右束支傳導(dǎo)阻滯的詳細(xì)解讀

右束支傳導(dǎo)阻滯的詳細(xì)解讀副標(biāo)題如何判斷右束支阻滯右束支細(xì)長(zhǎng)（約5cm），延室間隔右側(cè)緣下行，于心室肌-心內(nèi)膜面-前乳頭肌根部分散，在室間隔膜部下方與左前分支相鄰。其由左前降支動(dòng)脈、房室結(jié)動(dòng)脈供血。如何判斷右束支阻滯如何判斷右束支阻滯右束支傳導(dǎo)延遲或完全阻滯（較左束支傳導(dǎo)延遲大于40ms以上時(shí)），稱為完全性右束支阻滯，是一種常見的心律失常，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.18%。右束支阻滯時(shí)，激動(dòng)先經(jīng)左束支及其分支傳導(dǎo)激動(dòng)左室，最后經(jīng)右束支緩慢激動(dòng)右室，投影在橫面上形成終末向右前方向的附加環(huán)，心電圖表現(xiàn)為特征性的

V?

導(dǎo)聯(lián)終末

R'波。如何判斷右束支阻滯如何判斷右束支阻滯右束支阻滯心電圖特征：?QRS時(shí)間≥0.12s?V?或V?導(dǎo)聯(lián)呈rsR'、rSR'、rsr'型，偶爾呈有切跡的R型；V?、V?、I導(dǎo)聯(lián)S波寬鈍切跡，時(shí)限＞0.04s?

V?

導(dǎo)聯(lián)R峰時(shí)間＞0.05s?

繼發(fā)性ST-T改變（ST段常無(wú)偏移，T波方向與QRS波終末部分相反，I、V?、V?

導(dǎo)聯(lián)T波直立，V?、V?

導(dǎo)聯(lián)T波通常倒置）如何判斷右束支阻滯如何判斷右束支阻滯如何判斷右束支阻滯右束支傳導(dǎo)速度越慢、或發(fā)生完全性阻滯時(shí)，QRS波增寬越顯著。QRS時(shí)間＜0.12s為不完全性右束支阻滯。胸廓畸形患者，心電圖示不完全性右束支阻滯，左房異常右束支阻滯的常見原因1）高血壓2）冠心病，心肌梗死：前間壁心肌梗死（左前降支間隔支阻塞，多為完全性RBBB），下壁、右室心肌梗死（右冠狀動(dòng)脈阻塞，多為一過性RBBB）3）瓣膜?。憾獍戟M窄4）先天性心臟?。悍块g隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、Ebstein畸形、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄等右束支阻滯的常見原因5）肺源性心臟病、急性肺栓塞6）致心律失常性右室心肌病7）心肌炎、心肌纖維化、腫瘤、淀粉樣變、心肌病、心骨架硬化癥、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性變8）先天性束支缺如、萎縮右束支阻滯的常見原因9）結(jié)締組織病10）骨骼異常（漏斗胸、直背綜合征），多為

rSr'

圖形11）心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)壓迫或損傷右束支（冠脈旁路移植術(shù)、心臟移植術(shù)后）12）少數(shù)正常人右束支阻滯相關(guān)易混概念1）右束支阻滯右束支生理性不應(yīng)期230ms～480ms，左束支生理性不應(yīng)期200ms～450ms。若右束支不應(yīng)期發(fā)生病理性延長(zhǎng)，超過PP間期，任何心率下都顯示右束支阻滯圖形，為通常所說(shuō)的右束支阻滯。右束支阻滯相關(guān)易混概念2）快頻率依賴性右束支阻滯右束支不應(yīng)期病理性延長(zhǎng)，但小于PP間期，在一般心率下不出現(xiàn)RBBB，在心率加快時(shí)才出現(xiàn)RBBB。右束支阻滯相關(guān)易混概念3）心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（功能性右束支阻滯）右束支不應(yīng)期正常，當(dāng)激動(dòng)來(lái)得較早，遇右束支生理性不應(yīng)期時(shí)出現(xiàn)的RBBB圖形，如房性期前收縮、室上性心動(dòng)過速伴右束支阻滯圖形。右束支阻滯的鑒別診斷臨床常遇到各種「右束支阻滯圖形」以及「類右束支阻滯圖形」，包括后壁心肌梗死、Epsilon波、異常J波（如Brugada波、缺血性J波、低溫性J波等）、心室預(yù)激（左側(cè)旁路）、室性早搏/逸搏（左室起源）、右室肥大、左心室起搏等。右束支阻滯的鑒別診斷其中部分是急危重癥心電圖表現(xiàn)：如后壁心肌梗死、Epsilon波、異常J波，可并發(fā)惡性室性心律失常甚至猝死；心室預(yù)激可引起陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，合并房顫時(shí)可因室率過快引發(fā)室顫；頻發(fā)室性早搏、室性心動(dòng)過速常見于器質(zhì)性心臟病，應(yīng)對(duì)這些圖形仔細(xì)鑒別。右束支阻滯的鑒別診斷1）后壁心肌梗死鑒別要點(diǎn)：①Q(mào)RS時(shí)間正常。②

V1

導(dǎo)聯(lián)R波增高（后壁導(dǎo)聯(lián)的鏡像改變），T波直立，V7~V9

呈心肌梗死圖形，可伴有下壁心肌梗死圖形。右束支阻滯的鑒別診斷右束支阻滯的鑒別診斷2）Epsilon波Epsilon波是心電圖上緊跟QRS波群后出現(xiàn)的一種低幅棘波或振蕩波，即右室晚電位，代表右室部分心肌細(xì)胞延遲除極。任何原因?qū)е掠沂也∽?、右室擴(kuò)大，心肌細(xì)胞壞死導(dǎo)致電激動(dòng)電位延遲，產(chǎn)生較大晚電位，都可出現(xiàn)

Epsilon波，如致心律失常性右室心肌病（最常見）、心臟結(jié)節(jié)病、先天性心臟病、右室和后壁心肌梗死等。參與右室延遲除極的心肌數(shù)量越多，Epsilon波越寬大。Epsilon波是室性心律失常發(fā)生的重要機(jī)制。右束支阻滯的鑒別診斷鑒別要點(diǎn)：

①Q(mào)RS時(shí)間可延長(zhǎng)。

②

QRS終末低幅小棘波，為心室晚電位，以右胸導(dǎo)聯(lián)明顯。

③

可有右房、右室肥大，室性心律失常。右束支阻滯的鑒別診斷右束支阻滯，QRS終末多個(gè)毛刺狀小棘波，以V1

導(dǎo)聯(lián)R'小棘波最顯著----Epsilon波右束支阻滯的鑒別診斷3）Brugada波Brugada綜合征是一種不伴心臟結(jié)構(gòu)異常的原發(fā)性遺傳性心律失常，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)70多個(gè)相關(guān)的突變基因，多數(shù)與心臟鈉通道相關(guān)，心電圖形成特殊的Brugada波，并伴有室速、室顫、猝死等惡性心律失常事件。ICD（植入性心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器）是唯一可預(yù)防Brugada綜合征患者猝死的治療手段。Brugada綜合征的診斷：1型Brugada波，伴暈厥、室速、室顫、猝死發(fā)生史；家族成員中有45歲以下成員的猝死而不伴急性冠脈綜合征；親屬中有1型Brugada波。右束支阻滯的鑒別診斷鑒別要點(diǎn)：

①

1型Brugada波（穹窿型）是診斷Brugada綜合征的特征性心電圖改變，其心電圖特征：V1

和/或V2、V3

導(dǎo)聯(lián)J波幅度增高?！?mm；ST段下斜形抬高，幅度?！?mm；T波對(duì)稱型倒置。右束支阻滯的鑒別診斷右束支阻滯的鑒別診斷②

2型Brugada波（馬鞍形）：V1

和/或V2、V3

導(dǎo)聯(lián)J波幅度增高常≥2mm；ST段抬高≥1mm；T波直立或雙向，呈馬鞍形。③

3型Brugada波（低馬鞍形）：V1

和/或V2、V3

導(dǎo)聯(lián)

J波幅度增高?！?mm；ST段抬高＜1mm；T波直立。右束支阻滯的鑒別診斷右束支阻滯的鑒別診斷注：J波（Osborn波）：QRS波結(jié)束、ST段起始處的J點(diǎn)形成振幅＞0.1mV、時(shí)間＞20ms，呈圓頂狀或駝峰狀形態(tài)，稱為J波。可出現(xiàn)于急性冠脈綜合征、體溫過低、高鈣血癥、腦外傷、腦卒中、心肺復(fù)蘇、急性心包炎等病理狀態(tài)。右束支阻滯的鑒別診斷4）缺血性J波急性冠脈綜合征時(shí)出現(xiàn)的J波或者原有J波振幅增高，稱為缺血性J波?？瑟?dú)立出現(xiàn)，也可伴發(fā)ST段抬高。缺血性J波發(fā)生惡性室性心律失常、心室顫動(dòng)、猝死的風(fēng)險(xiǎn)增高。右束支阻滯的鑒別診斷鑒別要點(diǎn)：①

多個(gè)導(dǎo)聯(lián)

J波振幅＞0.1mV、時(shí)間＞20ms，呈圓頂狀或駝峰狀形態(tài)。②

可出現(xiàn)ST段損傷型抬高。③

多見于急性冠脈綜合征、應(yīng)激狀態(tài)等，常伴發(fā)惡性心律失常。右束支阻滯的鑒別診斷患者胸痛，肌鈣蛋白增高，多個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波終末出現(xiàn)振幅高大的缺血性J波，V1、V2

形似RBBB，應(yīng)予以鑒別右束支阻滯的鑒別診斷5）低溫性J波體溫過低時(shí)出現(xiàn)的振幅高、時(shí)間長(zhǎng)的J波。出現(xiàn)于多個(gè)導(dǎo)聯(lián)，其振幅、持續(xù)時(shí)間、導(dǎo)聯(lián)范圍與低溫程度相關(guān)。常伴竇性心動(dòng)過緩、QT間期延長(zhǎng)、QRS波增寬、傳導(dǎo)阻滯等。易發(fā)生惡性心律失常。右束支阻滯的鑒別診斷鑒別要點(diǎn)：①

多個(gè)導(dǎo)聯(lián)

J波振幅＞0.1mV、時(shí)間＞20ms，呈圓頂狀或駝峰狀形態(tài)，其振幅以及出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)的范圍與低溫程度相關(guān)。②T波可直立，亦可倒置。③通常心率緩慢，QT間期延長(zhǎng)，惡性室性心律失常發(fā)生率高。右束支阻滯的鑒別診斷腦出血患者，體溫35.8度，多個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大J波，振幅＞0.2mV，V2

似RBBB，心率緩慢，QTc間期延長(zhǎng)，需注意鑒別右束支阻滯的鑒別診斷6）心室預(yù)激（左側(cè)旁路）鑒別要點(diǎn)：①

PR間期縮短＜0.12s。②

多個(gè)導(dǎo)聯(lián)

QRS波起始可見預(yù)激波，V1

預(yù)激波向上；QRS波時(shí)間以及變形程度取決于預(yù)激成分大小。③可出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。右束支阻滯的鑒別診斷預(yù)激左側(cè)旁路，PR間期＜0.12s，各導(dǎo)聯(lián)QRS起始均有預(yù)激波，V1

導(dǎo)聯(lián)δ波向上，V5

導(dǎo)聯(lián)S波正常。行射頻消融術(shù)得以根治

右束支阻滯的鑒別診斷7）室性早搏/逸搏（左室起源）鑒別要點(diǎn)：①

舒張晚期室早「PR間期」縮短

＜0.12s，為干擾性房室脫節(jié)現(xiàn)象。②

室性早搏

QRS

提前出現(xiàn)，其前無(wú)相關(guān)P波；V1

導(dǎo)聯(lián)多數(shù)呈雙向波RS、qR、QR型，或單向R波；QRS時(shí)間多數(shù)＞0.12s，源于左室游離壁早搏較左室間隔部早搏形態(tài)更寬大畸形。右束支阻滯的鑒別診斷多數(shù)T波與QRS主波方向相反。臨床特征取決于原發(fā)病，部分患者有心悸癥狀，發(fā)作室速者可伴有暈厥等癥狀。右束支阻滯的鑒別診斷右束支阻滯的鑒別診斷③

室性逸搏：QRS于長(zhǎng)間期后出現(xiàn)，其前無(wú)相關(guān)P波。右束支阻滯的鑒別診斷8）右室肥大鑒別要點(diǎn)：

①Q(mào)RS時(shí)間多數(shù)正常或輕度延長(zhǎng)。

②

V1

導(dǎo)聯(lián)

R/S＞1，或

R波振幅＞1.0mV，嚴(yán)重者呈

qR

型，T波多數(shù)倒置；電軸右偏；可伴順鐘向轉(zhuǎn)位。

③常伴有右心房肥大和/或左心房肥大。

④多見于風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、肺源性心臟病、結(jié)締組織病等引起右心擴(kuò)大的器質(zhì)性心臟病。右束支阻滯的鑒別診斷重度右室肥大：V1

導(dǎo)聯(lián)qR型，提示重度右心室肥大，QRS波時(shí)間0.12s，電軸右偏，多個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST-T改變；下壁導(dǎo)聯(lián)鉤形R波右束支阻滯的鑒別診斷9）左室起搏鑒別要點(diǎn)：QRS起始存在起搏脈沖信號(hào)。右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死除了鑒別診斷外，右束支阻滯還可與多種心電異常合并存在，尤其是合并心肌缺血損傷、心肌梗死、肺栓塞、心室預(yù)激、其它傳導(dǎo)阻滯時(shí)，需作出緊急處理，以免貽誤治療時(shí)機(jī)。右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死1）合并前間壁、前壁心肌梗死心肌梗死時(shí)QRS波起始出現(xiàn)異常Q波（時(shí)間≥0.03s，振幅大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/4），右束支阻滯影響QRS波終末部，兩者均有特征性表現(xiàn)，結(jié)合ST段、T波的特征性動(dòng)態(tài)改變，易于診斷。右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死右束支阻滯合并前間壁心肌梗死時(shí)，V1

導(dǎo)聯(lián)起始病理性Q波與終末延遲除極R'波同時(shí)存在，互不掩蓋；伴有ST段、T波動(dòng)態(tài)改變右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死2）合并后壁心肌梗死V1

導(dǎo)聯(lián)并無(wú)異常Q波，V1～V3

導(dǎo)聯(lián)可有R波振幅增高，T波倒置或直立；V7～V9導(dǎo)聯(lián)呈心肌梗死圖形，下壁、右室導(dǎo)聯(lián)可有異常Q波以及ST-T改變。右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死右束支阻滯合并后壁、下壁心肌梗死（亞急性期）右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死3）合并心肌缺血損傷V1～V3

導(dǎo)聯(lián)呈RBBB圖形，ST段弓背型抬高或下斜型下移，部分可伴有冠狀T波，視病變血管可波及其它導(dǎo)聯(lián)。右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死間歇性不完全性右束支阻滯，V1、V2

導(dǎo)聯(lián)高R波分別超過5mm、15mm，V1～V4

導(dǎo)聯(lián)冠狀T波，提示心肌缺血，左中隔支阻滯右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死右束支阻滯合并心肌損傷：23歲女性，爆發(fā)性心肌炎，V1

呈RBBB，V1～V4

導(dǎo)聯(lián)ST段縮短伴弓背型抬高，下壁、前側(cè)壁異常Q波右束支阻滯合并SIQIIITIII急性肺動(dòng)脈栓塞時(shí)，患者以突發(fā)呼吸困難為主要癥狀，心電圖可表現(xiàn)為急性右室負(fù)荷過重，常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、肺型P波、右束支阻滯或不完全性右束支阻滯，或類似急性心肌梗死樣圖形，SIQIIITIII，或單獨(dú)出現(xiàn)SI、QIIITIII、房性心動(dòng)過速、順鐘向轉(zhuǎn)位等心電圖改變。右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死肺栓塞患者，不完全性右束支阻滯，SIQIIITIII，胸導(dǎo)聯(lián)低電壓右束支阻滯合并心肌缺血損傷、心肌梗死治療后心電圖，上述改變消失右束支阻滯合并Epsilon波Epsilon波出現(xiàn)在QRS波終末，部分肉眼可見，部分振幅低矮難以識(shí)別。對(duì)于頻發(fā)起源于右室室性心律失常的年輕患者，應(yīng)注意Epsilon波的識(shí)別，可通過心室晚電位檢查、超聲心動(dòng)圖、心臟核磁共振、心內(nèi)膜心肌活檢等加以明確。右束支阻滯合并Epsilon波右束支阻滯合并預(yù)激1）合并左側(cè)旁路時(shí)，PR間期縮短＜0.12s，V1

導(dǎo)聯(lián)預(yù)激波向上，可使V1

導(dǎo)聯(lián)呈單向R波，或

RR'型，I、V5、V6

導(dǎo)聯(lián)S波寬鈍。右束支阻滯合并預(yù)激RBBB合并預(yù)激左側(cè)旁路PR間期＜0.12s；QRS起始存在預(yù)激δ波；V1

導(dǎo)聯(lián)可呈單向R波；V5、V6

導(dǎo)聯(lián)S波寬鈍。行射頻消融術(shù)得以根治預(yù)激右束支阻滯合并預(yù)激2）合并右側(cè)旁路時(shí)，PR間期縮短＜0.12s，各導(dǎo)聯(lián)QRS起始可見預(yù)激波，右側(cè)旁路可使

V1

導(dǎo)聯(lián)初始r波振幅減小甚至消失，呈QR型。右束支阻滯合并右側(cè)旁路多見于Ebstein畸形患者（三尖瓣下移畸形）。右束支阻滯合并預(yù)激RBBB合并右側(cè)預(yù)激旁路：Ebstein畸形患者，PR間期＜0.12s，V1

導(dǎo)聯(lián)起始δ波向下，終末有R'波；此圖易誤判為前間壁心肌梗死，識(shí)圖時(shí)應(yīng)注意PR間期以及δ波。行射頻消融術(shù)可根治預(yù)激右束支阻滯合并預(yù)激右束支阻滯合并預(yù)激心室預(yù)激可引起陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，部分可合并心房顫動(dòng)，當(dāng)旁路不應(yīng)期＜250ms時(shí)，極快的心室率可蛻變?yōu)樾氖翌潉?dòng)，是患者發(fā)生暈厥甚至猝死的原因之一（一旦確診預(yù)激綜合征，應(yīng)行射頻消融術(shù)予以根治）。藥物使用中，忌用減慢房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物，如「洋地黃」制劑、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑等，可加速旁路傳導(dǎo)，誘發(fā)出室顫。此時(shí)，宜用「胺碘酮」等減慢旁路傳導(dǎo)，轉(zhuǎn)復(fù)房撲、房顫為竇律。右束支阻滯合并其他傳導(dǎo)阻滯1）合并左前分支阻滯：電軸左偏＞-45°，II、III、aVF呈rS型。最常見的室內(nèi)雙支阻滯：右束支阻滯，電軸左偏超過-45°，II、III、aVF呈rS型右束支阻滯合并其他傳導(dǎo)阻滯2）合并左后分支阻滯：電軸右偏，除外其它引起電軸右偏的因素。3）合并左前分支阻滯、左后分支阻滯不完全性室內(nèi)三支阻滯，表現(xiàn)為右束支阻滯+電軸偏移+房室阻滯；完全性室內(nèi)三支阻滯，表現(xiàn)為三度房室阻滯伴緩慢的室性逸搏心律。右束支阻滯合并其他傳導(dǎo)阻滯不完全性室內(nèi)三支阻滯：右束支、左前分支一度或三度阻滯，左后分支二度阻滯，二度I型房室阻滯