腦梗塞溶栓治療課件

腦梗塞溶栓治療腦梗塞溶栓治療1溶栓藥物鏈激酶尿激酶組織型纖溶酶原激活酶（tissue

plasminogen

activator,t-PA）溶栓藥物鏈激酶2鏈激酶用量（1.5～15.0）×105

U，歐洲多中心合作組（MAST-E）、澳大利亞多中心合作組（ASK）及意大利多中心合作組（MAST-I）研究結(jié)果顯示，于發(fā)病4～6小時內(nèi)靜脈給予鏈激酶治療，均因顱內(nèi)出血，使急性期患者病死率增高，導(dǎo)致試驗提前終止。因此對急性腦卒中患者鏈激酶不宜作為常規(guī)治療方法。

鏈激酶用量（1.5～15.0）×105

U，歐洲多中心合作組3尿激酶用量（6.0～34.5）×105

U，國內(nèi)多以25萬～250萬U靜脈滴注。國外研究及評估均較少，可借鑒的經(jīng)驗不多，初步看與組織型纖溶酶原激活酶療效接近，價廉物美，無抗原性，可一次較大劑量注射。尿激酶用量（6.0～34.5）×105

U，國內(nèi)多以25萬～4組織型纖溶酶原激活酶為主要溶栓藥物，用量為10～100

mg。Overgaard等〔2〕在23例腦梗死患者發(fā)病后78～355分鐘，1小時內(nèi)靜脈滴注100

mg

t-PA，并做血管造影（DSA）檢查，88%的病例得到完全或部分再通，且均有很大程度的功能恢復(fù)。Mori等〔3〕報道31例急性頸內(nèi)動脈系統(tǒng)腦梗死，發(fā)病6小時內(nèi)靜脈滴注t-PA，發(fā)生中等量腦實質(zhì)出血2例（6%）；另有報道，6～8小時溶栓者出血高達53%〔4〕，因此目前多以6小時為治療的時間界限。3～6小時內(nèi)應(yīng)用基因重組性t-PA，出血發(fā)生率＜10%組織型纖溶酶原激活酶為主要溶栓藥物，用量為10～100

mg5選擇性動脈內(nèi)溶栓選擇性導(dǎo)管術(shù)是一種較為復(fù)雜的技術(shù)，需要昂貴的造影設(shè)備及訓(xùn)練有素的介入及神經(jīng)專業(yè)醫(yī)師的配合，又由于受一定時間窗的限制，故其廣泛應(yīng)用受到一定的限制，但綜合國內(nèi)外的資料，動脈溶栓的效果似乎更好。選擇性動脈內(nèi)溶栓選擇性導(dǎo)管術(shù)是一種較為復(fù)雜的技術(shù)，需要昂貴的6溶栓治療的嚴重并發(fā)癥—腦出血腦出血是溶栓治療最危險的并發(fā)癥，可分為腦實質(zhì)出血（PH）和出血性梗死（HI），國外在這方面做了大量的工作。3種藥物的總出血率，HI為10%(158/1573），PH為5%(81/1781)〔5〕。鏈激酶并發(fā)HI平均為25%，PH為10%

；尿激酶并發(fā)PH為3%，HI為5.3%；t-PA并發(fā)PH為8%，HI

為23%溶栓治療的嚴重并發(fā)癥—腦出血腦出血是溶栓治療最危險的并發(fā)癥，7溶栓后出血的可能機制缺血后血管壁的損傷；繼發(fā)性纖溶及凝血障礙；卒中后期血流屏障的通透性增加，致再灌注后出血溶栓后出血的可能機制缺血后血管壁的損傷；8腦出血的相關(guān)因素時間窗藥物劑量合并用藥年齡高血壓其他腦出血的相關(guān)因素時間窗9腦出血的相關(guān)因素－時間窗國內(nèi)外的意見基本一致，即溶栓應(yīng)于6小時內(nèi)開始。Levy等〔4〕報道，6小時開始治療者出血發(fā)生率為25%，6～8小時開始治療者為53%。3～6小時內(nèi)應(yīng)用基因重組性t-PA，出血率＜10%〔5，6〕。動、靜脈溶栓的出血率相似〔11〕，但國內(nèi)報道的動脈溶栓出血率明顯低于靜脈溶栓〔7〕。

腦出血的相關(guān)因素－時間窗國內(nèi)外的意見基本一致，即溶栓應(yīng)于6小10腦出血的相關(guān)因素－藥物劑量一般認為，t-PA＜0.95

mg/kg時并發(fā)嚴重PH的危險性較低〔4〕，隨劑量增加出血率增加〔8〕。鏈激酶靜脈用量為（1.5～15.0）×105

U，動脈用量(0.06～2.50)×105

U，尿激酶靜脈用量宜為25萬～250萬U（國內(nèi)），動脈用量（1.8～12.0）×105

U，超過上述劑量，腦出血的發(fā)生率就會明顯增加?？偠灾芩ㄖ委熞痫B內(nèi)出血的發(fā)生率，使用t-PA高于尿激酶或鏈激酶腦出血的相關(guān)因素－藥物劑量一般認為，t-PA＜0.95

mg11腦出血的相關(guān)因素－合并用藥von

Kummer等〔6〕在對32例缺血性卒中患者靜脈滴注t-PA溶栓的同時，靜脈注射肝素5

000

U，后維持活化的部分凝血酶原時間是正常的2倍，結(jié)果9例（28%）發(fā)生HI，3例（9%）伴大塊PH并死亡，其中2例尸檢證實為大腦中動脈主干閉塞致大面積腦梗死。t-PA

100

mg合用肝素并不明顯增加PH的發(fā)生率。腦出血的相關(guān)因素－合并用藥von

Kummer等〔6〕在對312腦出血的相關(guān)因素－合并用藥歐洲急性中風(fēng)合作研究中心（ECASS）研究發(fā)現(xiàn)，尿激酶動脈溶栓合并肝素可能提高溶通率，但也增加了出血的危險性，劑量越大出血越重。在心肌梗死溶栓后給予肝素預(yù)防再梗死，顱內(nèi)出血發(fā)生率較單用溶栓劑并無顯著增高〔13〕。我們經(jīng)過臨床應(yīng)用、觀察，認為溶栓合并肝素對預(yù)防再梗死是必要和有效的，但應(yīng)控制在一定的劑量和時限。另據(jù)Levy等〔4〕觀察，治療前是否應(yīng)用阿司匹林與顱內(nèi)出血無關(guān)。

腦出血的相關(guān)因素－合并用藥歐洲急性中風(fēng)合作研究中心（ECAS13腦出血的相關(guān)因素－年齡對腦梗死的臨床研究表明，并未發(fā)現(xiàn)高齡（80～86歲）患者PH的發(fā)生率肯定增高，溶栓的方法和60歲以下患者相同〔4，9〕，也就是說年齡并不影響治療方案和效果。腦出血的相關(guān)因素－年齡對腦梗死的臨床研究表明，并未發(fā)現(xiàn)高齡（14腦出血的相關(guān)因素－高血壓高血壓將增加出血的危險性，此點已基本達成共識，當收縮壓＞180

mmHg（1

mmHg=0.133

kPa）或舒張壓＞100

mmHg時，發(fā)生PH的機會將大大增加腦出血的相關(guān)因素－高血壓高血壓將增加出血的危險性，此點已基本15腦出血的相關(guān)因素－其他心源性腦梗死患者溶栓治療可能更易發(fā)生出血。另外，纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）的升高可能與一些患者發(fā)生PH有關(guān)〔3，11，13〕，但與低纖維蛋白原血癥的關(guān)系尚不明確〔4，9〕，因此，對合并抗凝治療者應(yīng)密切觀察部分凝血酶原時間的變化〔11〕。溶栓后使用甘露醇對改善腦水腫是有效的。有研究表明，治療前早期CT檢查已有低密度改變者，溶栓治療后出血的危險性將增加〔6，14〕，所有擬行溶栓治療的患者宜先作頭CT檢查，除外腦出血，對已出現(xiàn)缺血性改變或有陳舊腦梗死灶者不宜溶栓治療。腦出血的相關(guān)因素－其他心源性腦梗死患者溶栓治療可能更易發(fā)生出16腦出血的相關(guān)因素溶栓后發(fā)生PH的病死率為37%～60%，平均50%〔4，11，13〕，接近一般腦出血者；HI的預(yù)后一般良好。據(jù)目前資料，及時采用基因重組性t-PA溶栓，腦梗死患者是凈獲益的，即病死率、致殘率均下降，遠大于溶栓風(fēng)險，如腦出血等。基因重組性t-PA已為美國心臟病學(xué)會、美國神經(jīng)科學(xué)研究院接受和推薦，成為美國藥物聯(lián)邦委員會唯一確認的治療卒中的有效藥物。腦出血的相關(guān)因素溶栓后發(fā)生PH的病死率為37%～60%，平均17多中心試驗ECASS入選620例急性腦卒中患者，使用基因重組性t-PA

1.1

mg/kg，最大量100

mg，時間窗為6小時以內(nèi)，平均用藥時間為發(fā)病后4小時。3個月后，治療組的致殘率明顯低于安慰劑組（P＜0.05），但近期治療效果與安慰劑組差異無顯著性。多中心試驗ECASS入選620例急性腦卒中患者，使用基因重組18多中心試驗美國神經(jīng)失常與中風(fēng)研究院（NINDS）報道了624例卒中患者的隨機雙盲對照研究結(jié)果，使用基因重組性t-PA的劑量為0.9

mg/kg，最大量為90

mg，發(fā)病3小時內(nèi)給藥。3個月后，治療組的致殘率較對照組顯著降低（P＜0.001），近期治療效果非常好（P＜0.008），盡管基因重組性t-PA治療組顱內(nèi)出血率較高，為6.4%，對照組為0.6%，但不影響治療效果?；蛑亟M性t-PA的治療效果與年齡、卒中類型和卒中的嚴重程度無關(guān)，而且90分鐘內(nèi)與90～180分鐘內(nèi)給藥效果無差異〔多中心試驗美國神經(jīng)失常與中風(fēng)研究院（NINDS）報道了62419關(guān)于腦梗死溶栓治療的幾點建議

結(jié)合全美心臟學(xué)會和神經(jīng)學(xué)會醫(yī)療顧問委員會對急性缺血性腦卒中溶栓建議及國內(nèi)的經(jīng)驗〔16〕，有以下建議：關(guān)于腦梗死溶栓治療的幾點建議

結(jié)合全美心臟學(xué)會和神經(jīng)學(xué)20關(guān)于腦梗死溶栓治療的幾點建議不推薦鏈激酶靜脈溶栓；基因重組性t-PA須在發(fā)病3小時內(nèi)應(yīng)用；應(yīng)用國產(chǎn)尿激酶原則是發(fā)病不超過6小時，動脈溶栓總量為25萬～75萬U，造影時間小于1.5小時，靜脈溶栓總量50萬～250萬U，靜脈滴注小于2小時，最好在1小時內(nèi)；對不肯定發(fā)病時間者不考慮溶栓關(guān)于腦梗死溶栓治療的幾點建議不推薦鏈激酶靜脈溶栓；基因重組性21關(guān)于腦梗死溶栓治療的幾點建議必須經(jīng)神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師確診、神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師對CT、MRI影像評估后才允許推薦，凡影像已顯示與體征相對應(yīng)的梗死灶者不能入選。關(guān)于腦梗死溶栓治療的幾點建議必須經(jīng)神經(jīng)科專業(yè)醫(yī)師確診、神經(jīng)影22關(guān)于腦梗死溶栓治療的幾點建議符合下列條件者不能入選：溶栓前癥狀和體征迅速改善者；起病伴癲癇發(fā)作不能有效控制者；伴單一神經(jīng)缺損癥狀無法評分者，如共濟失調(diào)、感覺障礙等；有腦出血史者；6個月內(nèi)有腦梗死及顱腦外傷史，遺留明顯功能缺損者；嚴重心肝腎功能不全者；心肌梗死者；外科手術(shù)及分娩者；半年內(nèi)出現(xiàn)活動性消化性潰瘍者；胃腸或泌尿系出血者；已知出血傾向者；口服抗凝劑，凝血酶原時間＞15

s者；病前48小時內(nèi)靜脈用過肝素，部分凝血酶原時間延長者；血小板計數(shù)＜10×109/L，血糖＜2.8

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