




版權(quán)說明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件,
構(gòu)建良性安全氛圍貴州省省骨科醫(yī)院龍正蘭護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中,不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件,常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵,減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力,科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷,所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。護(hù)理不良事件的概念:
———————————————————
WHO數(shù)據(jù)顯示,住院患者約3.7%~16.6%曾經(jīng)發(fā)生過醫(yī)療護(hù)理不良事件;其中導(dǎo)致患者死亡的占3-13.6%;2.6-16%永久傷殘。這些事故中27-51%是可以預(yù)防的。哈佛大學(xué)研究,4%的住院患者遭受不良事件,70%的不良事件導(dǎo)致暫時(shí)性功能失常;14%異常事件導(dǎo)致死亡。英國2000年統(tǒng)計(jì)每年約85萬件護(hù)理不良事件,為此支付費(fèi)用20億英鎊,賠付額4億英鎊。我國人口多、醫(yī)療水平相對(duì)較低、護(hù)理人員長期缺編,每年因醫(yī)療差錯(cuò)損害患者健康或?qū)е禄颊咚劳鰯?shù)量就更多。護(hù)理不良事件研究:
———————————————————患者安全引起國內(nèi)關(guān)注:2006年國際護(hù)士節(jié)主題衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容2009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年保證安全的護(hù)士配置保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全安全目標(biāo)2013年衛(wèi)生部患者十大安全目標(biāo)護(hù)理不良事件涵蓋內(nèi)容:123給藥錯(cuò)誤——輸錯(cuò)液、打錯(cuò)針、吃錯(cuò)藥意外傷——跌倒、墜床、自傷、他傷等。皮膚壞死—壓瘡、燙傷、化療藥物及高濃度藥物滲透等。護(hù)理不良事件涵蓋內(nèi)容:456誤吸(窒息)、猝死、病情異常惡化。院內(nèi)感染事件。管路滑脫——尿管、胃管、引流管、輸液管。護(hù)理操作失誤、病區(qū)管理缺陷、護(hù)理服務(wù)投訴、醫(yī)療器械問題、設(shè)備設(shè)施問題、用水用電、防火防盜等。護(hù)理不良事件的分類:1.無傷害:事件發(fā)生在患者身上,但沒造成任何的傷害
2.輕度傷害:事件雖造成傷害,但不需要或僅需稍微的處理或觀察。如捏傷、按傷、皮膚小撕裂傷。3.中度傷害:需額外的照護(hù)、評(píng)估或觀察,但僅需簡(jiǎn)單的處理。如縫合、夾板固定、冰敷、抽血檢查、包扎或止血治療。4.重度傷害:除需額外照護(hù)、評(píng)估或觀察外,還需住院或延長住院時(shí)間或會(huì)診等特別處理。
5.極重度傷害:造成患者永久殘障或永久功能障礙。
無傷害、輕度傷害為一般事件。中度以上傷害為嚴(yán)重事件。
為進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理安全管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全隱患,護(hù)理部成立了護(hù)理安全管理委員會(huì)及制定了相關(guān)職責(zé)。LevelLevelLevelLevelLevel個(gè)人疏忽設(shè)備設(shè)施不良耗材、藥品不良操作或工作流程不合理工作環(huán)境不良護(hù)理不良事件原因分析:LevelLevel護(hù)理管理缺陷其他:如久病不愈、經(jīng)濟(jì)困難造成患者自殺等等。護(hù)理安全管理組織:組長:周小萍。成員:付麗、李璟、孔凡蓮、羅麗莉、廖平、段斌武、夏粵明、顧瑾、孫紅、黨莉、李麗莉、嚴(yán)麗君、唐璐、黃付梅、夏貴鳳。目標(biāo):1.建立護(hù)理質(zhì)量安全管理體系。2.加強(qiáng)護(hù)理安全制度建設(shè)。3.及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正護(hù)理安全隱患。4.杜絕嚴(yán)重差錯(cuò)的發(fā)生,降低護(hù)理缺陷發(fā)生率,保障患者安全。同時(shí)我院還制定了:護(hù)理安全(不良)事件與隱患缺陷報(bào)告制度。上報(bào)范圍:1.可疑即報(bào):只要護(hù)士不能排除事件的發(fā)生和護(hù)理行為無關(guān)就報(bào)。2.瀕臨事件上報(bào):有些事件雖然當(dāng)時(shí)并未構(gòu)成傷害,但根據(jù)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為,再次發(fā)生同類事件的時(shí)候,可能會(huì)造成患者傷害,也需要上報(bào)。1.一般不良事件:當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報(bào)告上級(jí)分管護(hù)士或護(hù)士長,并及時(shí)采取措施,將損害減至最低。當(dāng)事人24小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》,簽字后上報(bào)護(hù)理部。(無傷害、輕度傷害)2.嚴(yán)重不良事件:當(dāng)事人應(yīng)立即報(bào)告護(hù)士長、科主任或總值班人員,及時(shí)采取措施,將損害降至最低,必要時(shí)組織進(jìn)行全院多科室的搶救、會(huì)診等工作,同時(shí)匯報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等部門,重大事件的報(bào)告時(shí)限不超過6小時(shí),當(dāng)事科室應(yīng)在6小時(shí)內(nèi)填報(bào)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》。護(hù)理部于搶救或緊急處理措施結(jié)束后立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實(shí)。(中度傷害、重度傷害、極重度傷害)上報(bào)程序:我院2014年共上報(bào)11起護(hù)理不良事件:漏肌注治療。自行拔除顱骨牽引。骶尾皮膚擦傷(使用便盆不當(dāng))。將0.9%NS500ml+kcl15ml抄成kcl20ml。CT示:頭顱血腫,床上摔下,病人未告訴護(hù)士。試管上的名字、編號(hào)與化驗(yàn)單上不一致。本是輸入燈盞細(xì)辛,卻輸成血必凈。(顏色一樣)產(chǎn)婦分娩于病房床上。理療電灼傷。流程:1.通過報(bào)告不良事件,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素,可有效避免護(hù)理差錯(cuò)與糾紛,保障病人安全。2.不良事件的主動(dòng)報(bào)告,有利于發(fā)現(xiàn)護(hù)理安全系統(tǒng)存在的不足提高護(hù)理系統(tǒng)安全水平,促進(jìn)主管部門及時(shí)發(fā)現(xiàn)事故隱患,不斷提高對(duì)錯(cuò)誤的識(shí)別能力。3.不良事件報(bào)告后的信息共享,可以使相關(guān)人員能從他人的過失中吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),以免重蹈覆轍。主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件的意義:堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)報(bào)告的原則。醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)、自愿報(bào)告不良事件。包括報(bào)告本人或本科室的,也可以報(bào)告他人的或其他科室的,可以實(shí)名報(bào)告也可以匿名報(bào)告,對(duì)主動(dòng)報(bào)告的科室和個(gè)人的有關(guān)信息,護(hù)理部將嚴(yán)格保密。護(hù)理不良事件報(bào)告的原則:1.對(duì)于主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件的科室或責(zé)任人,根據(jù)給病人造成的后果,經(jīng)護(hù)理部討論減輕或免于處罰。2.對(duì)不良事件首先提出建設(shè)性意見的科室或個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)。3.對(duì)主動(dòng)上報(bào)不良事件的非責(zé)任護(hù)士給予獎(jiǎng)勵(lì)。鼓勵(lì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件:原有上報(bào)制度存在的缺點(diǎn):1.將不良事件產(chǎn)生的原因全部歸咎于個(gè)人
護(hù)理工作中常發(fā)生同樣的差錯(cuò),且反復(fù)出現(xiàn)相同的事故苗頭和隱患,管理者往往認(rèn)為是未嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”引起的,是個(gè)人因素導(dǎo)致的,其實(shí)整個(gè)系統(tǒng)包括規(guī)章制度、組織結(jié)構(gòu)、工作職責(zé)、團(tuán)隊(duì)、技術(shù)、個(gè)體等因素,這些都有可能導(dǎo)致事件的發(fā)生。原有上報(bào)制度存在的缺點(diǎn):2.人力資源不足及素質(zhì)低下易造成不良事件瞞報(bào)或漏報(bào)由于護(hù)理人員缺乏,超負(fù)荷工作使護(hù)理人員無法適應(yīng)多角度的轉(zhuǎn)變,出現(xiàn)角色沖突,另外,工作頻繁換動(dòng),對(duì)發(fā)生的輕微過失往往抱著無所謂的態(tài)度,易導(dǎo)致瞞報(bào)或漏報(bào),對(duì)患者安全存在極大的隱患。原有上報(bào)制度存在的缺點(diǎn):3.以“懲罰”作為不良事件處理的方法
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無特殊說明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒有圖紙預(yù)覽就沒有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 代理電氣銷售合同范例
- 2025年委政法委筆試題及答案
- 2025年邏輯測(cè)試試題簡(jiǎn)單及答案
- 個(gè)人木材出售合同范例
- 公會(huì)平臺(tái)合作合同范例
- ococ奶茶合同范例
- 買別人公司合同范例
- 交易合同范本
- 保險(xiǎn)銷售團(tuán)隊(duì)合同范例
- 2024-2025學(xué)年江蘇省南通市海安市高一上學(xué)期1月期末英語試題 (解析版)
- 2025中國遠(yuǎn)洋海運(yùn)集團(tuán)校園招聘1484人筆試參考題庫附帶答案詳解
- 2025年安徽商貿(mào)職業(yè)技術(shù)學(xué)院?jiǎn)握新殬I(yè)技能考試題庫一套
- 2025年皖西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院?jiǎn)握新殬I(yè)技能測(cè)試題庫審定版
- 2025年河南經(jīng)貿(mào)職業(yè)學(xué)院?jiǎn)握新殬I(yè)適應(yīng)性測(cè)試題庫帶答案
- unctad -全球投資趨勢(shì)監(jiān)測(cè) 第 48 期 Global Investment Trends Monitor,No. 48
- 2025年浙江機(jī)電職業(yè)技術(shù)學(xué)院高職單招職業(yè)技能測(cè)試近5年常考版參考題庫含答案解析
- GA/T 2145-2024法庭科學(xué)涉火案件物證檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)技術(shù)規(guī)范
- 2025年聚焦全國兩會(huì)知識(shí)競(jìng)賽題庫及答案(共100題)
- 2024智能網(wǎng)聯(lián)汽車零部件行業(yè)研究報(bào)告-2025-01-智能網(wǎng)聯(lián)
- 2025年中國融通資產(chǎn)管理集團(tuán)限公司春季招聘(511人)高頻重點(diǎn)提升(共500題)附帶答案詳解
- 急性心肌梗死的急救與護(hù)理
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論