常見部位醫(yī)院感染2選修

常見部位醫(yī)院感染第三節(jié)消化系統(tǒng)醫(yī)院感染感染性腹瀉：住院病人在醫(yī)院發(fā)生的急性感染性胃腸炎（一）流行病學1.感染源：患病者或攜帶病原體者2.傳播途徑：接觸醫(yī)務人員不嚴格洗手、醫(yī)療器械消毒滅菌不嚴、醫(yī)院內(nèi)食物污染3.易感宿主：新生兒、老年人和胃酸缺乏病人4.危險因素：1）內(nèi)在性：免疫防御機制損害如骨髓移植病人大約40%發(fā)生感染性腹瀉，估計病死率55%；AID病人發(fā)生感染性腹瀉也很常見。胃酸可阻止細菌自小腸上行至胃，應用制酸劑及胃切除術(shù)后也是感染性腹瀉的危險因素2.）外在性：破壞機體正常防御機制的因素：ICU病人插管、抗酸藥和抗生素（二）病原體：1.細菌：志賀菌、沙門菌HIV病人更易胃腸炎老人感染危險性增加與鼻胃管、十二指腸管或內(nèi)鏡污染有關沙門菌感染或與器具被雞蛋污染有關2.病毒：輪狀病毒3.真菌等：免疫抑制劑或廣譜抗生素治療有關（三）臨床表現(xiàn)：潛伏期數(shù)小時至12天，多數(shù)1-2天，腹瀉輕重不等，輕者自限，重者出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)紊亂臨床診斷：符合下述三條之一即可診斷1.急性腹瀉，糞便常規(guī)鏡檢白細胞≥10個/高倍視野2.急性腹瀉或伴發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛等3.急性腹瀉每日3次以上，連續(xù)2天或1天瀉5次以上預防與控制1.嚴格執(zhí)行洗手和無菌操作制度，鼻飼注意無菌技術(shù)糞-口-手2.器械消毒和保管要嚴格3.醫(yī)院食物采購、保存、烹調(diào)4.及時隔離發(fā)病者第四節(jié)外科手術(shù)部位醫(yī)院感染一.概念(surgicalsitejnfection)SSI外科手術(shù)部位感染:切口淺層組織SSI、切口深層組織SSI及器官/腔隙SSI包括出院后30天內(nèi)發(fā)生的感染加重病人痛苦、提高病死率、延長住院時間、增加經(jīng)濟負擔1.表淺手術(shù)切口感染：術(shù)后30天內(nèi)累及切口皮膚及皮下組織感染2.深部手術(shù)切口感染：術(shù)后30天（有植入者術(shù)后1年）累及深部軟組織如筋膜和肌肉3.器官和腔隙感染;術(shù)后30天（有植入者術(shù)后1年）累及術(shù)中解剖部位如器官或腔隙二.外科手術(shù)部位感染微生物菌名構(gòu)成比(%)金黃色葡萄球菌26.73銅綠假單胞菌13.86大腸埃希菌12.87糞腸球菌9.9注意：腹腔內(nèi)感染可出現(xiàn)厭氧菌和需氧菌混合感染；婦產(chǎn)科術(shù)后感染可考慮厭氧菌感染或厭氧菌和需氧菌混合感染三.外科手術(shù)部位感染微生物來源和途徑1.病人手術(shù)使原來內(nèi)源性微生物進入到無菌部位或非其定居部位，產(chǎn)生感染。如腸內(nèi)細菌（大腸埃希菌）移往泌尿道引起術(shù)后尿路感染2.醫(yī)務人員：健康人攜帶金黃色葡萄球菌真是手術(shù)感染的主要病原菌并有高的多耐藥性。3.手術(shù)環(huán)境空氣：紫外線燈空氣消毒方式只能暫時保持清潔，層流（隨時過濾）4.儀器、手術(shù)器材的消毒滅菌敷料、藥液5.術(shù)前術(shù)后:術(shù)前準備、術(shù)后換藥四.危險因素

（一）手術(shù)方面1.術(shù)前因素：備皮（微切口）建議術(shù)前24小時，如超過24h，SSI風險增加2.術(shù)中因素：環(huán)境、器械無菌技術(shù)、手術(shù)技術(shù)手術(shù)切口的清潔度手術(shù)切口分類四.危險因素1.手術(shù)傷口的清潔度傷口類型感染率不超過清潔傷口2%清潔、污染傷口5-10%污染傷口15-30%臟或感染傷口手術(shù)類型：不同手術(shù)感染危險性不同手術(shù)持續(xù)時間：手術(shù)時間延長創(chuàng)面長時暴露使微生物數(shù)量增多；手術(shù)中長時間牽拉、翻動等使局部組織抵抗力下降、麻醉延長失血量3.圍手術(shù)期抗菌素的應用：術(shù)前0.5-1h應用抗菌素，可減少術(shù)中可能出現(xiàn)的細菌污染給患者帶來的感染風險4.術(shù)后的因素：切口的張力及局部的制動：活動使愈合中的切口產(chǎn)生張力：如用力咳嗽、嘔吐、排便使腹部筋膜產(chǎn)生過度張力，合適的臥位減輕局部張力切口的換藥及護理4.機體狀況（患者因素）年齡：嬰兒免疫力低下；高齡患者生理功能退化，傷口愈合慢，肺功能差，不易將痰排出營養(yǎng)：營養(yǎng)是免疫力的基礎肥胖：脂肪層厚時候、手術(shù)操作時間長，切口部位脂肪易液化、脂肪易形成無效腔等為感染提供條件伴有其他疾?。好庖呷毕莶?、慢性消耗性疾病、糖尿病等長期使用激素腫瘤放化療患者預防1.手術(shù)室清潔度要求2.器械、敷料等術(shù)中用品嚴格滅菌3.醫(yī)護人員無菌技術(shù)要規(guī)范衣帽、口罩、手套等4.術(shù)前準備：淋浴、備皮（把握時間）、消毒，腸手術(shù)要徹底清腸預防應用抗生素，按不同清潔的傷口做不同處理術(shù)前0.5-1h使用抗生素，預防用藥多持續(xù)至術(shù)后72h術(shù)中消滅無效腔、減少出血、去除壞死組織、縮短手術(shù)時間、勿將紗布等遺留在體內(nèi)等術(shù)后必要的引流、正確換藥、勤查傷口5.微生物檢驗：發(fā)現(xiàn)感染可能做微生物檢驗，選擇敏感窄譜抗生素病例討論（一）原發(fā)病例患者、男、72歲，進行性吞咽困難半年，加重一周入院診斷：噴門癌入院第6天，全麻下左胸腹聯(lián)合切口食管胸下段、全胃切成、空腸代胃，食管空腸吻合術(shù)，淋巴結(jié)清掃（二）醫(yī)院感染發(fā)生發(fā)展防控過程

1.術(shù)后第5天，傷口胸壁段周圍皮膚變紅，局部輕度壓痛，擠壓時可見傷口內(nèi)滲出少量膿性分泌物。初步診斷：表淺手術(shù)切口感染無菌技術(shù)下取傷口滲液病原學檢查：金黃色葡萄球菌MSSA，苯唑西林敏感左氧氟沙星耐藥2.傷口處置：敞開愈合不良傷口長約4cm，深至皮下組織，基底部清潔，深部未擠出膿液，伴組織水腫診斷：Ⅱ類切口手術(shù)部位感染（金黃色葡萄球菌）處理：傷口內(nèi)留置生理鹽水紗布條引流，換藥1次/天，調(diào)整胸腔引流管，引出250ml陳舊淡血性液體甲硝唑（0.915g，bid)與舒巴坦鈉/頭孢哌酮鈉（2g,bid)聯(lián)合應用共6天3.結(jié)果：術(shù)后第十天傷口愈合良好4.醫(yī)院感染特點分析(1)患者為老年男性，食管惡性腫瘤，一般情況差，營養(yǎng)不良(2)切口Ⅱ類（清潔-污染）的腹部手術(shù)，雖然手術(shù)順利，吻合口嚴密，無菌操作規(guī)范，但手術(shù)創(chuàng)面大，時間長，留置引流管等都是增加傷口感染的因素（3）培養(yǎng)結(jié)果：金黃色葡萄球菌，來自皮膚污染的可能性較大；左氧氟沙星耐藥，圍手術(shù)期選用的預防性抗菌藥物正是該藥5.患者未訴明顯傷口的疼痛及不適，主管醫(yī)生嚴密觀察發(fā)現(xiàn)傷口紅、腫及膿性分泌物，及時送檢診斷、處理，使感染得到控制。第五節(jié)血液系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)感染一.概述血液感染也稱血流感染，即為病人住院后，血流遭受微生物侵入所引起的感染敗血癥臨床診斷：發(fā)熱＞38℃，或＜36℃，可伴寒戰(zhàn)，合并下列情況之一：1.有入侵門戶或遷徙病灶2.有全身中毒癥狀而無明顯感染灶3.有皮疹或出血點，肝脾腫大，血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋4.收縮壓低于12Kpa（90mmHg），或較原收縮壓下降超過5.3Kpa（40mmHg）病例（金黃色葡萄球菌菌血癥）患者男55歲，頭部外傷昏迷4個多小時于2月13日抬入神經(jīng)外科醫(yī)院感染發(fā)生過程：2月15日仍昏迷、體溫37.5℃，維持水電解質(zhì)平衡、脫水治療、靜脈營養(yǎng)，行鎖骨下中心靜脈導管置管術(shù)2月17日體溫：38.7℃血常規(guī)：白細胞18.8（4.0～10.0）中性粒百分比0.88（0.5-0.7）治療：左氧氟沙星0.4g，靜脈滴注qd2月18日：體溫39.6℃，伴畏寒、寒戰(zhàn)，脈搏105次/分，呼吸24次/分、血壓145/74mmHg，昏迷，雙指尖可見褐色瘀點（血培養(yǎng)）細菌培養(yǎng)+藥敏：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）萬古霉素發(fā)生醫(yī)院感染特點：昏迷、頭部手術(shù)、氣管插管、呼吸機輔助呼吸診斷：高熱、寒戰(zhàn)、血常規(guī)、雙指指尖瘀點，外周血培養(yǎng)致病菌二.血管內(nèi)導管感染血管內(nèi)導管應用甚廣，中心靜脈插管、靜脈留置輸血、輸液、靜脈營養(yǎng)等，由此引發(fā)的醫(yī)院感染問題日益突出。材料：鋼質(zhì)、硅膠、聚氨酯、聚乙烯等分為：導管病菌定植、局部感染、導管相關性血液感染、輸液相關的血液感染危險因素：插管類型、導管材料、留置時間長短、進針方式病原體：凝固酶陰性葡萄球菌：表皮葡萄球菌革蘭氏陰性菌桿菌如腸桿菌、不動桿菌是壓力檢測系統(tǒng)和輸液污染引起的導管相關感染的主要病原體5.執(zhí)行無菌操作6.防止藥物漏出血管外護理停止在患處注射、抬高患肢、制動。50%硫酸鎂熱濕敷理療中藥治療：如意金黃散由姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)、厚補等中藥制成，有清熱、解毒、散淤、化結(jié)和消腫作用合并感染、抗生素治療輸液微粒污染是指輸入液體中含有的非代謝性顆粒雜質(zhì)，其直徑一般為1~15μm，大的直徑可達50~300μm。

危害:血管栓塞\靜脈炎/過敏/發(fā)熱來源1.藥液生產(chǎn)中污染2.配液\加藥:切割安瓿\針頭穿刺膠塞藥液質(zhì)量\配伍禁忌3.環(huán)境4.藥液放置時間微粒的控制

輸液生產(chǎn)過程的控制選用優(yōu)質(zhì)原料，采用先進工藝采用符合要求的包裝材料生產(chǎn)場所采用空氣凈化裝置嚴格執(zhí)行制劑操作規(guī)程，提高檢驗技術(shù)靜脈藥物配置中心

臨床輸液方法上的控制采用全封閉式輸液，選用優(yōu)質(zhì)輸液器進氣孔加凈化器輸液環(huán)境潔凈、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作認真檢查液體質(zhì)量、透明度等減少添加藥物次數(shù)、盡量少穿刺膠塞藥液現(xiàn)配現(xiàn)用配伍禁忌合適的溶液小包裝皮膚和軟組織感染病原微生物：細菌、真菌、病毒等細菌：1.革蘭氏陽性菌(48.1%)主要是球菌：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，在葡萄球菌中50%是耐甲氧西林葡萄球菌2.革蘭氏陰性菌（40.3%）大腸埃希菌、腸桿菌等皮膚表面存在多種細菌，很多為非致病菌或條件致病菌，當皮膚屏障功能破壞或機體抵抗力下降時，細菌侵入皮膚，形成感染。皮膚軟組織感染患者是醫(yī)院感染的傳染源，手衛(wèi)生的執(zhí)行力度不夠直接導致病原菌播散。條件合適時在皮膚局部繁殖引起感染在手術(shù)、注射、穿刺、導管使用等侵入性操作時侵入皮膚及皮下組織引起感染感染過程：局限皮膚局部表面，后向周圍和深部組織擴散感染形式：癤癰、膿腫、淋巴管炎、筋膜炎、蜂窩組織炎等表現(xiàn)：紅腫、膿性分泌物、疼痛、發(fā)熱等癤癰:毛囊和皮脂腺的感染臨床診斷：符合下述兩條之一即可診斷1.皮膚有膿性分泌物、膿瘡、癤腫等2.患者局部疼痛或壓痛，局部紅腫或發(fā)熱，無其他原因可解釋者處理：膿頭未形成之前：熱敷膿栓形成：碘酊點涂，刺破膿頭，鹽水洗去膿液，局部使用莫匹羅星軟膏危險三角：忌熱敷、擠壓預防：1.皮膚清潔，手衛(wèi)生2.進行注射、穿刺、切開、插管等侵入性操作時嚴格消毒滅菌、無菌技術(shù)

癤癰壓瘡感染包括壓瘡淺表部和深部組織感染臨床診斷：壓瘡局部紅、壓痛或壓瘡邊緣腫脹，并有膿性分泌物病原學診斷：臨床診斷基礎上，分泌物培養(yǎng)陽性概念(concept)：身體局部組織長期受壓，血循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏，使皮膚失去正常功能，引起的組織破損和壞死。壓瘡發(fā)生的原因（1）壓力因素（2）局部潮濕或排泄物刺激（3）全身營養(yǎng)狀況（4）年齡（5）體溫升高（6）矯形器械使用不當壓瘡的預防1.評估（1）高?；颊撸?）危險因素（3）易患部位評估（一）易患人群的評估1.神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人：自主活動受限，長期臥床，身體局部組織長時間受壓；2.老年人3.肥胖者：加大了承受部位的壓力。4.身體衰弱、營養(yǎng)不佳者：受壓處缺乏保護5.水腫病人：降低了皮膚抵抗力6.疼痛病人：處于強迫體位，活動減少。7.石膏固定病人：翻身活動受限。8.大小便失禁病人：皮膚經(jīng)常受到污物、潮濕的刺激。9.發(fā)熱病人：排汗過多。10.使用鎮(zhèn)靜劑的病人：自身活動減少。危險因素Braden評分法項目/分值4321活動程度經(jīng)常步行偶爾步行床上臥床活動能力不受限輕度限制嚴重限制完全不能力學因素無無明顯問題有潛在危險有感覺未受損害輕度喪失嚴重喪失完全喪失潮濕很少發(fā)生偶爾發(fā)生非常潮濕持久潮濕營養(yǎng)良好適當不足惡劣壓瘡的易發(fā)部位評估受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處及受壓部位仰臥位側(cè)臥位俯臥位坐位坐位：

坐骨結(jié)節(jié)2.壓瘡的預防措施原則：以防為主，立足整體，重視局部，針對原因進行預防和護理，作到“七勤”?！捌咔凇保呵谟^察勤翻身勤擦洗勤按摩勤更換勤整理勤交班壓瘡的分期及分期護理措施1、

瘀血紅潤期（1）表現(xiàn)：局部皮膚紅、腫、熱、感覺麻木或觸痛（2）處理原則：除去引起壓瘡的危險因素，避免壓瘡繼續(xù)發(fā)展

（3）護理方法：1）六勤：勤觀察、勤翻身、勤擦洗（避免過于大力，防止擦破皮膚）、勤整理、勤更換（更換衣服、床單等布類）、勤按摩（按摩發(fā)紅皮膚的周圍部位，不提倡在發(fā)紅的部位進行局部按摩）

2）濕熱敷

3）紅外線照射2、炎性浸潤期

（1）表現(xiàn)：皮膚紫紅色，水泡形成有疼痛感。2）處理原則：保護皮膚，避免感染

（3）繼續(xù)加強瘀血紅潤期的護理措施

小水皰：防破裂促使自行吸收

大水泡：無菌抽液，消毒后無菌包扎

紅、紫外線照射3、淺度潰瘍期

3（1）表現(xiàn)：水泡破裂，感染后表面覆蓋膿液，潰瘍形成，疼痛加劇。

（2）處理原則：清潔瘡面，促進愈合3）處理方法：1）仍需解除壓迫

2）照射瘡面然后使用外科無菌換藥法進行瘡面護理

3）用新鮮雞蛋膜、纖維蛋白膜等貼4、壞死潰瘍期

1）表現(xiàn)：壞死組織逐漸變黑色，感染向可達骨骼，嚴重者危及生命2）處理原則：去除壞死組織、促進肉芽組織生長

（3）處理方法：

1）采用中草藥

2）有感染按外科換藥處理

3）很多醫(yī)院采用空氣隔絕后局部持續(xù)吹氧法，家里有氧氣瓶的話可以使用此種方法，將氧氣管對著瘡面進行吹氧治療。壓瘡感染病例患者男，86歲，因“多飲、多尿2o余年，骶尾部皮膚潰爛半月余”，于2012年2月13日人院。體查:生命體征平穩(wěn)，骶尾部有6cm×6ctn×1．5cm潰瘍，潰瘍底部可見膿性分泌物并伴異味。實驗室檢查：血常規(guī)示W(wǎng)BC12．85×109／L、分泌物培養(yǎng):鮑曼、溶血不動桿菌及銅綠假單胞菌陽性。診斷：2型糖尿病；褥瘡；癡呆。護理

1.病情評估及控制患者人院時，首先對其全身狀態(tài)、并發(fā)癥及血糖、用藥、創(chuàng)面等情況進行綜合評估，制定詳細的護理計劃2.創(chuàng)面處理常規(guī)局部消毒后，徹底清除壞死組織，清創(chuàng)；后用無菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，去除分泌物，用鹽水紗布與康惠爾清創(chuàng)膠糅合制成的敷料覆蓋創(chuàng)面，再用于紗布覆蓋包扎創(chuàng)面3.營養(yǎng)支持為患者制訂嚴格的膳食計劃，既確保飲食中蛋白質(zhì)和熱量足夠，以滿足機體代謝、組織修復的需要及糾正負氮平衡和提高機體免疫力。4.心理護理2月后，患者痊愈出院危險因素患糖尿病時小血管發(fā)生病變，末梢循環(huán)差，故易形成壓瘡；而壓瘡局部一旦出現(xiàn)感染，則炎癥很難控制，創(chuàng)面不易愈合；老年人新陳代謝率低、產(chǎn)熱少、免疫功能差，再加上營養(yǎng)不良和長期臥床致局部受壓等因素，極易發(fā)生壓瘡且創(chuàng)面愈合困難。濕性環(huán)境可減少創(chuàng)面的組織壞死、加快新生上皮的形成，減輕組織脫水和細胞死亡，加快血管再生及減輕疼痛，并可強化各種生長因子對傷口組織內(nèi)靶細胞的作用。康惠爾清創(chuàng)膠是一種活性親水性材料，主要成分為羧甲基纖維素鈉，其與傷口接觸后能維持刨面適宜的濕度，促進傷口愈合；能夠維持適宜的氧分壓，促進血管和肉芽組織的形成；能夠水化、溶解壞死組織，吸收潰瘍滲液及膿性分泌物，從而達到傷口自凈作用燒傷感染

類型感染率特重燒傷100%重度61.9%中度11.1%輕度1.3%感染是燒傷最常見的并發(fā)癥，也是多器官功能不全綜合征的誘導因素，燒傷感染引起的死亡占到50%以上。感染來源