胃腸術(shù)后患者的監(jiān)測及護(hù)理2012.9

胃腸術(shù)后患者監(jiān)測與護(hù)理SICU吳真真常見胃腸疾病胃、十二指腸潰瘍胃癌腸梗阻大腸癌（直腸癌、結(jié)腸癌）解剖生理——胃胃（stomach)位于腹腔左上方，為弧形囊狀器官。上連食管，入口叫賁門，出口為幽門，連接十二指腸。胃壁從外向內(nèi)由漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層構(gòu)成。黏膜層有豐富的腺體，由功能不同的細(xì)胞組成①主細(xì)胞，分泌胃蛋白酶和凝乳酶原②壁細(xì)胞，分泌鹽酸和抗貧血因子③黏液細(xì)胞，分泌堿性黏液，保護(hù)黏膜，對抗胃酸腐蝕的作用④G細(xì)胞，分泌胃液素、D細(xì)胞分泌生長抑素⑤胃底部尚有功能不明的嗜銀細(xì)胞

解剖生理——胃胃是貯存食物和消化食物的重要臟器，具有運(yùn)動和分泌兩大功能、混合食物從進(jìn)食至胃完全排空需要4-6小時。成人胃的容量約1500ml，新生兒胃容量約30ml。胃分為4部分：賁門部、胃底、胃體和幽門部。胃潰瘍和胃癌多發(fā)生于幽門竇近胃小彎處。解剖生理——十二指腸小腸（smallintestine)是消化管中最長的一段，是進(jìn)行消化、吸收的重要部分。上起幽門，下連盲腸，成人全長5-7m，分十二指腸、空腸和回腸三部分。十二指腸（duodenum)位于幽門和空腸之間，成人長約25cm，呈C形，分為四部分，即球部、降部、橫部和升部。十二指腸分泌堿性十二指腸液，內(nèi)含多種消化酶，如腸蛋白酶、乳糖酶、脂肪酶等，還能分泌促胃液素、腸抑胃肽、縮膽囊素等。解剖生理——大腸大腸（largeintestine)全長約1.5m，分盲腸、闌尾、結(jié)腸、直腸和肛管。大腸的主要功能是吸收水分，分泌黏液、使食物殘渣形成糞便排出體外。結(jié)腸（colon)圍繞在小腸周圍，始于盲腸，終于直腸。分為升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸4部直腸（rectum)長10-14cm，位于小骨盆腔的后部、骶骨的前方。胃、十二指腸潰瘍（一）概述胃、十二指腸潰瘍（gastroduodenalulcer)是位于胃、十二指腸壁的局限性圓形或橢圓形的缺損，屬慢性潰瘍，多為單發(fā)，直徑通常小于2cm，可深達(dá)肌層，較難愈合。若潰瘍向深層侵蝕，可引起出血或穿孔，幽門處較大潰瘍愈合后形成瘢痕可導(dǎo)致幽門狹窄。胃、十二指腸潰瘍（二）病因、病理潰瘍病的病因復(fù)雜，主要致病因素是1、胃酸分泌過多、2、胃黏膜屏障受損、3、幽門螺桿菌所致消化性潰瘍、4、其他原因（精神緊張、憂慮、過度腦力勞動）胃、十二指腸潰瘍（三）臨床表現(xiàn)1、疼痛：主要是典型的節(jié)律性、周期性上腹部疼痛2、上腹部饑餓痛：為十二指腸潰瘍表現(xiàn)，進(jìn)餐后緩解，疼痛性質(zhì)為燒灼痛或鈍痛，具有周期性發(fā)作特點(diǎn)。體檢在臍部偏右上方有壓痛3、進(jìn)餐后上腹痛：為胃潰瘍特點(diǎn)，進(jìn)餐后疼痛不能緩解，甚至加重，容易引起大出血、急性穿孔等并發(fā)癥，壓痛點(diǎn)位于劍突與臍間的正中線或略偏左。胃十二指腸潰瘍（四）輔助檢查1、X線鋇餐2、胃鏡:可明確胃潰瘍的部位（五）常見并發(fā)癥1、胃、十二指腸潰瘍急性穿孔2、胃、十二指腸潰瘍大出血3、胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻胃十二指腸潰瘍1、胃、十二指腸潰瘍急性穿孔（1）臨床表現(xiàn)和診斷：突然的持續(xù)性上腹刀割樣疼痛，常伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、四肢濕冷。檢查：腹式呼吸減弱或消失，全腹有腹膜刺激征，腹肌緊張，呈板樣強(qiáng)直，腸鳴音減弱或消失。全身可出現(xiàn)發(fā)熱、脈速、甚至腸麻痹、感染性休克。X線檢查多數(shù)有膈下游離氣體。腹部穿刺抽出黃色混濁液體（2）治療原則：空腹?fàn)顟B(tài)下潰瘍穿孔，癥狀輕，腹膜炎較局限，可采用非手術(shù)治療。若經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時后病情不見好轉(zhuǎn)，應(yīng)改手術(shù)治療。胃十二指腸潰瘍2、胃、十二指腸潰瘍大出血（1）臨床表現(xiàn)和診斷：突然大量嘔血或解柏油樣便，常有頭暈、目眩、無力、心悸甚至?xí)炟省．?dāng)出血超過800ml時，可出現(xiàn)冷汗、脈搏細(xì)速、呼吸淺快、血壓下降等休克表現(xiàn)。纖維胃鏡檢查可鑒別出血的原因和部位。（2）治療原則：手術(shù)指征①嚴(yán)重大出血，短期內(nèi)出現(xiàn)休克；②經(jīng)非手術(shù)治療出血不止或暫時止血又復(fù)發(fā)；③60歲以上的老年病人，血管硬化，難以自止；④不久前曾發(fā)生過類似的大出血；⑤同時存在潰瘍穿孔或幽門梗阻。胃十二指腸潰瘍3、胃、十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻（1）臨床表現(xiàn)和診斷：①上腹不適：進(jìn)食后上腹不適、飽脹感及陣發(fā)性胃收縮痛，隨之食欲減退、惡心、噯氣，噯氣帶有酸臭味②嘔吐：發(fā)生在下午或晚間，嘔吐物為宿食，嘔吐量大，不含膽汁，有腐敗酸臭味；嘔吐后自覺胃部舒適。梗阻嚴(yán)重者，有營養(yǎng)不良性消瘦、脫水、電解質(zhì)紊亂和低鉀低氯性堿中毒癥狀。胃鏡檢查可見胃內(nèi)大量潴留的胃液和食物殘渣。（2）治療原則：胃大部切除手術(shù)解除梗阻，使食物和胃液進(jìn)入小腸。胃十二指腸潰瘍（六）手術(shù)方式1、胃大部切除最常用的方法①畢Ⅰ式胃大部切除胃大部切除后，將胃十二指腸吻合。優(yōu)點(diǎn)重建后的胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，多適用于治療胃潰瘍。②畢Ⅱ式胃大部切除適用于各種胃十二指腸潰瘍，特別是十二指腸潰瘍。優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)是胃空腸吻合改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂的可能性較畢Ⅰ式多。2、迷走神經(jīng)切斷術(shù)①迷走神經(jīng)干切斷術(shù)②選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)③高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃十二指腸潰瘍(七）術(shù)后護(hù)理1、監(jiān)測生命體征變化，麻醉清醒后取半臥位，定時翻身鼓勵早期活動。2、持續(xù)胃腸減壓，腸蠕動恢復(fù)、拔除胃管后當(dāng)日可少量飲水。如無惡心、腹脹等不適，次日可進(jìn)半流質(zhì)飲食。術(shù)后5—6天可進(jìn)全量流質(zhì)，但應(yīng)避免產(chǎn)氣及濃茶、酒等刺激性食物3、遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥。4、維持體液平衡：（1）觀察病情變化，觀察和記錄出入量。（2）給予腸外營養(yǎng)支持并做好相應(yīng)的護(hù)理。5、預(yù)防腹腔內(nèi)殘余膿腫：半臥位、控制感染、保持引流通暢。6、并發(fā)癥：出血、感染、十二指腸殘端破裂、梗阻（輸入段梗阻、吻合口梗阻和輸出段梗阻）胃癌一概述胃癌

在各種惡性腫瘤中居首位，好發(fā)年齡在50歲以上，男女發(fā)病率之比為2：1.胃癌好發(fā)生于胃竇部，約占50%其次為胃小彎、賁門。二、病因（1）胃的良性慢性疾?。喝缥笣?、胃息肉、胃切除術(shù)后殘胃等（2）胃幽門螺桿菌感染

：主要因素之一（3）地域環(huán)境、飲食及遺傳

長期食用熏烤、鹽腌食品、食品中亞硝酸鹽、真菌毒素，吸煙者的胃癌危險較不吸煙者高50%胃癌

三、病理（一）大體分型1早期胃癌

僅限于粘膜或粘膜下層，不論病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2進(jìn)展期胃癌

癌組織超出粘膜下層侵入胃壁肌層為中期胃癌；病變達(dá)漿膜下層或超出漿膜向外侵潤至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移為晚期胃癌（二）組織學(xué)分型

腺癌(占絕大多數(shù))、腺鱗癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌和未分化類癌（三）胃癌的轉(zhuǎn)移途徑包括直接侵潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移。淋巴轉(zhuǎn)移是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑

胃癌四、臨床表現(xiàn)：早期無特異臨床表現(xiàn)，主要癥狀有：（1）上腹不適最常見的初發(fā)癥狀是噯氣、返酸、食欲減退等（2）上腹隱痛半數(shù)以上的病人早期有上腹隱痛（3）惡心、嘔吐、進(jìn)食哽噎感（4）嘔血和黑便（5）貧血、消瘦胃癌五、輔助檢查：1、X線鋇餐檢查2、纖維胃鏡檢查：診斷胃癌的有效方法，可直接觀察病變部位，并做活檢確定診斷3、腹部超聲4、螺旋CT與正電子發(fā)射成像檢查胃癌六、治療1、手術(shù)治療

為首選方法，一旦確診，立即盡早行根治性手術(shù)2、胃癌的化療用于根治性手術(shù)的術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后，延長生存期3、胃癌的其他治療包括放療、免疫治療、中醫(yī)中藥治療等。胃癌七、術(shù)后護(hù)理1、監(jiān)測生命體征變化，定時測量血壓、脈搏，觀察呼吸、神志、膚色、切口敷料以及胃腸引流液情況，并詳細(xì)記錄24小時出入量。血壓平穩(wěn)取半臥位。禁飲食、持續(xù)胃腸減壓，術(shù)后放置胃管3～4天，腸蠕動恢復(fù)后拔出。鼓勵早期活動。拔出胃管后逐步恢復(fù)飲食并觀察胃腸道反應(yīng)。當(dāng)日飲水約60ml/2h，次日半量流食約100ml/2h，術(shù)后5～6天可進(jìn)全量流食，每次200ml，4～5次/天，進(jìn)流食3天后過渡到半流食3～7天，無不良反應(yīng)可進(jìn)普食。2、禁飲食期間輸液維持水電解質(zhì)平衡，應(yīng)用抗生素控制感染。3、胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：胃癌（1）早期并發(fā)癥：①胃出血：術(shù)后短期內(nèi)從胃管引流出大量鮮血，甚至嘔血和黑便。②十二指腸殘端破裂：是畢II式胃大部切除術(shù)后近期的嚴(yán)重并發(fā)癥，一般多發(fā)生在術(shù)后3～6天。表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇痛和局部明顯壓痛、腹肌緊張等急性彌漫性腹膜炎癥狀，應(yīng)立即手術(shù)處理。③胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術(shù)后5～7日。早期發(fā)生的吻合口破裂有明顯的腹膜炎癥狀和體征，須立即行手術(shù)處理。后期發(fā)生者可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺。④殘胃蠕動無力或稱胃排空延遲：發(fā)生在術(shù)后7～10天，多為進(jìn)食流質(zhì)數(shù)日、情況良好的病人，在改進(jìn)半流質(zhì)或不易消化的食物后突然發(fā)生腹脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃癌胃液和膽汁。處理包括禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應(yīng)用促胃動力藥物。⑤術(shù)后梗阻：根據(jù)梗阻部位分為輸入段梗阻、吻合口梗阻和輸出段梗阻。輸入段梗阻多見于畢II式胃大部切除術(shù)后；吻合口梗阻常由于吻合口過小或畢II式胃大部切除術(shù)后；輸出段梗阻多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或炎性腫塊壓迫等所致。胃癌（2）晚期并發(fā)癥：①堿性反流性胃炎：多發(fā)生在胃切除術(shù)后數(shù)月至數(shù)年，表現(xiàn)為頑固性上腹或胸骨后燒灼痛，嘔吐膽汁樣液且吐后疼痛不減輕。是術(shù)后膽汁、腸液和胰液反流入胃使腸粘膜充血、水腫、糜爛所致。②傾倒綜合癥：早期傾倒綜合癥多發(fā)生在餐后10～30分鐘內(nèi)，因胃容積減少及失去胃排空的控制，多量高滲食物快速進(jìn)入十二指腸或空腸，大量細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移至腸腔，循環(huán)血量驟然減少，同時血管舒縮功能紊亂所致。表現(xiàn)為上腹飽脹不適，惡心嘔吐、腸鳴頻繁，可有腹部絞痛、腹瀉、頭暈、面色潮紅或蒼白、大汗淋漓、心悸等。癥狀持續(xù)60～90分鐘后自行緩解。晚期傾倒綜合癥又稱低血糖綜合癥：為高滲食物迅速進(jìn)入小腸、快速吸收后血糖升高，使胰島素大量釋放，發(fā)生反應(yīng)性低血糖。表現(xiàn)為餐后2～4小時出現(xiàn)心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡甚至虛脫。出現(xiàn)癥狀時稍進(jìn)飲食