二甲重癥醫(yī)學科醫(yī)療評審流程

二甲醫(yī)院評審重癥醫(yī)學科重要醫(yī)療環(huán)節(jié)的基本運行模式與管理

南陽醫(yī)專一附院重癥醫(yī)學科

布局合理，

監(jiān)護病房配置設備設施符合

《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》的基本要求重癥醫(yī)學科基本要求

與手術(shù)部、輸血科、影像科等緊密相關科室距離半徑短

為患者診療提供及時支持

1、整體布局：使醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域、醫(yī)務人員生活區(qū)域有相對獨立性，減少彼此之間的干擾以利于控制醫(yī)院感染。2、具備良好的通風、采光條件、醫(yī)療區(qū)域內(nèi)的溫度維持在

（24±1.5）℃

左右。3、有合理的包括人流

和

物流

在內(nèi)的醫(yī)療流向，可以設置

不同的進出通道。重癥醫(yī)學科基本要求

1、

裝飾遵循

不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、

防靜電、容易清潔，且符合防火要求的原則。2、相關科室隨時

為

重癥醫(yī)學科提供床旁

B、血液凈化、

X線攝片、生化和細菌等檢查。重癥醫(yī)學科基本要求

1、床位占醫(yī)院總床位的比例

2%~5%

。2、床位使用率以75%為宜

全年床位使用率平均超過85%時，適度擴大規(guī)模。每天至少保留一張空床以備應急使用

。

3、有信息管理系統(tǒng)、有檢驗、影像等檢查信息的及時傳遞。

重癥醫(yī)學科基本要求1、

設置床位

至少

為

4

張

（E

ICU）,

適宜床位8-20張，每個監(jiān)護單元最少配備一個單間病房，使用面積不少于18平方米，用于收治隔離患者。2、

醫(yī)療用電和生活照明用電線路分開

每個床位的電源為獨立的反饋電路供應

有備用的不間斷電力系統(tǒng)（UPS）漏電保護裝置

每個電路插座在主面板上有獨立的電路短路器重癥醫(yī)學科基本要求

為便于安全轉(zhuǎn)運患者，各監(jiān)護單元須配備：便攜式呼吸機、便攜式監(jiān)護儀

、便攜式負壓吸引裝置。配有心電圖機

、血氣分析儀、除顫儀、升溫降溫設備等。搶救車備有喉鏡、氣管導管、各種管道接頭、急救藥品以及

其他搶救用具等。配置血流動力學監(jiān)測設備。有專人負責設備維護，設備設施處于完好狀態(tài)。重癥醫(yī)學科基本要求1、有儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與搶救備用藥品

保障搶救時及時獲取，統(tǒng)一儲存位置、統(tǒng)一規(guī)范管理、統(tǒng)一清單格式

。

2、儀器設備保持隨時啟用狀態(tài)，

定期質(zhì)量控制，專人負責維護和消毒，搶救物品固定存放。重癥醫(yī)學科管理要求1、有收治要求2、有有收住患者的范圍，

轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標準及轉(zhuǎn)出流程，

轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者與標準的符合率

≥90%

重癥醫(yī)學科診療流程1、

急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官或者系統(tǒng)衰竭

經(jīng)過監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可得到恢復的患者。2、

存在高危因素

具有潛在生命危險，經(jīng)過嚴密的監(jiān)護和有效治療可能減少死亡風險的患者。3、在慢性器官或者系統(tǒng)功能不全的基礎上出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過嚴密監(jiān)護和治療，可能恢復到原來或接近原來狀態(tài)的患者。4、其他適合在重癥醫(yī)學科進行監(jiān)護和治療的患者。重癥醫(yī)學科收治要求重癥醫(yī)學科疾病嚴重程度評估表疾病嚴重程度評估率達

100%入住重癥醫(yī)學科的患者在入住時均填寫疾病嚴重程度評估表，將評估結(jié)果或分數(shù)記載于病程記錄中

病程記錄

查房

會診

病例討論記錄1、每日記載日常病程記錄。（根據(jù)是否

病危

或

病重）

記錄患者的病情變化、監(jiān)測結(jié)果、診療救治措施和效果、

診療計劃或方案的調(diào)整和預后。（病情發(fā)生變化隨時記錄）2、主治醫(yī)師每日查房，高級專業(yè)技術(shù)職務醫(yī)師至少每周2-3次查房判斷病情和調(diào)整診治方案并進行記錄。3、

疑難患者及時組織會診或病例討論填寫會診單或書寫病例討論記錄。4、病例討論記錄一式兩份，一份在病例中，一份在病區(qū)病例討論記錄本中。操作記錄與搶救記錄 1、氣管插管氣管切開記錄，血管導管置管記錄，

床旁支氣管鏡操作記錄，放置胸腹腔引流管記錄。

2、搶救患者均有搶救記錄記載患者病情危重情況，搶救措施及實施情況，

搶救開始和結(jié)束時間，搶救主持和參加者。3、死亡患者的最后一次搶救記錄中記載患者死亡的證據(jù)和死亡診斷重癥醫(yī)學科溝通告知記錄1、轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科時病情嚴重程度的告知

病危告知2、病情出現(xiàn)重大變化

、會診及病例討論告知預后告知3、重要診療操作：使用貴重藥品及高值耗材前告知選擇告知4、轉(zhuǎn)出或出院時告知注意告知重癥醫(yī)學科安全管理人員配備診療管理醫(yī)療風險管理醫(yī)院感染控制管理重癥醫(yī)學科人員配備醫(yī)師數(shù)與床位數(shù)之比

≥0.8∶1護士數(shù)與床位數(shù)之比

≥2.5∶1醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓掌握基本技能要求、具備獨立工作能力科主任具有副高級專業(yè)技術(shù)職務護士長具有主管護師專業(yè)技術(shù)職務人員資質(zhì)

1、有重癥醫(yī)學醫(yī)護人員資格、

技術(shù)能力準入及授權(quán)管理的相關制度與程序。2、對醫(yī)護人員進行重癥醫(yī)學專業(yè)理論和技能培訓。3、護理員、

保潔員經(jīng)過相關知識培訓考核合格后方可獨立上崗。專業(yè)崗位培訓合格證【重癥醫(yī)學科重癥監(jiān)護護士】重癥醫(yī)學科4、重癥醫(yī)學專業(yè)資質(zhì)：醫(yī)師需要獲得重癥醫(yī)學5C培訓證書或三甲醫(yī)院重癥醫(yī)學科進修6個月或重癥醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)人員資質(zhì)

醫(yī)護人員經(jīng)過專業(yè)培訓，掌握基本技能要求具備獨立工作能力

護士經(jīng)過省級重癥監(jiān)護專業(yè)崗位培訓

對高風險技術(shù)操作實行授權(quán)、定期評估和再授權(quán)管理

有

定期考核與再培訓、再授權(quán)管理保證醫(yī)護人員技術(shù)能力呈持續(xù)提高狀態(tài)

重癥醫(yī)學科

患者診療活動由主治醫(yī)師主持與負責

患者病情治療需要時，其他?？漆t(yī)師及時提供會診

有多學科協(xié)作與支持機制

通過重癥醫(yī)學與相關學科醫(yī)師聯(lián)合查房

病例討論等形式提供專科診療支持

重癥醫(yī)學科診療管理

通過入住時疾病嚴重程度評估對危重癥患者進行分級和分區(qū)治療。通過定期疾病嚴重程度評估評價療效及時轉(zhuǎn)出患者。

入住重癥醫(yī)學科的患者實行疾病嚴重程度評估，評估率達100%。

重癥醫(yī)學科疾病嚴重程度評估

每日有交接班記錄。記錄內(nèi)容要求病區(qū)當日患者數(shù)、新入人數(shù)、當日手術(shù)人數(shù)和死

亡人數(shù)。

做到新入患者、當日手術(shù)患者、危重癥患者交班。

有交接班醫(yī)師簽名、特殊患者做到床旁交班。重癥醫(yī)學科醫(yī)師值班

監(jiān)護質(zhì)量控制

搶救儀器、

搶救藥品和搶救車管理

危急值管理

危重患者的轉(zhuǎn)接與外出檢查

輸血與手術(shù)管理

重大搶救和特殊患者救治重癥醫(yī)學科醫(yī)療風險管理

對監(jiān)護過程中出現(xiàn)儀器報警時的處置管理要求

避免患者拔管與脫管的管理要求

防范呼吸道分泌物窒息的要求

呼吸機出現(xiàn)故障時的處置要求

防止墜床與壓瘡的要求重癥醫(yī)學科監(jiān)護質(zhì)量控制有危重患者的安全性評估，有中級以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格醫(yī)師的許可有患者親屬（或代理人）的風險告知有醫(yī)務人員的陪同有患者轉(zhuǎn)運途中的監(jiān)護與安全措施便攜式呼吸機，便攜式監(jiān)護儀，便攜式負壓吸引和氧氣供給裝置重癥醫(yī)學科危重患者的轉(zhuǎn)接與外出檢查準備輸血有備血醫(yī)囑和輸血治療同意書，血型和血液傳染病檢測結(jié)果、病程記錄中載明用血指征輸血時有輸血醫(yī)囑、配發(fā)血報告單、輸血前用藥、輸血過程的監(jiān)測要求輸血后有輸血記錄與輸血袋的保存，輸血記錄在病程記錄中單獨一段，載明起始和結(jié)束時間，輸血類型和量，輸血過程的不良反應，輸血的治療效果。重癥醫(yī)學科輸血與手術(shù)管理重大搶救和特殊患者救治

突發(fā)事件的管理要求

有防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應急預案。

有人力調(diào)配方案和演練

特殊患者的管理要求有隔離單間，有專門的醫(yī)師和護士管理

有防范墜床和壓傷的措施可復用診療器械、物品管理醫(yī)療廢物規(guī)范管理管理

重癥醫(yī)學科

醫(yī)院感染的控制

手衛(wèi)生醫(yī)院感染控制管理

落實手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒制度

將

同類患者患者

將

感染患者與非感染患者

將

多重耐藥菌感染患者分區(qū)管理分區(qū)管理隔離管理重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制管理

對感染患者實施相應的隔離措施有預防呼吸機相關肺炎、導管所致血行性感染，留置導尿管所致泌尿系感染制度和措施。嚴格執(zhí)行對特殊感染患者的隔離，加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制管理

制訂落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施有對多重耐藥菌感染或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥監(jiān)測報告及時反饋至醫(yī)務人員并方便查詢多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效

抗菌藥物使用合理重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制管理

人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范

嚴格限制非醫(yī)務人員探訪，確需探訪時穿隔離衣

并遵循醫(yī)院感染預防控制的規(guī)定

具備足夠的非接觸性洗手設施和手部消毒裝置

單間每床1套

可復用診療器械、物品規(guī)范管理

有消毒劑管理的相關規(guī)定、明確有效濃度范圍物品浸泡時間

有醫(yī)療廢物管理相關規(guī)定及措施重癥醫(yī)學科醫(yī)院感染控制管理

科室運行管理

職能部門監(jiān)督

質(zhì)量持續(xù)改進重癥醫(yī)學科科室運行與監(jiān)督管理

有相關的制度與流程

有運行的指標要求

有工作狀態(tài)的統(tǒng)計數(shù)據(jù)

有工作質(zhì)量的檢查記錄重癥醫(yī)學科科室運行與監(jiān)督管理

有科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理小組

有工作職責

工作計劃和工作記錄

管理小組履行職責、定期自查、評估、分析、整改

有定期質(zhì)量評價

有落實質(zhì)量與安全指標的具體措施根據(jù)相關指標的分析改進質(zhì)量與安全管理重癥醫(yī)學科科室運行管理2014年第一季度ICU

VAP、CAUTI、CRBSI目標性監(jiān)測結(jié)果分析監(jiān)測結(jié)果

在今后的工作中：----

應嚴格遵守無菌操作技術(shù)及規(guī)范執(zhí)行《醫(yī)院內(nèi)肺炎預防與控制標準操作規(guī)程

SOP）》，

做好對使用呼吸機患者呼吸機管道的維護---