微創(chuàng)常見并發(fā)癥及處理

顱內(nèi)血腫微創(chuàng)術(shù)常見并發(fā)癥的處理并發(fā)癥實(shí)施微創(chuàng)術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)的有關(guān)并發(fā)癥.腦出血自身引起的并發(fā)癥.活動(dòng)性出血與再出血活動(dòng)性出血與再出血不是同一概念.活動(dòng)性出血指一定時(shí)間內(nèi)血液成分從病變血管不斷滲出的過(guò)程,多發(fā)生在出血的24小時(shí)內(nèi).如血腫未破入腦室則血腫擴(kuò)大.如血腫破入腦室則即使病情加重,血腫也不擴(kuò)大.活動(dòng)性出血與再出血原因：高血壓、凝血功能障礙出血部位（靠外囊不易出現(xiàn)，而丘腦部位容易發(fā)生）類圓型血腫不易擴(kuò)大,不規(guī)則出血易擴(kuò)大.再出血指手術(shù)過(guò)程中腦內(nèi)血腫腔中再出血,最多見,常在手術(shù)進(jìn)行即將結(jié)束時(shí)出現(xiàn).再出血的部位及原因硬膜外出血硬膜下出血腦內(nèi)血腫腔再出血拔針時(shí)造成的腦內(nèi)再出血再出血超早期手術(shù),腦出血尚未停止,突然減壓.病情允許應(yīng)在6小時(shí)左右手術(shù)為宜.術(shù)前血壓過(guò)高,嚴(yán)格術(shù)前檢查.抽吸負(fù)壓過(guò)大導(dǎo)致原出血血管破裂.沖洗過(guò)度每次沖洗液不超過(guò)3-5毫升.穿刺時(shí)穿刺針頭晃動(dòng)未與顱骨鎖定導(dǎo)致固定不牢,需外固定.凝血障礙,顱內(nèi)動(dòng)脈瘤.AVM等血管病變,嚴(yán)格手術(shù)指癥.再出血的潛在因素CT掃描顯示不規(guī)則的血腫.可能提示有多個(gè)小血管破裂.尤其是老年人可能是血管淀粉樣變性.定位不準(zhǔn),穿刺針位于血腫邊緣造成穿刺損傷出血.有酗酒史,肝功能嚴(yán)重障礙.凝血功能障礙,有明顯出血傾向者.術(shù)中病人躁動(dòng)不安.再出血的表現(xiàn)

術(shù)中抽吸過(guò)程中引流管持續(xù)流出新鮮的不凝固血液,抽吸量超出原估計(jì)量,抽吸順利且缺少負(fù)壓感.手術(shù)中病人重新躁動(dòng),血壓突然上升,出現(xiàn)嘔吐或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀加重,嚴(yán)重者手術(shù)中出血側(cè)瞳孔散大.抽吸,引流血腫量超過(guò)了經(jīng)CT計(jì)算出的血腫量.再出血的防治

作好相應(yīng)的術(shù)前準(zhǔn)備:調(diào)控血壓,給病人鎮(zhèn)靜劑,術(shù)前盡力做好鑒別診斷,排除手術(shù)禁忌證(凝血障礙,動(dòng)脈瘤,血管畸形).精確定位,穿刺點(diǎn)避開顱表血管,翼點(diǎn),星點(diǎn),外側(cè)裂.術(shù)前作好處理再出血的充分準(zhǔn)備工作,處理辦法和藥品準(zhǔn)備.再出血的防治為避免再出血,我們采用定量抽吸血腫的辦法,即首次一般抽吸血腫量的50%~70%對(duì)有以下情況者及時(shí)再次抽吸:意識(shí)水平惡化,無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)提示血壓升降與甘露醇使用關(guān)系密切,CT復(fù)查提示再出血或殘留血腫>30ml。再出血的防治若操作中發(fā)現(xiàn)出血,應(yīng)保持針體原位不動(dòng),終止負(fù)壓、任其引流,小的出血待其自行停止,然后注入凝血?jiǎng)?躁動(dòng)者給予適量鎮(zhèn)靜劑;大的出血應(yīng)立即行開顱手術(shù)。有小量新鮮出血時(shí),一般是小血管出血,不一定都會(huì)釀成大量的再出血,應(yīng)謹(jǐn)慎地采用加有冰生理鹽水,血管收縮劑的沖洗液沖洗,邊沖洗邊觀察.若新鮮出血逐漸減少或停止,可不再作更多的操作處理.如果經(jīng)以上處理出血仍不停止,可用逐漸升級(jí)濃度的腎上腺素液進(jìn)行沖洗,無(wú)止血傾向時(shí),應(yīng)采用高濃度腎上腺素容液（腎上腺素0.5-1.0ml+生理鹽水5ml）,經(jīng)針形粉碎器注入血腫腔,閉管2分鐘，局部注入止血藥（立止血1-2支）閉管數(shù)分鐘觀察效果（注入高濃度腎上腺素后,應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓有無(wú)明顯增高,并準(zhǔn)備作出相應(yīng)處理).經(jīng)注入血管收縮劑和止血?jiǎng)┖?如果未止血應(yīng)根據(jù)情況重復(fù)進(jìn)行止血處理,止血處理后,引流管行開放引流,并嚴(yán)密觀察病情變化,術(shù)后及時(shí)行CT復(fù)查了解顱內(nèi)情況.大量出血(出血迅猛或經(jīng)上述方法難以止血者),說(shuō)明損傷大的血管.應(yīng)立即作好開顱決定.在進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí),繼續(xù)引流,使用止血液沖洗和補(bǔ)充血容量.新生兒自發(fā)性腦出血應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充微生素K,必要時(shí)加用新鮮血漿,進(jìn)行凝血因子成分輸血.術(shù)后排空的血腫腔可用少量(5ml左右)生理鹽水充填，防止血腫腔內(nèi)壓力過(guò)低。對(duì)大血腫、不規(guī)則形態(tài)血腫及危重腦疝的病人易選多靶點(diǎn)手術(shù)清除血腫。有效地控制好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的血壓，保持其穩(wěn)定：我們要求血壓一般維持在收縮壓130～160mmHg。適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜劑應(yīng)用和上述腦室微創(chuàng)置管降顱壓及呼吸道管理等處置均有利于血壓的穩(wěn)定。顱內(nèi)積氣

原因:抽吸過(guò)多,低位引流過(guò)度致顱內(nèi)負(fù)壓,氣體容易輕易進(jìn)入以及沖洗過(guò)程中進(jìn)入的氣體.顱內(nèi)積氣臨床表現(xiàn):少量顱內(nèi)積氣可無(wú)癥狀,大量可表現(xiàn)為輕度或中度顱內(nèi)壓增高表現(xiàn).CT復(fù)查血腫腔,腦室內(nèi),腦溝腦池,硬膜下均可見氣體聚積.可表現(xiàn)頭痛,嘔吐,煩躁不安及神經(jīng)癥狀體征恢復(fù)緩慢甚至不恢復(fù).顱內(nèi)積氣嚴(yán)防術(shù)中大量空氣進(jìn)入顱內(nèi),關(guān)鍵的問(wèn)題在于首次抽吸血腫時(shí)不能過(guò)快,過(guò)多,使其形成顱內(nèi)負(fù)壓,注入液體時(shí)應(yīng)注意排空注射器及管道內(nèi)空氣.處理:癥狀重時(shí)應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT,了解顱內(nèi)血腫情況和積氣的部位,積氣量,以便做出正確的處理.少量積氣勿須處理,可觀察.嚴(yán)重的顱內(nèi)積氣引起中線結(jié)構(gòu)移位和高顱壓表現(xiàn)者可在CT定位下,于頭顱高位處鉆孔行氣體腔穿刺抽氣,引流.抽吸過(guò)量導(dǎo)致顱內(nèi)積氣低顱壓

原因:抽吸過(guò)多,引流過(guò)度,長(zhǎng)時(shí)間的低位引流或術(shù)后脫水過(guò)度.低顱壓臨床表現(xiàn):頭痛,躁動(dòng)不安,出冷汗,血壓波動(dòng).神經(jīng)癥狀不好轉(zhuǎn),有時(shí)難與顱內(nèi)壓增高鑒別.顱壓過(guò)低影響腦血液循環(huán)可能并發(fā)腦梗塞,過(guò)度低位引流可誘發(fā)硬膜下出血（橋靜脈破裂）.低顱壓術(shù)中注意嚴(yán)防術(shù)中出現(xiàn)低顱壓,注意血腫不要清除過(guò)快,凡與腦室相通的引流管,在開放引流時(shí),要嚴(yán)防腦脊液在短時(shí)間內(nèi)大量流失,造成顱壓過(guò)低,加重病情.防止的方法是，先抬高引流管至側(cè)腦室額角上方（臥位）20～25cm高處開放引流，再酌情將引流管抬高至15cm處,持續(xù)引流.處理:當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)上述癥狀難以鑒別時(shí),應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT.經(jīng)糾正過(guò)度的低位引流后癥狀將立即好轉(zhuǎn).重要的是在治療過(guò)程中注意顱內(nèi)壓的變