多發(fā)性損傷的護理

多發(fā)性損傷的急救護理骨科肖艷林概述

隨著工業(yè)交通的現(xiàn)代化，創(chuàng)傷對人類提出了巨大的挑戰(zhàn)。在美國，創(chuàng)傷死亡是44歲以下首位死因。在我國城市，創(chuàng)傷是第五位死因，在農村則為第四位死因，可見創(chuàng)傷對人類的生存和健康已構成了巨大的威脅。因此，傷后盡快開始處理傷員對傷員的存活至關重要。主要內容一、多發(fā)傷的概念二、多發(fā)傷的臨床特點三、多發(fā)傷的臨床診斷四、多發(fā)傷的評估五、多發(fā)傷的救治六、多發(fā)傷的急救護理七、有關多發(fā)傷的新進展一、概念同一致傷因子兩處或兩處以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷其中任何一處損傷都可危及生命

多發(fā)

傷.易混淆的概念復合傷：兩個或兩個以上致傷因子相繼作用于人體所造成的損傷。

聯(lián)合傷：是指創(chuàng)傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷。又稱胸腹聯(lián)合傷。

二、臨床特點（一）從病理生理上：應激反應強烈免疫功能混亂高代謝高分解狀態(tài)休克發(fā)生率高容易發(fā)生MODS二、多發(fā)傷的特點六大臨床特點發(fā)生率高，多為健康有勞動力的青壯年應激反應重，傷情變化快，死亡率高病情復雜，容易漏診、誤診傷后并發(fā)癥多，感染率高處理復雜，常易顧此失彼傷情重，常有嚴重低氧血癥，休克發(fā)生率高（二）

易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高

多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為25％，兩個臟器衰竭死亡率為50％，三個臟器衰竭死亡率為75％，四個以上臟器衰竭無一生存。容易漏診

多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經驗受限等，容易發(fā)生漏診。休克發(fā)生率高

由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應激反應劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。感染發(fā)生率高

創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用，感染發(fā)生率高。據統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。嚴重低氧血癥

多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。臨床特點（三）三大死亡高峰：出現(xiàn)在傷后6-48h之內，這一時間稱為搶救的“黃金時間”。如迅速及時，搶救措施得當，大部分病人可免于死亡。這類病人是搶救的主要對象出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內，為即時死亡。死亡原因主要為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟主動脈等大血管撕裂，往往來不及搶救。出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周，死亡原因為嚴重感染或器官功能衰竭。123臨床特點（四）易出現(xiàn)“致死三聯(lián)征”死亡低溫酸中毒凝血功能障礙臨床特點（五）不同致傷部位的損傷1.頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷的顱內血腫、腦挫傷2.頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷3.胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈、心臟、大血管和氣管破裂4.腹部傷：腹內出血，腹內臟器破裂，腹膜后大血腫5.泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂臨床特點（五）不同致傷部位的損傷：6.復雜性骨盆骨折7.脊椎骨折、脫位伴脊髓損傷，或多發(fā)脊椎骨折8.上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷9.下肢長管狀骨骨折，下肢離斷10.四肢廣泛皮膚撕脫傷三、臨床診斷

多發(fā)傷是可以發(fā)生在機體任何部位的一種嚴重創(chuàng)傷。對多發(fā)傷的診斷必須簡捷，即不能耽誤必要的搶救，又必須全面，不遺漏任何隱蔽的致命傷。（一）迅速判斷傷員有無威脅生命的征象---初步評估1、在搶救現(xiàn)場或傷員剛送到急診室時，應首先對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意病人的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、及出血情況，排除病人有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。心搏呼吸驟停者，應立即進行心肺復蘇。

2、應對心排出量作出估計，有時時間不允許測量血壓，要注意依據脈搏、膚色、毛細血管再充盈試驗來估計血壓和組織灌注情況。3、評估脈搏強弱、部位、頻率。脈搏比血壓更敏感，如脈率每分鐘大于120次，應考慮有血容量不足，但要排除情緒、疼痛、環(huán)境的影響。4、評估意識狀態(tài)5、評估傷者雙側瞳孔的大小、是否等大及對光反射是否存在（二）進一步檢查

在傷員的致命征象，如窒息、休克及大出血等得到初步控制后，需要進行進一步檢查，包括病史采集、體格檢查、實驗室檢查及特殊檢查，以獲得盡可能準確的診斷，進行有效的治療。（三）多發(fā)傷的再估計

多發(fā)傷是一種變化多端的動態(tài)損傷。某些隱蔽的深部損傷初期未能表現(xiàn)出來，導致發(fā)生繼發(fā)性損傷及并發(fā)癥。因此，初期全身檢查得出的結論是不全面的，必須進行動態(tài)觀察。再估計的重點有：腹膜后臟器損傷，如十二指腸破裂、胰腺損傷，隱性大出血，繼發(fā)顱內、胸內、腹內出血等。四、多發(fā)傷評估（一）初步評估初步評估BECDA頸椎制動和氣道開放檢查呼吸和通氣檢查循環(huán)和控制出血暴露/環(huán)境控制檢查神經系統(tǒng)狀況—意識水平四、多發(fā)傷評估（二）進一步評估腹部頭面部脊椎胸部病史損傷機制骨盆、四肢頸部進一步評估四、多發(fā)傷評估法簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴重度評分法（ISS）頭AIS評分將損傷的嚴重度分為0~9度面頸胸腹脊柱上肢下肢體表9個部位四、多發(fā)傷評估法ISS將每一個部位的傷情依嚴重度分為六個程度ISS評分輕度創(chuàng)傷中度創(chuàng)傷重度創(chuàng)傷嚴重度創(chuàng)傷危重創(chuàng)傷極重創(chuàng)傷四、創(chuàng)傷評估法按Crashplan順序檢查：C=cardiac（心臟）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spine（脊柱）H=head（頭顱）P=pelvis（骨盆）L=limbs（四肢）A=arteries（動脈）N=nerves（神經）結合常規(guī)的穿刺技術（胸腹腔、心包穿刺）及現(xiàn)有的醫(yī)療設備（CT、MRI、X線照片、B超等）快速準確診斷并評價傷情，為臨床急救處理提供依據。不易注意到的傷勢往往比容易注意到的傷勢更加嚴重或危及生命。不要把注意力僅放在明顯的傷勢上，如下肢骨折。五、多發(fā)傷的救治（一）現(xiàn)場急救

安全轉運骨折固定包扎止血抗休克心肺復蘇開放氣道五、多發(fā)傷救治（二）院內急救先治療，后診斷邊治療，邊診斷迅速危及生命，又可逆轉的嚴重情況應先處理五、多發(fā)傷救治（三）牢記VIPCO程序operation確定性手術治療controlbleeding控制出血pulsation心肺腦復蘇infusion輸液抗休克ventilation

通氣OCPIV五、多發(fā)傷的救治（四）速度是多發(fā)傷救治的靈魂速度是多發(fā)傷救治的靈魂黃金1小時是從創(chuàng)傷到在手術室內給予確定性處理的“理想”時間.包括緊急呼救、現(xiàn)場搶救、轉運到醫(yī)院、急救部和確定性手術.

縮短院內處理時間是提高救治水平的關鍵.五、多發(fā)傷救治（五）進一步治療進一步治療手術治療預防感染營養(yǎng)支持觀察預防并發(fā)癥

多發(fā)傷的手術處理順序及一期手術治療多發(fā)傷病人一般具有兩個以上需要手術的部位，手術順序選擇合理與否是搶救成功的關鍵。應成立一個創(chuàng)傷搶救小組，由高年資急診科醫(yī)師或外科醫(yī)師組織協(xié)調腦外科、心胸外科、普外科、骨科等?？漆t(yī)師，根據對病人生命威脅程度決定手術順序。六、多發(fā)傷的急救護理

（一）呼吸道護理保持呼吸道通暢是搶救過程中最主要、最基本的措施?；颊邅碓汉蟪Ｒ蜓骸I吐物等堵塞氣道,保持患者呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌物、血液、污物等，將患者頭偏向一側，雙腔鼻導管或面罩給氧，有舌后墜患者放置口咽通氣管，呼吸困難者根據醫(yī)囑給予氣管插管或氣管切開機械輔助呼吸，根據氧飽和度及血氣指標調整氧濃度、給氧方式及給氧時間，以保證患者重要臟器的氧供。（二）迅速止血開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。

骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應。抬高傷肢，增加回心血量。

體內臟器大出血，在抗休克同時，做好術前準備。

備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。

（三）建立有效靜脈通路盡快恢復患者有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵?；颊叩皆汉?，應立即建立2條以上靜脈通路，使得患者失代償后血壓下降可以及時補充血容量。穿刺靜脈時應選擇上肢靜脈、鎖骨靜脈、頸內、外靜脈等靜脈，保證補液速度，骨折等肢體損傷部位不可進行靜脈穿刺，骨盆骨折時選擇上肢靜脈注射，測量血壓肢體不可進行靜脈注射。穿刺時多采用靜脈留置針，時間允許予以中心靜脈置管，以便及時補充血容量。選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。（四）循環(huán)系統(tǒng)護理

給予患者心電監(jiān)護，監(jiān)測患者血壓、脈搏、血氧飽和度，觀察患者皮膚溫度、濕度，中心靜脈置管的患者可以監(jiān)測CVP，根據CVP與血壓的關系來了解患者的失血及心功能狀況。（五）留置導管搶救過程中及時留置尿管。留置尿管，觀察患者尿液的顏色、量、性質，了解患者有無泌尿系統(tǒng)損傷、腎功能、有效循環(huán)血量及抗休克效果。疑有空腔臟