胎膜早破的診斷與

胎膜早破的診斷與處理指南（2015）胎膜早破（PROM）是指胎膜在臨產(chǎn)前發(fā)生自發(fā)性破裂，依據(jù)發(fā)生的孕周分為足月PROM和未足月PROM。（一）PROM的病因和高危因素

足月PROM與妊娠晚期生理性宮縮所致的胎膜薄弱有一定的關系，而早產(chǎn)PROM更多是由于亞臨床絨毛膜羊膜炎所致。具有下述高危因素者更容易發(fā)生PROM1.母體因素：反復陰道流血、陰道炎、長期應用糖皮質(zhì)激素、腹部創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)壓力突然增加（劇烈咳嗽、排便困難）、吸煙、藥物濫用、營養(yǎng)不良、前次妊娠發(fā)生早產(chǎn)PROM史、妊娠晚期性生活頻繁等。（一）PROM的病因和高危因素2.子宮及胎盤因素：子宮畸形、胎盤早剝、子宮頸機能不全、子宮頸環(huán)扎術后、子宮頸錐切術后、子宮頸縮短、先兆早產(chǎn)、子宮過度膨脹（羊水過多、多胎妊娠）、頭盆不稱、胎位異常（臀位、橫位）、絨毛膜羊膜炎、亞臨床宮內(nèi)感染等。急性臨床絨毛膜羊膜炎的主要表現(xiàn)為孕婦體溫升高（體溫≥37.8℃）、脈搏增快（≥100次/min）、胎心率增快（≥160次/min）、宮底有壓痛、陰道分泌物異味、外周血白細胞計數(shù)升高（≥15×109/L或核左移）。孕婦體溫升高的同時伴有上述2個或以上的癥狀或體征可以診斷為臨床絨毛膜羊膜炎。

二、足月PROM的處理（一）足月PROM孕婦宜適時引產(chǎn)

足月PROM明確診斷后，應評估母胎狀況，排除胎兒窘迫、絨毛羊膜炎、胎盤早剝、胎位異常、母體合并癥等。隨著破膜時間延長，宮內(nèi)感染的風險顯著增加。無剖宮產(chǎn)指征者破膜后2~12h內(nèi)積極引產(chǎn)可以顯著縮短破膜至分娩的時間，并且顯著降低絨毛膜羊膜炎及母體產(chǎn)褥感染的風險，而不增加剖宮產(chǎn)率和陰道助產(chǎn)率及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率；國內(nèi)主要基于初產(chǎn)婦的回顧性研究結(jié)果顯示延遲至破膜后24h如果不臨產(chǎn)再引產(chǎn)則顯著增加新生兒感染率和剖宮產(chǎn)率。足月PROM孕婦在短時間內(nèi)不臨產(chǎn)者在經(jīng)積極引產(chǎn)后更有利于獲得良好的母兒結(jié)局。如無明確剖宮產(chǎn)指征，則宜在破膜后2~12h內(nèi)積極引產(chǎn)。良好的規(guī)律宮縮引產(chǎn)至少12~18h如仍在潛伏期階段才可考慮診斷引產(chǎn)失敗行剖宮產(chǎn)分娩。對于拒絕引產(chǎn)者應充分告知期待治療可能會增加母兒感染風險。

（二）引產(chǎn)方法

對于子宮頸條件成熟的足月PROM孕婦，行縮宮素靜脈滴注是首選的引產(chǎn)方法。引產(chǎn)過程中應遵循引產(chǎn)規(guī)范；對子宮頸條件不成熟同時無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌證者，可應用前列腺素制劑以促進子宮頸成熟，但要注意預防感染。使用前列腺素類藥物改善子宮頸條件時應注意產(chǎn)科的相關規(guī)范，密切監(jiān)測宮縮情況和胎兒情況，若發(fā)生宮縮過頻或胎兒窘迫征象應及時取出藥物，必要時應用宮縮抑制劑。三、PPROM的評估和處理

根據(jù)孕周大小可將PROM分為無生機的PROM（<24孕周），遠離足月的PROM（孕24~31周+6），近足月的PROM（孕32~36周+6）。遠離足月的PROM（孕24~31周+6）,按照我國情況可以分為孕24~27周+6和28~31周+6，近足月的PROM又分為孕32~33周+6和孕34~36周+6（一）PPROM處理總則

1.對孕婦和胎兒狀況進行全面評估：（1）準確核對孕周：依據(jù)月經(jīng)周期、受孕時間、早中孕期超聲測量數(shù)據(jù)等；（2）評估有無感染；（3）評估胎兒狀況：胎兒大小、胎方位、羊水指數(shù)、有無胎兒窘迫；有無胎兒畸形；（4）評估母體有無其他合并癥或并發(fā)癥，如胎盤早剝等。2.期待保胎：①孕24~27周+6符合保胎條件同時孕婦及家人要求保胎者；但保胎過程長，風險大，要充分告知期待保胎過程中的風險。但如果已經(jīng)羊水過少，羊水最大深度<20mm宜考慮終止妊娠。②孕28~33周+6無繼續(xù)妊娠禁忌，應保胎、延長孕周至34周，保胎過程中給予糖皮質(zhì)激素和抗生素治療，密切監(jiān)測母胎狀況。3.不宜繼續(xù)保胎采用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)終止妊娠：①孕34~36周+6，已接近足月者，90%以上的胎兒肺已經(jīng)成熟，新生兒發(fā)生呼吸窘迫綜合的概率顯著下降，早產(chǎn)兒的存活率接近足月兒，則不宜保胎；雖然從新生兒感染的結(jié)局方面當前尚無充分證據(jù)證明積極引產(chǎn)可顯著減少新生兒嚴重感染的發(fā)生率，但是積極引產(chǎn)可以減少絨毛膜羊膜炎、羊水過少、胎兒窘迫等導致的新生兒不良結(jié)局。對于孕34~34周+6由于有約5%以上的新生兒會發(fā)生RDS，目前，國內(nèi)外學術界對于是否延長孕周至35周尚無統(tǒng)一的意見，建議依據(jù)孕婦本人狀況和意愿及當?shù)蒯t(yī)療水平?jīng)Q定是否期待保胎，但要告之延長孕周有增加絨毛膜羊膜炎等發(fā)生的風險。②無論任何孕周，明確診斷的宮內(nèi)感染、明確診斷的胎兒窘迫、胎兒早剝等不宜繼續(xù)妊娠者。（二）期待保胎過程中的處理

1.促胎肺成熟：產(chǎn)前應用糖皮質(zhì)激素。（1）應用指征：<34孕周無期待保胎治療禁忌證者，均應給予糖皮質(zhì)激素治療。但孕26周前給予糖皮質(zhì)激素的效果不肯定，建議達孕26周后再給予糖皮質(zhì)激素?！?4孕周分娩的新生兒中，仍有5%以上的NRDS發(fā)生率，鑒于我國當前圍產(chǎn)醫(yī)學