創(chuàng)傷性休克救治

創(chuàng)傷性休克救治

7/31/20231省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班休克是什么？是暈過去嗎？7/31/20232省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班

是血壓下降？7/31/20233省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班

內(nèi)容創(chuàng)傷性休克的急救護理創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)和診斷創(chuàng)傷性休克的病理生理創(chuàng)傷性休克的定義休克救治的新概念7/31/20234省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班一、創(chuàng)傷性休克的概念

創(chuàng)傷性休克（traumaticshock）是由重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減，以及劇烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成的。因此，創(chuàng)傷性休克較失血性休克的病因、病理要復雜得多。7/31/20235省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班創(chuàng)傷性休克在平時、災害和戰(zhàn)爭時期均十分常見，其發(fā)生率與致傷物性質(zhì)、損傷部位、失血程度、生理狀況和傷后早期處理的好壞均有關。隨著我國交通的發(fā)展和社會基礎建設項目的增多，創(chuàng)傷性休克的患病率逐年增高，其患病率目前已占嚴重多發(fā)傷患病率的50％以上。因此，無論平時或戰(zhàn)時，創(chuàng)傷性休克都是創(chuàng)傷救治中早期死亡最重要和最直接的原因。

發(fā)生率7/31/20236省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班二、創(chuàng)傷性休克的病理生理1.血流動力學變化正常機體血壓的維持有賴于兩個基本因素：

心輸出量

保持穩(wěn)定

外周血管阻力

血壓

=心輸出量

×

外周血管阻力7/31/20237省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班血管容量正常正常血液循環(huán)心泵功能正常血容量充足7/31/20238省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班血容量心泵功能障礙血管功能障礙休克休克的病理生理演示圖7/31/20239省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班

微循環(huán)障礙

微循環(huán)障礙在休克發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。?微循環(huán)收縮期（缺血缺氧期）-代償期?微循環(huán)擴張期（淤血缺氧期）-抑制期?微循環(huán)衰竭期（DIC期）-失代償期①休克代償期②休克抑制期③休克失代償期7/31/202310省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班微循環(huán)收縮期（休克早期）微循環(huán)“只出不進”，組織液回吸收→自身輸血動靜脈短路開放→回心血量↑組織灌注不足→細胞缺氧動靜脈間短路開放微血管及毛細血管前括約肌收縮7/31/202311省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班微循環(huán)擴張期（休克中期）微循環(huán)“只進不出”，回心血量減少；血液淤滯，血漿外滲，血粘稠度增加；回心血量降低，心排出量減少，血壓下降。動靜脈短路進一步開放毛細血管前括約肌舒張而后括約肌收縮7/31/202312省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班微循環(huán)衰竭期（休克后期）組織細胞缺乏有效灌注變性壞死紅細胞血小板凝集形成微小血栓微血管麻痹擴張，“不灌不流，灌流停止”；血細胞黏附聚集，微血栓形成，發(fā)生DIC；細胞破壞，組織器官受損，功能衰竭；休克不可逆。7/31/202313省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班原始病因有效循環(huán)血容量↓微循環(huán)缺血微循環(huán)淤滯微循環(huán)衰竭細胞損壞器官衰竭

代償性低血壓失代償性低血壓頑固性低血壓MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期2.病理生理機制－分期7/31/202314省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班DIC7/31/202315省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班三、創(chuàng)傷性休克的臨床表現(xiàn)與診斷創(chuàng)傷性休克與損傷部位、損傷程度和出血量密切相關，急診時必須根據(jù)傷情迅速得出判斷。對危重傷員初診時，切不可只注意開放傷而忽略極有價值的創(chuàng)傷體征。注意觀察傷員的面色、神志、呼吸情況、外出血、傷肢的姿態(tài)，以及衣服撕裂和被血跡污染的程度等，這對決定采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依據(jù)。7/31/202316省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班診斷1.創(chuàng)傷因素2.煩躁、意識障礙3.脈搏＞100次／分或不能觸及4.四肢濕冷、再充盈時間＞2s皮膚花斑、黏膜蒼白/發(fā)紺;尿量＜0.5ml/(kg?h)5.收縮壓＜90mmHg6.脈壓差＜30mmHg7.高血壓者收縮壓較基礎水平下降>30％休克診斷標準7/31/202317省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班臨床休克程度的評估休克程度估計出血量皮膚溫度膚色口渴神志血壓(kPa)脈搏(次/min)血細胞比容中心靜脈壓尿量休克前期<15%(750ml)正常正常輕清楚正常正常或略快0.42正常正?；蚵陨佥p度休克15%~25%(1250ml)發(fā)涼蒼白輕清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)發(fā)涼蒼白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.0>1200.34明顯降低5~15ml重度休克35~40%冷濕蒼白到紫紺、紫斑嚴重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3難觸或及>120<0.30007/31/202318省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班休克指數(shù)脈率收縮壓(mmHg)=一般正常為0.5左右。如指數(shù)=1，表示血容量喪失20%~30%；如果指數(shù)>1~2時，表示血容量喪失30%~50%。7/31/202319省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院通過臨床觀察總結(jié)出血壓脈率差法，正常值為30~50，數(shù)值由大變小，提示有休克的趨勢。計算方法為：收縮壓(mmHg)–脈率數(shù)(次/min)=？正數(shù)：為正常；如等于0，則處于休克的臨界點；如為負數(shù)，即為休克。負數(shù)越小，休克越深；由負數(shù)轉(zhuǎn)為0或正數(shù)，表示休克好轉(zhuǎn)。7/31/202320省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班血常規(guī)

尿、便常規(guī)凝血功能實驗室檢查

血生化

各臟器功能

判斷出凝血判斷腎功能消化道出血RBC/Hb測定：失血性休克診斷WBC計數(shù)/分類:感染性休克診斷7/31/202321省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班輔助檢查X線檢查

心電圖

血流動力學

微循環(huán)檢查

CVPCO（L/min）

PCWP

7/31/202322省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班四、創(chuàng)傷性休克的救治：1.基本原則休克治療去除原因、誘因

恢復有效循環(huán)血量

糾正微循環(huán)障礙

增進心臟功能

恢復正常代謝

7/31/202323省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班2.搶救性治療（1）心跳、呼吸驟停立即行心肺復蘇病情危急邊救治邊檢查、邊診斷先救治后診斷進行抗休克治療7/31/202324省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班搶救性治療（2）①盡快控制活動性大出血②使用抗休克服(褲)可增加600～2000ml的血液7/31/202325省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班抗休克褲7/31/202326省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班抗休克褲（anti-shocktrousers，AST）是一種無創(chuàng)性治療措施，已逐漸推廣用作入院前的急救。我國已有生產(chǎn)，并成功用于休克的急救。適應癥：①患者收縮壓<13.3kPa(100mmHg);②骨盆骨折和腹腔內(nèi)出血;③骨盆骨折和股骨骨折的固定。7/31/202327省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班禁忌癥：

①肺水腫；②顱腦損傷、出血；③高血壓；④胸內(nèi)出血。注意事項：①妊娠后期腹部不能充氣，以免壓迫胎兒；②放氣時應緩慢放氣，放氣過快可導致再休克；③下肢嚴重損傷者慎用；④胸、腹部損傷者，可單用AST的下肢部分；⑤使用控制在4h以內(nèi)，時間過長可發(fā)生下肢缺血性壞死。7/31/202328省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班3.一般措施⑴1234

鎮(zhèn)靜吸氧禁食減少搬動仰臥頭低位下肢抬高20°~30°有心衰或肺水腫者半臥位或端坐位注意保暖

心電血壓呼吸

氧飽和度7/31/202329省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班一般措施（2）5678補充血容量改善低氧血癥糾正酸中毒留置導尿管監(jiān)測尿量7/31/202330省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班4.血管活性藥物多巴胺輕、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)與間羥胺聯(lián)用，100～200μg/min多巴酚丁胺心功能減退：2.5-10μg/(kg·min)心動過緩、房室阻滯或尖端扭轉(zhuǎn)型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min異丙腎上腺素7/31/202331省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班血管活性藥物（2）去甲腎上腺素增加冠脈血流量，減少腎血流量：4-8μg/min腎上腺素心肺復蘇：0.5-1mg靜推，可多次應用間羥胺

與多巴胺聯(lián)用，100～200μg/min7/31/202332省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班注意事項：休克早期：不宜使用血管收縮藥物，因微血管已處于痙攣狀態(tài)，如再給予血管收縮藥，可使毛細血管血流更加淤滯，加重組織缺血、缺氧，使休克惡化。只有當血壓下降，伴有明顯冠脈和腦動脈血流不足，又不能及時補充血容量時，可短程適量應用。休克晚期：微血管呈癱瘓性擴張，亦不宜使用血管收縮劑，否則將導致病情惡化。7/31/202333省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班

血管收縮劑和血管舒張劑在休克的救治過程中各有利弊，因此要正確處理血壓與組織灌流的關系，針對休克的發(fā)展過程，靈活應用。兩種藥物都要求在補足血容量的基礎上使用。7/31/202334省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班5.補充血容量晶/膠比2.5~3：1Hct<0.25或Hb<60g/L時,補充RBC失血量的2~4倍速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整補液原則補液量補液種類實施先快后慢速度和量根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整7/31/202335省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班

血壓脈搏

尿量

CVP

紅細胞壓積等有條件可行血流動力學監(jiān)測補液監(jiān)測

灌注良好指標：

尿量＞0.5ml/(kg?h)

SBP＞100mmHg

脈壓＞30mmHg

CVP：5.1~10.2cmH2O7/31/202336省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班補液評價和監(jiān)護1休克糾正：生命體征平穩(wěn)、肢體變暖2補液量不足：5~10min輸液200ml后血壓不變3心功能不全：補液量足，無出血，而血壓仍低4交感神經(jīng)過度興奮：病人煩躁血壓增高7/31/202337省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班一般監(jiān)測指標精神狀態(tài)皮膚溫度、色澤血壓脈率尿量7/31/202338省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班特殊監(jiān)測指標

休克特殊監(jiān)測胃腸粘膜內(nèi)pH值

心排出量心臟指數(shù)動脈血乳酸分析DIC檢測血氣分析肺毛細血管楔壓(6-15mmHg)

7/31/202339省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班創(chuàng)傷性休克的急救護理

7/31/202356省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班創(chuàng)傷性失血性休克是由于機體大血管破裂，有效循環(huán)血量銳減所造成的，是外科常見的急癥之一。稍有延誤即可危及生命。因此在搶救的過程中，要有高度的負責精神，分秒必爭，迅速制定搶救措施，嚴格執(zhí)行無菌技術操作，全力以赴進行搶救7/31/202357省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班護理方法1.立即將病員安置在搶救室

給予平臥位，上身抬高10℃~20℃，下肢抬高20℃~30℃。盡量不要搬動患者。7/31/202358省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班2

呼吸支持

徹底清除口腔、呼吸道內(nèi)的血塊、分泌物等，保持呼吸道通暢，口腔內(nèi)放置口咽通氣管。為防止缺氧引起低氧血癥而加重休克，給予鼻導管或面罩氧氣吸入，吸入氧濃度需達40%~50%，流量4L/min~6L/min，嚴重呼吸困難、呼吸衰竭者立即行氣管內(nèi)插管或用人工呼吸相輔助呼吸。7/31/202359省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班.3

迅速擴充血容量

盡快恢復有效循環(huán)血量是搶救成功的關鍵。應分秒必爭，迅速建立2條~3條靜脈通道，使用16G~18G靜脈留置針選擇健側(cè)上肢大靜脈或頸外靜脈快速輸血輸液。創(chuàng)傷性休克搶救時，輸液部位原則上應盡量選擇遠離受傷部位的大靜脈。腹部及其以下的損傷，應選用上肢或頸部靜脈；胸部以上的損傷宜選下肢靜脈。否則，可能造成廢用性輸血(輸血未發(fā)揮作用即被排出)，影響復蘇效果。嚴重休克者宜早期作靜脈切開，既可滿足快速輸液輸血的需要，又可測量中心靜脈壓，指導輸液的量和速度。擴容做到早、快、足，液體首選平衡液，后輸入全血或代血漿，二者量比2∶1~3∶1。早期輸液速度可達2000ml/h~3000ml/h，以維持有效循環(huán)。最好在CVP監(jiān)測下進行，可有效防止急性肺水腫。7/31/202360省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班4

備血

護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)采集血液標本，便于及時做交叉配血試驗及一系列化驗檢查。7/31/202361省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班5

嚴密觀察病情變化1

生命體征觀察

密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，每15min~30min測量1次，必要時隨時測量，并做好記錄，或應用心電監(jiān)護儀實行動態(tài)監(jiān)測。7/31/202362省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班2

要隨時觀察患者意識表情、皮膚和黏膜及周圍循環(huán)灌注情況

發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生實施急救處理，有頭部外傷者應同時監(jiān)測瞳孔和意識的改變7/31/202363省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班3

尿量的觀察

準確記錄每小時的尿量、顏色及比重，尿量是腎臟灌注狀況的反應，也是判斷休克極為重要的指標。休克患者常規(guī)留置尿管觀察每小時尿量，如果患者每小時尿量在30ml以上說明血容量已基本補充，休克緩解可適當減慢輸液速度。pH值在7~8之間，以防止血紅蛋白形成管型，阻塞腎小管。測量尿比重是為了觀察腎功能的變化，正常尿比重為1.003~1.030，若在較長時間內(nèi)比重偏低則提示腎功能障礙。7/31/202364省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班4

關于體溫

低體溫是嚴重創(chuàng)傷患者發(fā)生凝血的重要因素之一，對其防治應予以重視，對體溫不升者常規(guī)復溫法多為熱水袋加被服保溫、低溫電熱毯復溫、空氣調(diào)溫等。7/31/202365省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班5.全面動態(tài)觀察

創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有復合性損傷，觀察病情時不能只顧受傷部位，必須把它作為一個整體進行全面動態(tài)觀察。如患者出現(xiàn)腹痛、腹肌緊張，應考慮有無內(nèi)臟器官、血管破裂出血，當患者皮膚黏膜有出血點、瘀斑，靜脈穿刺有出血或傷口有異常滲血，提示有發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的可能，必須高度警惕，做好搶救準備。7/31/202366省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班6

消除引起休克的因素控制出血

急診醫(yī)生應迅速制止外出血，首先迅速控制活動性出血。對于小動脈、靜脈出血，可用小血管鉗或絲線結(jié)扎。如有較大創(chuàng)傷面出血時，可用無菌紗布加壓包扎，并抬高患肢。深部較大動脈、靜脈出血可用小血鉗夾閉出血點。四肢的血管出血可用止血帶暫時止血。并注意準確記錄上止血時間，每間隔1h開放止血帶5min以防肢體壞死。夾閉時間，上肢不得超過1.5h，下肢不超過2h，有條件時進行清創(chuàng)術和止血。對于胸腹腔內(nèi)大出血，應在積極抗休克的同時立即進行手術探查止血。7/31/202367省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班7處理原則

例如開放性骨折合并傷出血的患肢，處理：原則上應迅速進行傷口清創(chuàng)。骨折部位應妥善固定、制動，若為四肢長管骨干骨折應用夾板固定并制動患肢；若為多根多處肋骨骨折應給予寬膠布或肋骨帶固定胸壁；若為頸椎骨折應用頸托固定制動等。劇烈疼痛可反射性引起血管擴張、血壓下降，加重休克，劇烈疼痛時給予適當肌肉注射杜冷丁或曲馬多等止痛藥7/31/202368省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班8

做好術前準備

手術治療是最有效的急救方法，創(chuàng)傷性休克患者多數(shù)伴有骨折、顱腦損傷、腹部臟器破裂及復合性損傷等，必須進行手術治療，因此，在抗休克治療的同時，做好各項檢查、藥物皮試、備皮備血等術前準備。7/31/202369省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班9心理護理

在抗休克的過程中，給患者以心理安慰，解除患者緊張恐懼心理，耐心勸導患者，使其能積極配合搶救。7/31/202370省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班討論休克是導致器官功能不全或衰竭的主要原因，也是創(chuàng)傷患者致死的主要原因。創(chuàng)傷性休克具有傷情復雜、病情變化快的特點，搶救工作稍有延誤可危及患者生命。因此，急診科醫(yī)護人員在搶救創(chuàng)傷性休克過程中，必須有高度的搶救意識，快速的反應能力和病情鑒別觀察能力，有豐富的急救知識和嫻熟的護理技能，熟記搶救程序、流程，熟悉心電監(jiān)護儀、呼吸機、深靜脈置管的應用，縮短受傷檢查時間，積極主動地實施相應的急救措施，為患者贏得搶救時間。7/31/202371省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班五、創(chuàng)傷性休克救治的新概念損傷控制外科(damagecontrolsurgery，DCS)是近年來倍受關注的外科治療原則，是一種復雜外科問題應急分期處理的新理念。DCS的雛形始于19世紀末肝外傷填塞止血，當時有學者對嚴重創(chuàng)傷大失血患者采用分期手術，與初期完成確定性手術相比較，前者可明顯提高生存率。1993年Rotondo正式提出了損傷控制的概念，并逐步建立DCS三階段救治原則：

初始簡化手術、休克復蘇和確定性手術。（一）損傷控制的概念7/31/202372省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班DCS開始時主要針對危重瀕死腹部創(chuàng)傷的救治，近年來已將DCS發(fā)展到心胸外科、顱腦外科、血管外科和骨科等，特別是嚴重多發(fā)傷的臨床救治，顯著降低了這類患者的病死率。實行DCS取決于創(chuàng)傷的嚴重程度（如危及生命的多個系統(tǒng)損傷）和醫(yī)療資源/環(huán)境（如群體性災害事故、戰(zhàn)場救治等）。因此，預先做出判斷，而不是等到傷情惡化到不可收拾時再決定DCS，這一點非常重要。7/31/202373省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班DCS的理論基礎和臨床意義創(chuàng)傷性休克主要是低血容量性休克，出血控制與液體復蘇實質(zhì)上就是創(chuàng)傷救治的兩個重要方面。DCS重點是簡化手術、控制出血。在液體復蘇的同時，以最簡單、有效、省時的方法緊急手術、控制出血，盡快糾正休克和減少組織的缺血再灌注損傷是DCS的第一目的。7/31/202374省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班簡化急診手術極大地減少了“致死三聯(lián)征(lethaltriad)”的發(fā)生。①創(chuàng)傷尤其是嚴重多發(fā)傷并發(fā)休克后產(chǎn)生嚴重的生理功能紊亂和機體代謝功能失調(diào)，臨床呈現(xiàn)低體溫、凝血功能障礙和酸中毒三聯(lián)征，標志著機體處于生理極限狀態(tài)，有瀕臨死亡的危險；②麻醉、手術打擊和長時間的低血壓、低氧血癥也是導致上述三聯(lián)征出現(xiàn)的始動因素。7/31/202375省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班控制術后感染為DCS第二個主要目的。復雜的腸管、膽道、膀胱和輸尿管損傷，可置管引流、結(jié)扎、鉗夾破裂或斷裂的腸管兩端而不做修補或吻合；較大或多支腸系膜血管損傷結(jié)扎止血后，即使有大段腸管出現(xiàn)血供障礙，也暫不行切除術而留待24~48小時后再處理；對難以關腹者，為避免腹內(nèi)壓增高引起心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統(tǒng)的功能障礙（即腹腔間隙綜合征）可采用補片等修復材料暫時關閉，避免腹腔二次污染，及體溫、體液丟失。7/31/202376省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班部分雙瞳散大患者并非腦疝晚期，適用DCS搶救。它可能是休克引起的一種生理極限表現(xiàn)，更加適用DCS

的創(chuàng)傷控制，有積極搶救價值。7/31/202377省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班（二）休克早期液體復蘇新理念液體復蘇是創(chuàng)傷性休克救治的重要措施。嚴重創(chuàng)傷性休克傳統(tǒng)的復蘇方法主要源于Wiggers控制性出血性休克(controlledhemorrhagicshock)模型，主張積極快速復蘇，并使用正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復血壓，即所謂的積極(正壓)復蘇（aggressive/normotensiveresuscitation）或即刻復蘇(immediateresuscitation)。7/31/202378省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班近年來隨著休克病理生理研究的不斷深入和對組織體液和氧代謝的深入研究，傳統(tǒng)的休克液體復蘇概念受到挑戰(zhàn)，提出了一些新的復蘇概念：

⑴限制性（低壓性）液體復蘇（limited/hypotensivefluidresuscitation）

⑵延遲性液體復蘇

(delayedfluidresuscitation)⑶低溫復蘇

(hypothermicresuscitation)7/31/202379省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班胸腹腔內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、嚴重多發(fā)傷、嚴重骨折等引起的大量失血，多數(shù)為非控制性出血休克(uncontrolledhemorrhagicshock)，是急診創(chuàng)傷急救的主要對象。對于非控制出血休克病人大量快速液體復蘇將增加血液丟失，引起稀釋性凝血功能障礙和減少組織氧供引起代謝性酸中毒。同時大量快速液體輸注可影響血管收縮反應，造成血栓易位。動物實驗及臨床研究證實，限制/低壓復蘇非控制性出血休克效果優(yōu)于積極/正壓復蘇。1.正壓復蘇與低壓復蘇

7/31/202380省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班問題和建議低壓復蘇具體控制多高血壓，維持多少時間，尚需進一步確證。復蘇原則：以臨界灌注壓為參考，緩慢輸液（避免較高血壓）以維持重要器官的基本血液灌注。復蘇標準：橈動脈脈搏可觸及（收縮壓約80~90mmHg）和恢復意識。①無顱腦損傷：收縮壓≤90mmHg；

②有顱腦損傷：收縮壓≥100mmHg。7/31/202381省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班2.即刻復蘇與延遲復蘇

傳統(tǒng)觀點認為，創(chuàng)傷性休克應立即進行液體復蘇，使用血管活性藥物，盡快提升血壓（即刻積極/正壓復蘇）。然而過早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的活存率，相反有增加死亡率和并發(fā)癥的危險。

7/31/202382省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班現(xiàn)行的概念是延遲復蘇，即對創(chuàng)傷失血性休克，特別是有活動性出血的休克病人，不主張快速給予大量的液體進行即刻復蘇，而主張在到達手術室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機體基本需要，在確定性止血完成后再進行大量復蘇。問題：延遲復蘇在手術徹底止血前，給多少液體，給什么液體，延遲多少時間，如何與低壓復蘇有機結(jié)合，尚值得深入研究。7/31/202383省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班3.低溫復蘇與常溫復蘇

失血和休克是創(chuàng)傷早期死亡的主要原因。為挽救復蘇前已接近死亡邊緣的這部分患者，Safar復蘇研究中心用低溫復蘇的方法進行了探索，目的是延長救治的“黃金時間”，防止休克失血造成心臟停搏和復蘇后多器官功能損害。動物實驗顯示，在休克復蘇時通過體表冷卻的方法達到輕度低溫(35℃)，可提高動物的存活時間和72小時存活率，減輕血和肝組織中抗氧化物質(zhì)減少的程度。7/31/202384省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班“假死”治療方法：即在心臟停跳后盡快（2~5分鐘）給予4℃液體，迅速使腦部溫度降到10℃左右，1.5~2小時后進行心肺腦復蘇仍可使動物存活，且神經(jīng)系統(tǒng)無明顯損害。采用低溫復蘇的“假死”治療方法可使救治的“黃金時間”延長2~3倍，為某些認為已不可救治的大出血患者贏得更多的時間以完成確定性止血和復蘇治療。低溫復蘇的研究目前仍在繼續(xù)，并可能成為今后的重要研究方向之一。7/31/202385省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班4.復蘇液體的種類及優(yōu)劣

復蘇液體通常分為晶體液和膠體液，晶體液又分為等滲液和高滲鹽液，膠體液有白蛋白、右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉，另外還有血液和血液代用品。他們有各自的優(yōu)勢，也有自己的不足。理想的復蘇液體應具備：⑴能快速恢復血容量，改善微循環(huán)；⑵有攜氧功能；⑶無明顯的不良反應；⑷價廉，便于儲存和運輸。7/31/202386省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班7/31/202387省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班晶膠液體究竟誰優(yōu)誰劣一直是人們爭論的焦點，直到現(xiàn)在也無明確的結(jié)論。乳酸林格氏液(LR)：價廉、易儲存，但需要大量輸注。大量輸注后可致組織水腫、血液稀釋等不良反應。普通LR中含有L乳酸和D乳酸各14mmol/L，其中D乳酸與PMN激活后的組織損傷有關。酮體林格氏液：最新研制，具有良好的抗休克作用，且可降低肺細胞凋亡和細胞間黏附分子-1(ICAM-1)表達。7/31/202388省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班膠體優(yōu)于晶體的認識：是近年歐美國家醫(yī)生的共識。因為較小容量的膠體能獲得較快的復蘇效果，且可減輕組織水腫。但也有學者認為，膠體液并不能降低死亡率。研究方向：具有攜氧功能的抗休克液和改進型乳酸林格氏液應是今后休克復蘇液的研究重點。7/31/202389省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班（四）創(chuàng)傷休克的臨床分期與治療原則Lucas等把嚴重創(chuàng)傷休克分為3個階段:第一階段：活動性出血期。從受傷到手術止血約8小時。病理生理特點是急性失血/失液。治療原則主張用平衡鹽液和濃縮紅細胞復蘇(2.5：1)，Hb和血細胞壓積分別控制在10g/dl和30%。此期不主張用全血及過多的膠體溶液復蘇，以防止小分子蛋白質(zhì)進入組織間，引起過多的血管外液體扣押，增加休克期后恢復難度。7/31/202390省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班第二階段：強制性血管外液體扣押期。傷后1~3天，其主要病理生理特點是全身毛細血管通透性增加，大量血管內(nèi)液體進入組織間，出現(xiàn)全身水腫和體重增加。治療原則是在心、肺功能耐受情況下積極復蘇，維持充足的有效循環(huán)血量。此期也不主張輸注過多的膠體溶液，特別是白蛋白，成人尿量控制在20~40ml/h。此期可能出現(xiàn)少尿甚至無尿，但不主張大量用利尿劑，關鍵是補充有效循環(huán)血量。7/31/202391省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班第三階段：血管再充盈期。此期機體功能逐漸恢復，大量組織間液回流入血管內(nèi)。治療原則是減慢輸液速度，減少輸液量。同時在心、肺功能監(jiān)護下可使用利尿劑。7/31/202392省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班（五）妊娠期創(chuàng)傷性休克救治問題隨著孕齡增加，孕婦外周血容量增加，每搏輸出量也隨著增加，孕婦仰臥時增大的子宮會壓迫下腔靜脈，因此體位應采用左側(cè)臥位，除非徹底排除出血可能，否則需留置2條或以上大口徑輸液通道，并做好輸血的準備。1.重視妊娠生理7/31/202393省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班妊娠期呼吸系統(tǒng)呈過度通氣狀態(tài)，可有慢性代償性呼吸性堿中毒，可常規(guī)予100%純氧經(jīng)鼻吸入；對危重孕婦，應積極行氣管插管術，保證良好通氣，減少胎兒缺氧、窘迫的風險。創(chuàng)傷孕婦血管栓塞及DIC

發(fā)生的危險性增高，充分抗休克治療是預防DIC及血管栓塞的前提。孕婦胃腸道蠕動減緩，排空期延長，易造成吸入性肺炎，故危重患者應常規(guī)留置胃管，并負壓吸引。7/31/202394省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班2.早期評估及救治母體穩(wěn)定是胎兒存活的可能。對創(chuàng)傷孕婦評估及處理的首要目的是生命體征的穩(wěn)定，應密切監(jiān)測血壓、心律及血氧飽和度。對于妊娠超過20周的孕婦，應常規(guī)監(jiān)測胎心及胎動，胎心及胎動變化可能是孕婦血流動力學改變的首要表現(xiàn)。應正確搬運、減少搬動，按骨盆骨折的搬運方法搬運。不恰當?shù)陌徇\可能加重出血和胎盤早剝的風險。7/31/202395省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班3.正確認識放射學檢查，避免漏診誤診放射輻射對胎兒的潛在影響來自以下三類：畸形發(fā)育、腫瘤發(fā)生及遺傳突變，最常見的影響發(fā)生在中樞神經(jīng)系統(tǒng)，如智力發(fā)育遲緩及小頭畸形。放射輻射對胎兒的影響不僅與放射劑量相關，而且與胎兒的胎齡相關。胎兒主要器官發(fā)育期在3~8周，在此期間，放射照射可能致畸形；15周之前，中樞神經(jīng)系統(tǒng)是最易受傷害的器官。7/31/202396省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班研究證實，與智力發(fā)育遲緩有明顯相關性的劑量是50~100rad，診斷性放射輻射與智力發(fā)育遲緩的相關性沒有統(tǒng)計學意義。在進行骨盆及腰椎之外的放射學檢查時，應常規(guī)采用鉛圍裙保護孕婦腹部。沒有特定的胎兒異常被證實與標準的低強度MRI和超聲檢查相關。對于胎兒評估及腹腔器官檢查首選超聲檢查，進一步的檢查則可選MRI。強調(diào)診療溝通及其協(xié)議的重要性。7/31/202397省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班4.手術適應證與手術時機孕婦四肢骨折的手術適應證與普通患者類似。但妊娠期，應選擇允許肢體早期活動、避免長時間臥床或制動的手術方法，可考慮應用開放接骨板技術以減少對于反復透視的依賴。此外，應盡量減少手術時間，降低手術麻醉的風險。如果病情允許，手術應盡量推遲到妊娠3個月之后。7/31/202398省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班5.麻醉與臨床用藥麻醉體位：選擇左側(cè)臥位，可減少30%以上的心臟負荷。局麻：圍產(chǎn)期使用丁卡因、利多卡因局部麻醉并不增加胎兒的致畸率。硬膜外麻醉：隨著妊娠周數(shù)增加，硬膜外靜脈充血使硬膜外腔空間減少，用藥量應適當減少。全麻：應密切監(jiān)測胎兒心率，當胎盤血供減少或胎兒缺氧時，胎兒心率將減慢，警示麻醉醫(yī)師應調(diào)整母體的全身狀況。7/31/202399省衛(wèi)生應急基礎和專業(yè)技能培訓班6.孕婦抗生素的適應證抗生素：頭孢菌類、青霉素類和乙酰紅霉素等。破傷風：按標準給予。對母體及胎兒未見影響。低分子肝素：不能通過胎盤屏障，可以預防和治療妊娠期靜脈血栓?！靖剑好绹鳩DA妊娠期抗生素的安全等級】A級：無；

B級：青霉素類、頭孢菌素類、安曲南、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素；

C級：亞