常用護(hù)理診斷以以及護(hù)理措施

精選文檔.常用護(hù)理診療名稱知識(shí)缺少心輸出量減低活動(dòng)無(wú)耐力 有感染的危險(xiǎn)生活自理能力缺點(diǎn)體溫過(guò)高清理呼吸道無(wú)效氣體互換受損組織灌輸量改變 便秘腹瀉有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)痛苦潛伏的誤吸 潛伏的窒息潛伏失用綜合癥有受傷的危險(xiǎn)體液不足有體液不足的危險(xiǎn)體液過(guò)多吞咽阻礙尿潴留口腔粘膜異樣體溫過(guò)低軀體挪動(dòng)阻礙 睡眠型態(tài)雜亂營(yíng)養(yǎng)失調(diào)憂慮懼怕排尿異樣 功能性尿失禁反射性尿失禁 壓迫性尿失禁緊急性尿失禁完好性尿失禁舒坦度改變語(yǔ)言交流阻礙活動(dòng)無(wú)耐力：個(gè)體在進(jìn)行必需的或希望的平時(shí)活動(dòng)時(shí)，處于生理上或心理上耐受能力降低的狀態(tài)。清理呼吸道無(wú)效：個(gè)體處于不可以清理呼吸道中的分泌物和堵塞物以保持呼吸道通暢的狀態(tài)。1）咳嗽無(wú)效或不咳嗽：2）無(wú)力排出呼吸道分泌物；3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸頻次、深度異樣；5）發(fā)紺。（1和2為必需依照）便秘：1）每周排便次數(shù)少于3次；2）排出干硬成型的糞便；3）排便時(shí)費(fèi)勁；4）腸蠕動(dòng)減弱；5）肛診可涉及糞塊?！咀o(hù)理舉措】1、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量①監(jiān)測(cè)并記錄病人的進(jìn)食量②按醫(yī)囑使用能夠增添病人食欲的藥物③依據(jù)病人的病因擬訂相應(yīng)的護(hù)理舉措及飲食計(jì)劃④鼓舞適合活動(dòng)以增添營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和作用，進(jìn)而增添食欲⑤防備餐前發(fā)生不快樂(lè)或難過(guò)的事件；供應(yīng)優(yōu)秀的就餐環(huán)境2、體液不足①評(píng)論病人體液不足的原由和達(dá)到液體攝取量的方法。②記錄進(jìn)出量③監(jiān)測(cè)血漿電解質(zhì)水平、血尿素氮、尿和血漿浸透壓、肌酐、紅血球壓積、血紅蛋白。④親密察看患者病情，考慮能否嘔吐、腹瀉、高熱、插管、引流管惹起的液體喪失。3、便秘①多吃含纖維素豐富的食品及水果②鼓舞每天起碼喝③

1500~2000ml的液體（水、湯、飲料）。鼓舞病人適合的活動(dòng)以刺激腸蠕動(dòng)促使排便。④要重申防止排便時(shí)使勁，以預(yù)防生命體征發(fā)生變化、頭暈或出血。⑤ 病人排便時(shí)期，供應(yīng)安全而隱蔽的環(huán)境，并防止擾亂。⑥ 交待可能會(huì)惹起便秘的藥物。⑦ 指導(dǎo)病人進(jìn)行腹部按摩輔助腸蠕動(dòng)將促使最正確的排便型態(tài)。⑧ 向病人解說(shuō)長(zhǎng)久使用緩瀉劑的結(jié)果。1精選文檔⑨記錄大便的次數(shù)和顏色、形狀。對(duì)小孩、孕婦、老年人，依據(jù)不一樣的原由擬訂相應(yīng)的舉措。整理版文本2精選文檔.4、腹瀉①評(píng)估記錄大便次數(shù)、量、性狀及致病要素。②依據(jù)致病要素采納相應(yīng)舉措，減少腹瀉。③察看并記錄病人肛門皮膚狀況，有無(wú)里急后重感。④評(píng)估病人脫水體征。⑤注意消毒隔絕，防備交錯(cuò)感染。⑥供應(yīng)飲食指導(dǎo)，漸漸增添進(jìn)食量，以保持正常尿比重，注意攝取鉀、鈉的飲食。⑦按醫(yī)囑給病人用有關(guān)藥物。⑧按醫(yī)囑給病人補(bǔ)足液體和熱量。⑨告訴病人有可能致使腹瀉的藥物。⑩指導(dǎo)病人優(yōu)秀衛(wèi)生生活習(xí)慣。5、尿失禁①評(píng)估尿失禁的原由②促使排尿：保證排尿時(shí)舒坦而不受擾亂。③保持會(huì)陰部皮膚潔凈干燥④評(píng)估病人參加膀胱功能再訓(xùn)練計(jì)劃的潛力（認(rèn)識(shí)、參加的意向、改變行為的意向）。⑤必需時(shí)，遵醫(yī)囑賜予導(dǎo)尿。⑥心理護(hù)理:向病人解說(shuō)尿失禁能夠治愈或是能夠控制，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信.6、語(yǔ)言交流阻礙⑴和病人成立非語(yǔ)言的交流信息。①利用紙和筆、字母、手勢(shì)、眨眼、點(diǎn)頭、鈴聲。②使用帶圖或文字的小卡片表達(dá)常用的短語(yǔ)。③鼓舞病人利用姿勢(shì)和手勢(shì)指出想要的東西。⑵把信號(hào)燈放在病人手邊。⑶鼓舞病人說(shuō)話，病人進(jìn)行試試和獲取成功時(shí)賜予夸獎(jiǎng)。⑷當(dāng)病人有興趣試交流要耐心聽(tīng)。⑸每天進(jìn)行非語(yǔ)言交流訓(xùn)練。⑹與病人交流時(shí)，使用簡(jiǎn)短語(yǔ)句，語(yǔ)速放慢，重復(fù)重點(diǎn)詞。⑺訓(xùn)練語(yǔ)言表達(dá)能力，從簡(jiǎn)單的字開(kāi)始，順序漸進(jìn)。⑻供應(yīng)病人認(rèn)字、詞卡片、紙板、鉛筆和紙。⑼鼓舞熟習(xí)病人狀況的家眷陪同，能夠與醫(yī)護(hù)人員有效的交流。⑽用語(yǔ)言表達(dá)病人對(duì)不可以交流的絕望感，并解說(shuō)護(hù)士和病人兩方都需要有耐心。⑾把一些交流技巧教給其好友，以改良交流和交流。⑿利用能促使聽(tīng)力和理解的要素，如當(dāng)面，減少背景噪音，利用接觸或手勢(shì)輔助交流。7、有廢用綜合征的危險(xiǎn)整理版文本3精選文檔.①幫助互換身體姿勢(shì)，常常從一側(cè)翻向另一側(cè)。②鼓舞做深呼吸和控制咳嗽的練習(xí)。③保持慣例的排便型態(tài)。④預(yù)防壓瘡：⑤進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉（次數(shù)依個(gè)體狀況而定）。8、軀體挪動(dòng)阻礙①指導(dǎo)病人對(duì)沒(méi)受影響的肢體實(shí)行主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。1）對(duì)患肢實(shí)行被動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉。2）從主動(dòng)的全關(guān)節(jié)活動(dòng)的鍛煉到功能性的活動(dòng)要求漸漸進(jìn)行。②解說(shuō)活動(dòng)的重要性。③鼓舞病人使用健側(cè)手臂從事自我照料的活動(dòng)，并輔助患側(cè)被動(dòng)活動(dòng)。④臥床時(shí)期輔助病人生活護(hù)理。⑤鼓舞適合使用輔助器械。⑥勤翻身，保持皮膚完好，預(yù)防墜積性肺炎。⑦預(yù)防便秘9、吞咽阻礙①察看病情變化,認(rèn)識(shí)吞咽困難的原由，實(shí)行對(duì)癥護(hù)理，告訴患者注意事項(xiàng)，并做好解說(shuō)工作，配合醫(yī)生做出正確判斷②依據(jù)病情鼓舞患者進(jìn)流質(zhì)或半流質(zhì)，應(yīng)少食多餐，防止粗拙，過(guò)冷、過(guò)熱和有刺激的食品③依據(jù)醫(yī)囑靜脈增補(bǔ)營(yíng)養(yǎng)④心理護(hù)理，心理上賜予寬慰，耐心地向患者講明疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律及痊愈過(guò)程，幫助患者認(rèn)識(shí)病情，正確指導(dǎo)進(jìn)食的方法及應(yīng)配合的體位，除去病人懼怕心理，使病人踴躍地進(jìn)食，配合治療，以期改良吞咽困難的癥狀。⑤增強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：口腔護(hù)理10、知識(shí)缺少①評(píng)估患者缺少哪方面知識(shí)，賜予解說(shuō)或指導(dǎo)。②做好住院宣教及疾病有關(guān)知識(shí)指導(dǎo)③使用各樣方法供應(yīng)信息，如：解說(shuō)、議論、示教、圖片、書(shū)面資料、錄像。敘述的內(nèi)容要深入淺出，從熟習(xí)、詳細(xì)的知識(shí)到不太熟習(xí)或抽象的觀點(diǎn)過(guò)渡。④記錄學(xué)習(xí)的進(jìn)步狀況，對(duì)學(xué)習(xí)成效賜予一定和鼓舞。11、自理能力缺點(diǎn)①急性期臥床時(shí)期輔助病人洗刷進(jìn)食、大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。②將病人常常使用的物件放在易拿取的地方。③將呼喊器放在病人手邊，聽(tīng)到鈴響立刻賜予回復(fù)④指導(dǎo)病人及家眷擬訂并實(shí)行確實(shí)可行的痊愈計(jì)劃，輔助病人進(jìn)行力所能及的自理活動(dòng)。⑤做好患者心理護(hù)理，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病信心12、憂慮/懼怕整理版文本4精選文檔.①評(píng)估憂慮程度及原由。②幫助病人認(rèn)識(shí)憂慮，學(xué)習(xí)或解決問(wèn)題，做好意理護(hù)理。③轉(zhuǎn)移患者注意力，減少憂慮的舉措（如：聽(tīng)音樂(lè)、放松訓(xùn)練、按摩）13、睡眠型態(tài)雜亂①安排有助于睡眠/歇息的環(huán)境，如：（1）保持四周環(huán)境寂靜，防止高聲吵鬧。（2）封閉門窗，拉上窗簾。（3）病室內(nèi)溫度、濕度適合，被子厚度適合。（4）關(guān)上燈，盡量不開(kāi)床頭燈，能夠使用壁燈。②成立與從前相近似的比較規(guī)律的活動(dòng)和歇息時(shí)間表：（1）在病情同意的狀況下，適合增添白日的身體活動(dòng)量。（2）盡量減少白日的睡眠次數(shù)和時(shí)間。③減少對(duì)病人睡眠的擾亂：（1）在病人歇息時(shí)間減少不用要的護(hù)理活動(dòng)。（2）假如小便擾亂，讓病人限制夜間液體攝取量，并在睡前排尿④和病人擬訂白日活動(dòng)時(shí)間表。⑤供應(yīng)促使睡眠的舉措，如：1）減少睡前的活動(dòng)量。（2）睡前喝一杯熱牛奶，防止喝咖啡、濃茶和酒。（3）熱水泡腳、洗熱水澡，背部按摩。4）緩解痛苦，賜予舒坦的體位。5）聽(tīng)輕音樂(lè)，賜予娛樂(lè)性的讀物。6）指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如：遲緩的深呼吸、渾身肌肉放松等。（7）起居有規(guī)律。⑥考慮病人晚間的必需活動(dòng)，如：把便器放在病人床頭。⑦遵醫(yī)囑給平定并評(píng)論成效。⑧對(duì)憂慮的病人：1）增添病人與工作人員的互相相信。2）陪同病人，向其解說(shuō)病情、治療、檢查方面的狀況，使其放心。（3）防止與也處于憂慮狀況的病人接觸。（4）確立病人能否需要鎮(zhèn)定催眠藥。14、 有感染的危險(xiǎn)⑴確立潛伏感染的部位。⑵監(jiān)測(cè)病人受感染的癥狀、體征。⑶監(jiān)測(cè)病人化驗(yàn)結(jié)果。⑷指導(dǎo)病人/家眷認(rèn)識(shí)感染的癥狀、體征。⑸幫助病人/家眷找出會(huì)增添感染危險(xiǎn)的要素。⑹幫助病人/家眷確立需要改變的生活方式和計(jì)劃。⑺指導(dǎo)并監(jiān)察搞好個(gè)人衛(wèi)生；對(duì)病人進(jìn)行保護(hù)性隔絕的各項(xiàng)舉措；增強(qiáng)各樣管道護(hù)理，認(rèn)真察看各樣引流管及敷料的消毒日期，保持管道暢達(dá)，察看引流液的性質(zhì)。⑺各樣操作嚴(yán)格履行無(wú)菌技術(shù)，防止交錯(cuò)感染。整理版文本5精選文檔.⑻給病人供應(yīng)足夠的營(yíng)養(yǎng)、水分和維生素。⑼依據(jù)病情指導(dǎo)病人做適合的活動(dòng)，保持正確體位。⑽察看病人生命體征及有無(wú)感染的臨床表現(xiàn)（如發(fā)熱、尿液渾濁、膿性排泄物等）15、清理呼吸道無(wú)效⑴保持室內(nèi)空氣新鮮，每天通風(fēng)2次，每次15~20分鐘，并注意保暖。⑵保持室溫在18~22℃，濕度在50%~60%。⑶常常檢查并輔助病人擺好舒坦的體位。⑷假若有痰鳴音，幫助病人咳嗽。⑸排痰前可輔助病人翻身、拍背，拍背時(shí)要由下向上，由外向內(nèi)。⑹向病人解說(shuō)排痰的意義，指導(dǎo)他有效的排痰技巧：⑺假如咳嗽無(wú)效，必需時(shí)備吸引器吸痰⑻遵醫(yī)囑賜予床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。⑼遵醫(yī)囑給藥，注意察看藥物療效和藥物副作用。⑽做好口腔護(hù)理⑾保持呼吸道暢達(dá)，假如分泌物不可以被除去，展望病人能否需要?dú)夤懿骞堋?6、有皮膚完好性受損的危險(xiǎn)①評(píng)估病人皮膚狀況。②保持足夠的體液攝取以保持體內(nèi)充足的水分。③擬訂翻身表，起碼2小時(shí)翻身拍背。④病情同意，鼓舞下床活動(dòng)。⑤防止局部長(zhǎng)久受壓，翻身防止托、拉、拽等動(dòng)作，防備皮膚擦傷。⑥防止局部刺激，保持床攤平坦、潔凈，干燥、無(wú)皺褶、無(wú)渣屑。⑦使用壓力緩解工具：質(zhì)量好的泡沫褥墊，水褥墊，氣墊床等。17、體溫高升①監(jiān)測(cè)病人體溫變化，查找惹起患者體溫高升原由。②體溫℃以上，即采納降溫舉措，物理降溫：溫水擦浴、酒精擦浴、冰塊、冰帽、冰毯，遵醫(yī)囑用藥。③降溫30分鐘后復(fù)測(cè)體溫并記錄。④鼓舞病人多飲水，進(jìn)食平淡、易消化、高熱量飲食，以增補(bǔ)機(jī)體耗費(fèi)的熱量和水分。18、痛苦①評(píng)估痛苦性質(zhì)、部位、連續(xù)時(shí)間等。②向病人解說(shuō)惹起痛苦的原由，指導(dǎo)病人防止痛苦的引發(fā)要素。③親密察看有沒(méi)心律失態(tài)、病人面色、心率、呼吸及血壓變化，并記錄。④指導(dǎo)病人采納放松技術(shù)，如深呼吸、渾身肌肉放松、吸氧。⑤遵醫(yī)囑賜予鎮(zhèn)痛辦理。19、活動(dòng)無(wú)耐力活動(dòng)無(wú)耐力——與心功能受損病人缺少應(yīng)付技巧方面的知識(shí)有關(guān)①教育病人改變活動(dòng)方式以調(diào)整能量耗費(fèi)并減少心臟負(fù)荷；假如發(fā)生活動(dòng)后疲倦或出現(xiàn)呼吸困難，胸痛等應(yīng)停止活動(dòng)；整理版文本6精選文檔.②監(jiān)測(cè)病人對(duì)活動(dòng)的反響并交給病人自我監(jiān)測(cè)的技術(shù)；③健康教育：向病人解說(shuō)限制飲食的重要性；向病人解說(shuō)所服藥物，如利尿劑、血管擴(kuò)充劑的劑量、副作用、服藥方法及保留方法。20、有誤吸的危險(xiǎn)①評(píng)估患者能否存在誤吸的危險(xiǎn)②體位：無(wú)禁忌癥抬高床頭，昏倒患者取頭傾向一側(cè)③盡量采納小管徑鼻飼管，有胃管患者鼻飼前應(yīng)評(píng)估胃管能否在胃暢達(dá)，鼻飼時(shí)應(yīng)控制鼻飼的量，遲緩輸注④減少胃內(nèi)容物的潴留，促使胃排空⑤實(shí)時(shí)清理口腔及呼吸道分泌物21、意識(shí)阻礙成立并保持呼吸道暢達(dá)，取側(cè)臥位并頭傾向一側(cè)，實(shí)時(shí)清理呼吸道及口鼻腔分泌物，備好吸痰用物，隨時(shí)吸痰。②準(zhǔn)時(shí)檢測(cè)生命體征，按醫(yī)囑嚴(yán)實(shí)察看體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔大小及對(duì)光反射，動(dòng)向檢測(cè)與評(píng)估格拉斯意識(shí)阻礙指數(shù)及反響程度，認(rèn)識(shí)意識(shí)狀況，發(fā)生變化立刻通知醫(yī)生，按要求記好特別護(hù)理記錄。③適合的肢體活動(dòng)，準(zhǔn)時(shí)賜予肢體被動(dòng)活動(dòng)與按摩，保持肢體功能位。④保持水電解質(zhì)的均衡，賜予營(yíng)養(yǎng)支持，計(jì)錄進(jìn)出量，不可以經(jīng)口進(jìn)