PICC置管術(shù)的操作流程及維護(hù)

PICC置管術(shù)的操作

流程及維護(hù)PICC置管術(shù)的操作

流程及維護(hù)PICCPICC的全稱(chēng)：外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）臨床應(yīng)用20+年一、概論

PICC導(dǎo)管特點(diǎn)是一條放射顯影的導(dǎo)管使用時(shí)可通過(guò)放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置。導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。PICC的型號(hào)和長(zhǎng)度型號(hào)從1.9F—5F長(zhǎng)度從50厘米到65厘米PICC的常用規(guī)格說(shuō)明 型號(hào) 容積 適用人群禁止輸血 1.9F 0.23ml 新生兒禁止輸血 3F 0.25ml 兒童可輸血 4F 0.33ml 兒童、成人可輸血 5F 0.44ml 成人PICC置管目的

可以長(zhǎng)時(shí)間放置在體內(nèi)，提供長(zhǎng)時(shí)間靜脈給藥的管道

避免反復(fù)穿刺靜脈

減少藥物對(duì)外周靜脈的刺激PICC適應(yīng)癥外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時(shí)需要使用一些對(duì)外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補(bǔ)鉀、TPN等）輸液治療超過(guò)一周以上者長(zhǎng)期需要間歇治療者需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)需進(jìn)行家庭靜脈治療者PICC的優(yōu)點(diǎn)避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護(hù)外周靜脈相對(duì)傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險(xiǎn)性非手術(shù)置管，可由護(hù)士操作長(zhǎng)時(shí)間留置安全方便，維護(hù)簡(jiǎn)便利于提高患者生活質(zhì)量PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險(xiǎn)小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)月至壹年)長(zhǎng)期靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險(xiǎn)軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置PICC的禁忌癥1、肘部靜脈條件太差2、穿刺部位有感染或損傷3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂4、無(wú)法配合的病人5、凝血障礙、免疫抑制者慎用PICC的應(yīng)用要求肘部血管良好穿刺部位無(wú)損傷或感染健側(cè)手臂配合的病人嚴(yán)格無(wú)菌操作規(guī)程專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員PICC操作流程和步驟（一）穿刺前的準(zhǔn)備1、醫(yī)囑2、病人教育：病人準(zhǔn)備解釋操作過(guò)程及合作期望優(yōu)點(diǎn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他穿刺工具的選擇可能性日常護(hù)理及注意事項(xiàng)3、病人簽署知情同意書(shū)4、確定治療方案PICC靜脈選擇貴要靜脈----首選肘正中----次選頭靜脈----第三選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈PICC靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此。直、粗，靜脈瓣較少。當(dāng)手臂與軀干垂直時(shí)，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個(gè)體差異較大，靜脈瓣較多。故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無(wú)名靜脈，達(dá)上腔靜脈。PICC靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進(jìn)入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進(jìn)導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進(jìn)入腋靜脈/頸靜脈。導(dǎo)管尖端位置確定導(dǎo)管尖端位置的體表定位上腔靜脈：從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈至右胸鎖節(jié)再向下至第三肋間。穿刺點(diǎn)的位置選擇

在肘下兩橫指處進(jìn)針如果進(jìn)針位置偏下，血管相對(duì)較細(xì)，易引起回流受阻或?qū)Ч芘c血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥。如果進(jìn)針位置過(guò)上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點(diǎn)。導(dǎo)管的選擇在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小型號(hào)最少管腔的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。；物品準(zhǔn)備PICC穿刺包2副手套肝素帽或無(wú)針正壓接頭稀釋肝素液生理鹽水物品準(zhǔn)備PICC穿刺包內(nèi)物品：1、可撕裂的導(dǎo)入鞘2、PICC硅膠導(dǎo)管（內(nèi)含

親水性導(dǎo)絲，1.9F不含）3、T型延長(zhǎng)管（1.9F不含）4、空巾及手術(shù)方巾5、皮膚消毒劑（碘酒、酒精棉棒）6、皮膚保護(hù)劑7、無(wú)菌透明貼膜8、無(wú)菌膠帶9、測(cè)量尺2把10、止血帶11、10ML注射器（2支）12、2×2紗布4塊13、4×4紗布六塊14、鑷子、剪刀各1把15、操作手冊(cè)16、病人教育手冊(cè)17、PICCID卡PICC工作人員及環(huán)境準(zhǔn)備1、洗手，戴口罩，嚴(yán)格無(wú)菌操作。2、良好的服務(wù)態(tài)度，良好的技術(shù)，良好的精神狀態(tài)。3、環(huán)境：溫度22—24℃，濕度：50—70％，室內(nèi)光線充足。

穿刺術(shù)的操作流程及步驟（二）病人平臥，手臂外展與軀干成90°評(píng)估病人的血管狀況測(cè)量導(dǎo)管尖端所在的位置測(cè)量上臂中段周徑（臂圍基礎(chǔ)值），以供監(jiān)測(cè)可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和栓塞。新生兒及小兒應(yīng)測(cè)量雙臂臂圍。注意：外部的測(cè)量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。警告：導(dǎo)管尖端進(jìn)入右心房可能 引起心律失常、心肌損傷,心包填塞。PICC操作技術(shù)--消毒打開(kāi)PICC無(wú)菌包，帶手套應(yīng)用無(wú)菌技術(shù)，準(zhǔn)備肝素帽、抽吸生理鹽水。鋪無(wú)菌巾將第一塊治療巾墊在病人手臂下按照無(wú)菌原則消毒穿刺點(diǎn)，范圍10cm×10cm。先用酒精清潔脫脂，再用碘伏消毒。讓兩種消毒劑自然干燥。再鋪第二塊治療巾，擴(kuò)大無(wú)菌區(qū)。PICC操作技術(shù)—準(zhǔn)備導(dǎo)管用注滿生理鹽水的注射器連接“T”型管并沖洗導(dǎo)管，潤(rùn)滑親水性導(dǎo)絲。撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計(jì)長(zhǎng)度短0.5--1CM處。在預(yù)計(jì)長(zhǎng)度處，剪去多余部分并剝開(kāi)導(dǎo)管護(hù)套10CM左右以便應(yīng)用方便。警告：剪切導(dǎo)管時(shí)不要切到導(dǎo)絲，否則導(dǎo)絲 將損壞導(dǎo)管，傷害病人。PICC操作技術(shù)讓助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈。將保護(hù)套從穿刺針上去掉，活動(dòng)套管。實(shí)施靜脈穿刺一旦有回血，立即放低穿刺角度推入導(dǎo)入針約0.5-1cm，確保導(dǎo)引套管的尖端也處于靜脈內(nèi)。送外套管PICC操作技術(shù)警告：如果穿刺未成功，不可將穿刺針再穿入導(dǎo)引套管，否則將導(dǎo)致套管斷裂或裂成兩半。左手食指固定導(dǎo)引套管避免移位中指壓在套管尖端前端的血管上， 減少血液流出。讓助手松開(kāi)止血帶。從導(dǎo)引套管中抽出穿刺針。PICC操作技術(shù)PICC操作技術(shù)置入PICC用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，開(kāi)始將導(dǎo)管逐漸送入靜脈，用力要均勻緩慢。當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)到肩部時(shí)，讓病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜靠肩以防導(dǎo)管誤入頸靜脈。警告：不要用鑷子過(guò)緊夾住導(dǎo)管，鑷子和鉗子可能損壞聚硅酮導(dǎo)管。 禁止用暴力置入導(dǎo)管，如遇困難，表明靜脈有阻塞或?qū)Ч芪恢糜姓`。退出導(dǎo)引套管-置入導(dǎo)管余10-15CM之后退出套管-指壓套管端靜脈穩(wěn)定導(dǎo)管-從靜脈內(nèi)退出套管，使其遠(yuǎn)離穿刺部位劈開(kāi)并移去導(dǎo)引套管-劈開(kāi)套管并從置入的導(dǎo)管上剝下-在移去導(dǎo)引套管時(shí)要注意保持導(dǎo)管的位置-完全將導(dǎo)管置入預(yù)計(jì)深度，并達(dá)到皮膚參考線。移去導(dǎo)引鋼絲一手固定導(dǎo)管圓盤(pán)，一手移去導(dǎo)絲，移去導(dǎo)絲時(shí)，要輕柔，緩慢。若導(dǎo)管呈串珠樣皺折改變，表明有阻力。PICC操作技術(shù)警告：禁止暴力抽去導(dǎo)絲，阻力能損壞導(dǎo)管及導(dǎo)絲的完整，如遇阻力或?qū)Ч艹蚀闃影櫿?，?yīng)立即停止抽取導(dǎo)絲，并使導(dǎo)管恢復(fù)原狀，然后連同導(dǎo)管、導(dǎo)絲一起退出約1英寸，再試著抽出導(dǎo)絲。重復(fù)這樣的過(guò)程直到導(dǎo)絲較容易地移去，一旦導(dǎo)絲撤離，再將導(dǎo)管 推進(jìn)到預(yù)計(jì)的位置。

物品準(zhǔn)備-

口罩- 無(wú)菌手套- 消毒碘酒、酒精- 透明無(wú)菌貼膜一片（10×12cm）- 無(wú)菌膠帶三條- 可選擇的用于皮膚保護(hù)的棉棒一個(gè)PICC術(shù)后護(hù)理--更換敷料PICC術(shù)后護(hù)理--更換敷料?更換敷料的方法-洗手、戴口罩、手套。-用酒精棉片松解貼在透明貼膜上的固定膠帶。-用一只手穩(wěn)定住導(dǎo)管的圓盤(pán)（hub），另一只手將敷料向穿刺點(diǎn)上方（由下至上）撕下，以防導(dǎo)管脫出。不要用手碰觸貼膜覆蓋區(qū)域內(nèi)的皮膚，以免污染無(wú)菌區(qū)-變換導(dǎo)管圓盤(pán)位置，觀察以確認(rèn)導(dǎo)管沒(méi)有發(fā)生移位。檢查導(dǎo)管穿刺點(diǎn)有無(wú)發(fā)紅、腫脹及滲出物。-若使用換藥包，則打開(kāi)無(wú)菌巾，戴無(wú)菌手套，確定無(wú)菌區(qū)。-用碘酒棉球消毒穿刺點(diǎn)，從穿刺點(diǎn)向外做旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，直徑應(yīng)不小于6-8cm，共三遍，待干。-用酒精棉球以同樣的方法脫碘，并使穿刺點(diǎn)完全干燥。貼好透明貼膜。以一PICC術(shù)后護(hù)理--更換敷料注意：貼膜以穿刺點(diǎn)為中心，覆蓋全部外導(dǎo)管如穿刺點(diǎn)有少許滲血，可再覆蓋一小塊無(wú)菌紗布導(dǎo)管出皮膚處逆血管方向盤(pán)繞一流暢的S彎，可更牢固地固定導(dǎo)管用膠布先固定導(dǎo)管，再覆蓋貼膜PICC術(shù)后護(hù)理延長(zhǎng)管的更換

根據(jù)醫(yī)院及病人的經(jīng)濟(jì)條件進(jìn)行，建議如在延長(zhǎng)管內(nèi)發(fā)現(xiàn)可視的沉淀物或滲漏時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。注意：使用脂肪乳劑時(shí)建議72小時(shí)更換延長(zhǎng)管。脂肪乳劑可導(dǎo)致延長(zhǎng)管的材質(zhì)退化而產(chǎn)生滲漏或破裂。在更換延長(zhǎng)管時(shí)應(yīng)使用無(wú)菌技術(shù)，前后應(yīng)嚴(yán)密消毒。所有導(dǎo)管的連接部都應(yīng)是螺口旋轉(zhuǎn)連接，以避免導(dǎo)管脫落，引起潛在感染。勿在導(dǎo)管附近使用夾子或利器。

PICC術(shù)后護(hù)理測(cè)量并記錄上臂周長(zhǎng)。注意：這一測(cè)量應(yīng)在手臂外展90度，位于臂和肘之間（通常在肘上4橫指）的部位進(jìn)行。如果周長(zhǎng)增加2厘米或以上，這是發(fā)生血栓的早期表現(xiàn)，醫(yī)生應(yīng)特別注意。觀察穿刺