排24床，家屬不愿入住，要求改住別的床位，護(hù)士沒滿足要求，引發(fā)護(hù)患糾紛，經(jīng)了解，患者及家屬不愿入住的原因是忌諱“24”床號數(shù)。住院床位安排引發(fā)糾紛的風(fēng)險事件案例分析案例分析點評：21世紀(jì)的護(hù)理是多元化護(hù)理，以滿足不同文化背景患者的需求。臨床實踐中，如果護(hù)士在對患者進(jìn)行整體護(hù)理中，增加對患者及其家庭生活方式、文化、信仰和習(xí)俗等的了解，尊重患者的信仰、習(xí)俗，并盡最大可能滿足其需求，不僅會有利于患者住院滿意度的提高，而且有助于和諧護(hù)患關(guān)系的構(gòu)建，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生。案例十：住院患者液體輸錯的風(fēng)險事件案例分析病例介紹：X玉和y玉二位患者同名不同姓，即2為患者名字僅一字之差。護(hù)士將患者X玉的電腦治療單誤打成y玉，并將治療單貼在y玉輸液患者的輸液瓶上，正準(zhǔn)備給y玉配藥時因其他患者呼叫拔針而離開。某實習(xí)生未嚴(yán)格查對，按照錯誤的治療單加藥后，將x玉的藥輸給了y玉。約10分鐘左右患者發(fā)現(xiàn)藥物不對，護(hù)士立即拔針，患者無反應(yīng)。（x玉用藥為磷霉素，y玉用藥為林可霉素，二人使用的均為抗菌藥物，患者無不良反應(yīng)。）住患者液體會輸錯的風(fēng)險事件案例分析

護(hù)理部處理及措施：加強(qiáng)護(hù)士的工作責(zé)任心，認(rèn)真執(zhí)行查對制度，查對時（遂）項內(nèi)容均要查對。加強(qiáng)帶教管理，實習(xí)生不能獨(dú)立操作。住患者液體會輸錯的風(fēng)險事件案例分析專家意見及點評：本案例是由護(hù)士執(zhí)行查對制度不認(rèn)真所致的直接護(hù)理風(fēng)險，原因和輸液流程不合理有關(guān)。建議制定合理的操作流程是防范風(fēng)險的重要措施。護(hù)士接到治療單錄入后應(yīng)該與其他護(hù)士核對，無誤后方可交與其他人配藥，同一人錄入電腦治療單同時配藥這個操作環(huán)節(jié)應(yīng)該修改，因為無第二人查對容易產(chǎn)生先入為主的錯誤，自己會主觀認(rèn)定自己做的事是正確的，一定要由第二人核對方可核對出錯誤。案例十一：設(shè)施使用不當(dāng)致小兒摔倒的風(fēng)險事件案例分析案例介紹：設(shè)施使用不當(dāng)致小兒摔倒。某醫(yī)院為了使小兒在就診時有一個好的環(huán)境，減輕兒童對醫(yī)院的恐懼感，購買兒童玩具和地毯，使患兒在就診過程中輕松地接受就診。但患兒在玩兒的過程中無人監(jiān)管使其滑到，幸好未受傷。設(shè)施使用不當(dāng)致小兒摔倒的風(fēng)險事件案例分析護(hù)理部處理及措施：給患兒營造一個良好的就診環(huán)境的同時也要考慮患兒的安全。為了預(yù)防類似的事件發(fā)生，在設(shè)施旁放上指示牌提醒，告誡家長陪同患兒，同時護(hù)士給予一定的指引。設(shè)施使用不當(dāng)致小兒摔倒的風(fēng)險事件案例分析專家意見及點評：這個案例其實是一個安全警示案例，在就醫(yī)的過程中隨時可能會發(fā)生不同的風(fēng)險，風(fēng)險的定義中明確指出風(fēng)險是不可預(yù)測的，所以安全警示牌的作用就在于提醒我們做好預(yù)防，以防范可能發(fā)生的風(fēng)險事件。案例十二：術(shù)后手術(shù)器械丟失的風(fēng)險事件案例分析病例介紹：患者，男性，行結(jié)腸手術(shù)，術(shù)前清點器械清楚，關(guān)腹前清點器械符合，術(shù)后患者送回病房。器械護(hù)士術(shù)術(shù)后清洗器械是發(fā)現(xiàn)少一持針器，積極尋找，仍無下落。對患者做了相關(guān)檢查，未發(fā)現(xiàn)在其體內(nèi)。術(shù)后手術(shù)器械丟失的風(fēng)險事件案例分析護(hù)理部處理及措施：積極查找原因及幫助科室進(jìn)行分析現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)在手術(shù)器械管理上存在漏洞。