關于胸科手術麻醉

胸科手術的麻醉婁底市中心醫(yī)院麻醉教研室李垚胸科手術心臟手術胸內大血管手術氣管重建術食道手術縱隔手術肺手術剖胸和側臥位對呼吸與循環(huán)的影響

剖胸所引起的病理生理改變側臥位對呼吸生理的改變麻醉對側臥位肺生理的影響

剖胸時對呼吸的影響肺萎陷、缺氧性肺血管收縮HPVV/Q比例降低(通氣/血流比值，每分鐘肺泡通氣量與每分鐘肺血流量的比值。正常成人安靜狀態(tài)為0.84)胸腔內負壓的消失反常呼吸縱隔擺動氣體交換面積急劇減少開胸后肺萎陷開胸后肺萎陷

原因：開胸側胸膜腔負壓消失、肺彈性回縮，肺泡萎陷。

影響：肺泡通氣及彌散面積銳減（約正常面積的50%），肺循環(huán)阻力增加。無氣管內插管和人工呼吸可致開胸側通氣/灌注（V/Q）比例失調，繼而造成低氧血癥、呼吸性酸中毒，進而影響循環(huán)功能。反常呼吸及擺動氣吸氣時由于對側肺內壓低于大氣壓，有部分氣體從開胸側肺被“吸”入健側肺，呼氣時則相反，有部分氣體從健側肺“呼”入開胸側肺，此種情況稱為反常呼吸。來往于兩側肺之間的氣體稱為“擺動氣”

擺動氣的特點：為無效腔氣體（不參加交換），大小與胸壁開口的大小成正比，氣流量的多少取決于呼吸道內阻力及自主呼吸強度，氣體量增加時可導致嚴重的缺氧和二氧化碳蓄積

縱隔擺動

吸氣相：①健側胸腔負壓更增加，促使縱隔更向健側推移。

②健側肺內壓轉為負壓，而開胸側萎陷肺仍保持正壓，開胸側肺內氣體流向健側，進一步使縱隔移向健側。

呼氣相：①健側肺內壓從負壓轉為正壓，肺內氣體壓向開胸側肺。

②健側胸膜腔負壓值減小，促使縱隔移向開胸側。

縱隔擺動造成呼吸困難與低氧，心腔大血管的扭曲致靜脈回流受阻，回心血量減少，心排血量降低。在氣管內插管人工控制呼吸下可以消除。肺泡通氣與血流灌注（V/Q）比例異常開胸側肺泡萎陷，通氣不足，而肺血流因麻醉狀態(tài)下低氧性肺血管（HPV）收縮機制減弱或受抑制而未能相應減少，使V/Q小于0.8，肺靜脈分流增多。導致SpO2下降及CO2蓄積，其嚴重程度取決于健側肺功能狀態(tài)及麻醉期恰當的處理。

心排血量降低

原因：胸膜腔負壓消失致腔靜脈回流減少，右室前負荷降低。肺萎陷肺血管阻力增加，減少左心房的肺靜脈血量心臟隨縱隔擺動，上下腔靜脈隨縱膈擺動來回扭曲。呼吸管理不善致缺氧和二氧化碳蓄積影響肺血流量。手術操作直接壓迫心臟及大血管。開胸對循環(huán)的影響主要表現心律失常

原因：①心排血量減少，血壓下降影響心肌血供。②呼吸紊亂致低氧和二氧化碳蓄積。③手術操作對心臟或大血管的直接刺激，壓迫、牽拉。

室上性心動過速常見，嚴重者有室性心律失常，甚至心跳驟停。

開胸對循環(huán)的影響主要表現開胸術中最常見的體位注意：臂叢神經眼睛男性會陰部側臥位對呼吸生理的影響正常人清醒狀態(tài)時：臥側肺通氣量>對側肺（膈肌上抬，FRC減低）

臥側肺血流量>對側肺

（重力作用）

通氣/血流比值(VA/Q)基本不變麻醉狀態(tài)下健側肺的VA/Q比值變化

膈肌收縮功能下降或消失縱隔壓迫（非臥側肺通氣量>臥側肺)臥側肺血流增加VA/Q小結開胸和側臥位對呼吸循環(huán)的影響呼吸：肺萎陷、縱隔移動及擺動和反常呼吸循環(huán)：心排出量降低、心律失常第二節(jié)麻醉前評估與準備

肺部疾病大體可以分為兩類：阻塞性疾病:以呼吸氣流速率異常為特點，如慢性阻塞性疾病，哮喘限制性肺疾病:以肺順性下降為特征，肺容量減少，如各種原因應引起的肺水腫，肺間質疾病以及外源性原因所致者兩者均可低氧血癥、高二氧化碳血癥，可合并感染。術前肺功能異常術后并發(fā)癥發(fā)生率增加23倍胸科手術病人術后并發(fā)癥原因肺泡有效通氣面積減少（切除肺組織）肺組織出血、水腫-影響V/Q比值疼痛一麻醉前的評估（一）一般情況評估吸煙年齡超過60手術種類手術廣泛而手術時間在3小時以上危險因素肥胖吸煙碳氧血紅蛋白（CO-Hb）增加氣道易激性增加氣道分泌物增加肺部并發(fā)癥高3-4倍老年FEV1下降PaO2下降FRC及閉合氣量增大保護性咳嗽反射下降肺部并發(fā)癥增加（二）臨床病史及特征有無呼吸困難有無哮喘，其發(fā)作及治療情況有無咳嗽有無胸痛有無咯痰有無吞咽困難臨床體征ⅰ、有無紫紺或杵狀指肺心病跡象ⅱ、有無氣管移位氣管狹窄ⅲ、有無頭后仰障礙、牙槽外凸等插管困難的征象ⅳ、結合輔助檢查判斷有無肺不張和氣胸ⅴ、有無喘鳴和干、濕羅音ⅵ、有無感冒、發(fā)燒(三)肺功能測定及動脈血氣分析常用的肺功能測定項目：

1、FVC（用力肺活量）2、FEV1（第一秒用力呼氣量）3、FEV1/FVC4、MVV（最大自主通氣量）呼吸系疾病肺功能測定指標簡易的心肺功能測定時間肺活量(TimedVitalCapacity)在最深吸氣后作最大呼氣，如呼氣時間＞5秒，可能存在氣道阻塞性肺疾患；屏氣試驗，在平和呼吸后如屏氣時間＜15-20秒，或深呼吸數分鐘后再深吸氣時，屏氣時間＜30秒，可提示心肺儲備功能不足；登樓試驗病人緩步登上第四層樓，如病人心率及呼吸頻率能在10分鐘內完全恢復登樓前水平且無心律失常，提示可較好耐受心胸手術。靜息狀態(tài)下的動脈血氣分析PaO2肺的氧合情況（80-100mmHg）PaCO2肺的通氣功能(35-45mmHg)A-aDO2肺的換氣功能(5-10mmHg)二、麻醉前準備

改善心肺功能停止吸煙（4周以上效果較好）控制氣道感染，盡量減少痰量保持氣道通暢，防治支氣管痙攣鍛煉呼吸功能低濃度氧吸入(慢阻肺病人)對并存的心血管方面情況的處理第三節(jié)胸科手術麻醉的特點與處理

呼吸管理要求較復雜對血流動力學影響大術后疼痛劇烈

一、胸科手術麻醉的基本要求消除縱隔擺動和反常呼吸采用隔離技術避免肺內物質向對側擴散保持PaO2和PaCO2于基本正常范圍減輕循環(huán)障礙保持體熱㈠消除或減弱縱隔擺動和反常呼吸

保持呼吸道通暢適當的麻醉深度氣道阻力

管理好呼吸㈡避免肺內物質的擴散

ⅰ、術前引流ⅱ、術中吸引ⅲ、單肺通氣ⅳ、氣管導管內吸引與手術野吸引相結合ⅴ、注意監(jiān)聽呼吸音呼吸道內吸引的注意事項

保證一定程度的麻醉深度吸引時間不宜過長吸引管不宜過粗，負壓不宜超過25cmH2O要及時吸引必要時借用纖支鏡檢查、沖洗、吸引㈢保持PaO2與PaCO2基本正常

減輕VA/Q比值失調PEEP技術調節(jié)呼吸頻率設定通氣量10毫升/公斤患側肺給氧或膨肺㈣減輕循環(huán)障礙

ⅰ、適當增加輸液，彌補回心血量的減少ⅱ、調整麻醉深度ⅲ、注意失液失血量，CVP、有創(chuàng)動脈壓力監(jiān)測ⅳ、全肺切除前后要調整輸液速度

㈤保持體熱剖胸體熱的喪失遠較腹腔手術時為多注意體溫監(jiān)測，尤其對術時較長的病例特別是小兒病人可用變溫毯保溫，用加熱器加溫輸入液體和血液二、單肺通氣

概念：單肺通氣是指胸科手術病人在剖開胸腔后經支氣管導管只利用一側肺（非手術側）進行通氣的方法肺葉切除

可在氣管內插管/支氣管插管全麻下完成對于濕肺的病人要采取隔離通氣,麻醉誘導須平順，同時手術過程及時吸引膿血和分泌物.OLV時要行氣道壓力監(jiān)測重視術后鎮(zhèn)痛肺大泡結扎手術麻醉方法基本類似于肺葉手術術前存在氣胸的病人，麻醉誘導前需先行閉式引流IPPV時要注意控制氣道壓力一側全肺切除肺惡性腫瘤或肺嚴重感染麻醉方法基本與肺葉手術相同注意點為：離斷支氣管前要將支氣管導管退到總氣內注意檢查縱隔位置是否在中線一側肺切除后要控制輸液

術后胸腔引流管禁用負壓吸引支氣管胸膜瘺支氣管胸膜瘺:患者幾乎均有胸膜腔內感染液體聚積,病人肺功受損，情況較差，健肺也處于被污染的危險之中麻醉處理多采用先吸氧、快誘插雙腔管、單肺通氣

食管手術種類常見食管癌食管平滑肌瘤食管裂孔氙食管良性狹窄胸內食管破裂及穿孔食管呼吸道瘺食管手術病人的處理應注意易發(fā)生返流，誤吸壓迫環(huán)狀軟骨堵住食管的出口經左側胸腹切口無需用雙腔支氣管不用N2O引起低血壓，心率失常行淋