髖部骨折診治

髖部相關(guān)疾病系列講座之一骨折篇第二師庫(kù)爾勒醫(yī)院骨二科髖部骨折占成人全身骨折的7.01%，65歲以上的老年人中，髖部骨折占全身骨折的23.79%［1］。我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，據(jù)推測(cè)到2020年我國(guó)用于髖部骨折的醫(yī)療費(fèi)用將達(dá)600億美元，到2040年約需2400億美元［2］。老年人的髖部骨折常因處置不當(dāng)，只有30%的患者能恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)，給患者家庭和社會(huì)造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān).。髖部常見(jiàn)骨折類型股骨頸骨折股骨粗隆間骨折骨盆骨折股骨頸骨折多發(fā)生于老年人年輕人股骨頸骨折主要由于高能量創(chuàng)傷所致股骨頸骨折存在兩個(gè)主要問(wèn)題骨折不愈合晚期股骨頭缺血性壞死14%發(fā)生骨折不愈合,股骨頭缺血壞死的發(fā)生率仍高達(dá)20%～40%目前傾向：相對(duì)年輕、功能要求很高，采用內(nèi)固定術(shù)年老，功能要求不高，可采用關(guān)節(jié)置換術(shù)相對(duì)健康，活動(dòng)量大而無(wú)認(rèn)識(shí)或精神疾病，采用全髖置換術(shù)有認(rèn)知或精神疾病采用半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頸骨折內(nèi)固定治療治療原則解剖復(fù)位骨折端加壓堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定急診盡快手術(shù)12小時(shí)內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率25％13～24小時(shí)內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率30％24～48小時(shí)內(nèi)手術(shù)股骨頭壞死率40％目前多數(shù)作者主張6～12小時(shí)之內(nèi)急診手術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)1940年，Moore與Bohlman首先應(yīng)用金屬人工假體置換術(shù)治療股骨近端骨腫瘤。曾被廣泛應(yīng)用于老年人新鮮股骨頸移位型骨折。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)置換術(shù)的優(yōu)勢(shì)1、術(shù)后病人可以盡快肢體活動(dòng)，防止合并癥發(fā)生，降低死亡率。2、對(duì)股骨頸骨折后骨折不愈合及晚期股骨頭缺血性壞死是一次性治療。置換術(shù)的缺點(diǎn)1、手術(shù)創(chuàng)傷大，出血量大，軟組織破壞廣泛2、存在假體松動(dòng)等危險(xiǎn)而補(bǔ)救措施十分復(fù)雜股骨粗隆間骨折股骨粗隆間的范圍:股骨頸囊外至小粗隆下界(SkeletalTrauma).股骨頸基底至小粗隆水平以上(骨與關(guān)節(jié)損傷).年齡:髖部骨折病人9/10為65歲以上的老年人.粗隆間骨折病人的年齡較股骨頸骨折病人的年齡要大.骨小梁分布及骨質(zhì)疏松治療非手術(shù)治療:牽引8-12周國(guó)外報(bào)道死亡率10%-20%.最高報(bào)道的死亡率為41%.

國(guó)內(nèi)報(bào)道遠(yuǎn)較國(guó)外低.

保持正常頸干角54%對(duì)于根本無(wú)法行走的穿“丁”字鞋或短期皮牽引，鼓勵(lì)盡早坐起對(duì)于有希望行走者可采用股骨髁上或脛骨結(jié)節(jié)牽引手術(shù)治療

Evans報(bào)道10.9%死亡率

Homby報(bào)道兩組無(wú)差異,但住院時(shí)間短,

解剖復(fù)位好,獨(dú)立能力好.

Ganz報(bào)道死亡率10.5%.手術(shù)方法1、外固定支架2、多枚釘3、側(cè)方釘板類動(dòng)力髖螺釘（DHS）動(dòng)力髁螺釘（DCS）4、髓內(nèi)釘系統(tǒng)

Gamma釘股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）

PFN-A5、人工關(guān)節(jié)置換（股骨距保留的簡(jiǎn)單骨折）Medoff雙軸向動(dòng)力加壓鋼板

失敗病例分析

病例1

反轉(zhuǎn)子間粉碎骨折，使用DHS內(nèi)固定，復(fù)位后成髖內(nèi)翻畸形，內(nèi)側(cè)弓復(fù)位不良，導(dǎo)致內(nèi)固定承受過(guò)大的剪力，如果主釘不斷，鋼板或螺釘也會(huì)斷。

病例2

病例3

這是典型的轉(zhuǎn)子下骨折使用DHS固定后斷釘?shù)睦?。沒(méi)有術(shù)前片，看這張片術(shù)者使用兩根鋼絲，骨折應(yīng)該很碎，如果是這樣，應(yīng)該使用髓內(nèi)釘中心位固定。

失敗病例4

本例病例沒(méi)有術(shù)前的側(cè)位，難以判斷骨折具體情況，但骨折端粉碎，大粗隆部不完整，使用DCS內(nèi)固定骨折端不穩(wěn)定，且主釘太短，把持力太弱，內(nèi)固定選擇錯(cuò)誤加操作失誤，術(shù)后出現(xiàn)拔釘是合理的。

失敗病例5

本例骨折復(fù)位比較好，但是DHS鵝頭釘位置偏上，不知是否有術(shù)中透視以確認(rèn)釘未穿出股骨頭外，即使釘未穿出股骨頭，因?yàn)楦啐g骨質(zhì)疏松，位置偏上的鵝頭釘容易由于剪切應(yīng)力而穿出股骨頭，另外鵝頭釘還要打深些，至頭下0.5～1.0cm左右.

失敗病例6

此例病例從術(shù)前術(shù)后片看矢狀面和冠狀面都有骨折，選擇DHS是錯(cuò)誤的，骨折端不能得到穩(wěn)定固定，應(yīng)該選用髓內(nèi)固定。術(shù)中沒(méi)有透視，出現(xiàn)主釘過(guò)長(zhǎng)的嚴(yán)重失誤。

失敗病例7內(nèi)固定選擇錯(cuò)誤，術(shù)中操作失誤。

本例