重癥哮喘的護(hù)理08

小小的便簽不一樣的感覺重癥哮喘病人的護(hù)理江都市人民醫(yī)院ICU王桂銀病例匯報(bào)：305床丁學(xué)鳳女44歲18/8因反復(fù)氣喘咳嗽15年加重一周收住12區(qū)，19/8患者氣喘明顯不能平臥，端坐呼吸伴發(fā)熱神志欠清，血?dú)?PH7.234,氧分壓5.453KP,二氧化碳分壓15.867KP,SPO261%而轉(zhuǎn)入ICU入科后予補(bǔ)液抗炎平喘等治療，并予無創(chuàng)通氣治療。20/8患者感胸悶，呼吸費(fèi)力，血?dú)馐綪H7.267二氧化碳分壓16.16KP并出現(xiàn)神志模糊，躁動不安，立即予緊急氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸?；颊咚卟荒?，煩躁不安，予鎮(zhèn)靜治療。23/8予試脫機(jī)維持2H后SPO2降至61%繼續(xù)接呼吸機(jī)，24/808：40試脫機(jī)改氣管插管內(nèi)吸氧神志逐漸轉(zhuǎn)為清楚，精神可。SPO290%以上。25/8予拔除氣管插管改鼻導(dǎo)管吸氧，在協(xié)助下能自行咳嗽排痰。夜間睡眠可。26/8轉(zhuǎn)12區(qū)繼續(xù)治療。輔助檢查：血常規(guī)：18/8WBC15.0X109/L20/8WBC12.4X109/L22/8WBC7.1X109/L電解質(zhì)21/8鉀3.18鈉133.3氯83.922/8鉀4.20鈉132.2氯89.324/8鉀4.40鈉135.1氯95.7血?dú)猓?1/8PH7.576CO2分壓7.02223/8PH7.311CO2分壓8.69824/8PH7.369CO2分壓7.032復(fù)測PH7.357CO2分壓8.246護(hù)理診斷19/8P1低效型呼吸形態(tài)：與哮喘引起氣道痙攣充血水腫有關(guān)19/819/8P2清理呼吸道無效：與痰液粘稠無力咳出有關(guān)20/819/8P3執(zhí)行治療方案無效：與不能正確使用無創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān)20/819/8P4焦慮：與擔(dān)心預(yù)后及害怕使用有創(chuàng)呼吸機(jī)有關(guān)25/819/8P5潛在并發(fā)癥：肺性腦病20/8P6呼吸模式的改變：與氣管插管接呼吸機(jī)輔助呼吸有關(guān)25/820/8P7有感染的危險(xiǎn)：與各種管道放置有關(guān)20/8P8有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與臥床和安置體位有關(guān)哮喘定義：是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性增加，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和、或清晨發(fā)作加劇，多數(shù)患者可自行緩解或治療后緩解。哮喘病理生理學(xué)平滑肌功能障礙氣道炎癥氣道重塑LABAICS支氣管狹窄氣道高反應(yīng)性平滑肌增生炎癥介質(zhì)釋放炎癥細(xì)胞浸潤/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚哮喘加重診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急胸悶或咳嗽，多于接觸變應(yīng)原、冷空氣、理化性刺激、上感、運(yùn)動有關(guān)2發(fā)作時(shí)雙肺聞及散在或彌漫性、以呼氣相為主的哮鳴音、呼氣相延長3上述癥狀經(jīng)治療可緩解或自行緩解4除外其他疾病引起的上述癥狀5臨床癥狀不典型者，至少具備以下一條：試驗(yàn)陽性：A支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動試驗(yàn)陽性B支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性，F(xiàn)EV1增加15%以上，且FEV1絕對值增加>200MLCPEF日內(nèi)變異率或晝夜波動率>=20%即典型者1-4，不典型者4+5分期：1急性發(fā)作期2慢性持續(xù)期：在相當(dāng)長時(shí)間內(nèi)，每周均以不同程度和、或頻度出現(xiàn)癥狀，喘息、氣急、胸悶等3緩解期：經(jīng)過治療或未經(jīng)過治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)至治療前水平，并維持4周以上分級：治療前：間歇狀態(tài)（1級）輕度狀態(tài)（2級）中度狀態(tài)（3級）重度狀態(tài)（4級）治療期間（處于規(guī)范化治療期間）判斷依據(jù)為目前臨床表現(xiàn)+治療方案級別急性發(fā)作：指喘息、胸悶氣急等突然發(fā)作或原有癥狀加重分輕、中、重、危重度重癥哮喘：是指哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作，經(jīng)常規(guī)治療癥狀不能改善并繼續(xù)惡化或伴發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥者。文獻(xiàn)中也稱哮喘持續(xù)狀態(tài)、潛在致死性哮喘、難治性急性重癥哮喘、突發(fā)致死性哮喘、突發(fā)窒息性哮喘。引起重癥哮喘的常見誘因1變態(tài)原或其他致喘因素持續(xù)存在2急性呼吸道感染3抗炎治療不充分4突然停用激素，引起反跳現(xiàn)象5精神因素6理化因素影響7有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴發(fā)癥慢性哮喘伴下列特點(diǎn)易發(fā)生重癥哮喘1.肺功能大幅度快速波動2.夜間癥狀嚴(yán)重3.需要長期口服激素治療4.需要使用3種以上抗哮喘藥物5.頻繁急診者6.哮喘發(fā)作時(shí)伴低氧性抽搐7.PEFR逐漸降低<100L/分8.呼吸衰竭并需要插管和機(jī)械治療9.哮喘呈突然發(fā)作10.就診時(shí)伴高碳酸血癥和呼酸11.呼吸控制能力異常重癥哮喘/哮喘惡化治療藥物介紹1.糖皮質(zhì)激素：有針劑、片劑、氣霧劑、干粉劑、溶液劑氣霧劑和干粉劑連續(xù)規(guī)律吸入1周才奏效溶液通過霧化吸入起效快適合急性發(fā)作地塞米松適合短期3-5天靜脈使用靜脈用激素選甲強(qiáng)龍、氫化可的松為好吸入型激素是長期治療持續(xù)性哮喘的首選重癥哮喘/哮喘惡化治療藥物介紹2.B2受體激動劑有氣霧劑、干粉劑、溶液劑、針劑起效快，是緩解輕-中度哮喘癥狀的首選藥病情決定開始劑量，每20分鐘一次，1H評估按需間斷使用，不宜長期、單一、過量使用溶液通過射流霧化吸入起效快適合急性發(fā)作主張聯(lián)合吸入激素+長效B2受體激動劑(舒利迭、信