椎間盤突出的影像學(xué)診斷11

椎間盤突出的影像學(xué)診斷四川省骨科醫(yī)院羅飛椎間盤突出定義：因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等而表現(xiàn)的一種綜合癥。最常見的腰腿痛病因最常見于L4-5，L5-S1，約占90~96%。診斷：臨床癥狀+特征，影像學(xué)檢查是重要補(bǔ)充。影像學(xué)檢查：X-RAY、CT、MRI等椎間盤病變的病理與分型椎間盤病變的背景知識MRI病例閱片椎間盤突出的背景知識椎間盤的發(fā)育椎間盤的構(gòu)成椎間盤的生理功能椎體的發(fā)育脊索的形成受精后14天脊柱的形成

胚胎第4周膜性脊柱

生骨節(jié)

椎間盤的形成

胚胎第10周原始椎間盤為一膜性結(jié)構(gòu)圍繞椎體原基。生骨節(jié)致密區(qū)發(fā)展為軟骨盤與纖維環(huán)的原基。軟骨化進(jìn)行脊索細(xì)胞從椎體內(nèi)移入椎間盤纖維環(huán)

脊索細(xì)胞粘液退變形成髓核當(dāng)椎間盤形成，椎體原基被分為逐個(gè)椎體椎間盤的發(fā)育周圍部分來至生骨節(jié)致密區(qū)細(xì)胞

梭形纖維母細(xì)胞（胚胎10周）

排列在發(fā)育中的髓核周圍連接上下軟骨性椎體

中間部分（髓核）早期脊索移入椎間隙脊索細(xì)胞增殖（內(nèi)層）初步顯示出分層結(jié)構(gòu)（胚胎18周）纖維軟骨性纖維環(huán)分化（外層）后期脊索細(xì)胞消失后纖維成分增殖后期發(fā)育2歲前（發(fā)育緩慢）橫徑2歲后前后徑2-7歲發(fā)育較快椎體出現(xiàn)雙凹臥床病兒椎間盤發(fā)育慢，椎間隙窄，椎體也無雙凹椎間盤高度變化椎間盤的構(gòu)成髓核：膠凍狀膠原物質(zhì)，包含軟骨細(xì)胞和膠原纖維結(jié)構(gòu)，含水80%，并有豐富的蛋白粘多糖，具有彈性和膨脹性。吸收震蕩、卸力。纖維環(huán)：內(nèi)、中、外層內(nèi)中層：纖維軟骨外層：膠原纖維吸收震蕩、穩(wěn)定椎體、椎間輕度活動(dòng)，限制運(yùn)動(dòng)過度。軟骨終板：上、下軟骨終板纖維環(huán)的附著固定。人類椎間盤中的化學(xué)成分椎間盤的生理功能保持脊柱高度：占脊柱高度的1/5連接上下兩椎體，保持一定活動(dòng)度平衡壓力彈性結(jié)構(gòu)緩沖壓力維持側(cè)方關(guān)節(jié)突位置保持椎間孔大小維持生理彎曲椎間盤病變的病理與分型椎間盤病變的背景知識MRI病例閱片病理病理階段（Amstrong）髓核進(jìn)行性退變、纖維環(huán)退變斷裂髓核從纖維環(huán)破口突出修復(fù)，纖維環(huán)被纖維結(jié)締組織取代生理退變（內(nèi)因）老化退變過程細(xì)胞生存力降低、組織脆性增加纖維環(huán)退變隨年齡增長網(wǎng)狀變性、玻璃樣變性

產(chǎn)生裂隙邊緣型環(huán)狀撕裂放射狀撕裂軟骨終板隨年齡增長變薄、鈣化、缺損、囊變、壞死被軟骨下松質(zhì)骨代替軟骨下硬化，椎間隙變窄髓核退變髓核功能性細(xì)胞減小細(xì)胞功能性活力降低失去水分，收縮與纖維環(huán)、軟骨終板分離通過纖維環(huán)放射性裂隙突出損傷

受涼（外因）影響腰椎、椎間盤的運(yùn)動(dòng)力學(xué)1、腰椎生理曲度

抵抗縱向壓縮載荷假如站位時(shí)椎間盤壓力100%坐位則為140%站立前屈為150%坐位前屈為275%2、不同姿勢的腰椎載荷正確的提重物姿勢腰椎的應(yīng)力分布松質(zhì)骨軟骨終板中央終板中央偏后此兩部位的高應(yīng)力

松質(zhì)骨微小骨折髓核的營養(yǎng)供給、Schmorl結(jié)節(jié)纖維環(huán)與髓核、軟骨板與骨的營養(yǎng)交流。椎間盤退變椎間盤的應(yīng)力分布

纖維環(huán)的后側(cè)及外后側(cè)最高.與纖維環(huán)破裂、髓核突出好發(fā)部位一致

紅色：厚x2綠色：厚x1誘發(fā)因素過重負(fù)荷外傷腹內(nèi)壓高體位不正其他（遺傳突然負(fù)重腰穿脊柱畸形...）受涼受寒后使腰背肌肉痙攣和小血管收縮，影響局部的血循環(huán)，進(jìn)而影響椎間盤的營養(yǎng)供應(yīng)。同時(shí)肌肉的緊張痙攣，可增加對椎間盤的壓力，特別對于已有變性的椎間盤，可造成更進(jìn)一步的損害，致使髓核突出而誘發(fā)本病。椎間盤退變的病理類型Mcnab1977：

周圍性纖維環(huán)膨出

局限性纖維環(huán)膨出

椎間盤突出（移位髓核限于很少幾層纖維環(huán)內(nèi)）

脫出（髓核穿過纖維環(huán)移位于后縱韌帶下）

游離（PLL破裂，游離髓核移位于椎管內(nèi)、硬膜內(nèi)、椎間孔）

病理分型

膨出型：突出型（脫出后縱韌帶下型）脫出后縱韌帶后型游離型：schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：PLL完整內(nèi)中層纖維環(huán)破裂,外環(huán)完整,髓核凸出纖維環(huán)放射狀撕裂突出椎間盤,PLL和外環(huán)破裂脫出椎間盤,PLL和外環(huán)破裂,部分髓核游離椎間盤的神經(jīng)支配髓核無神經(jīng)分布纖維環(huán)后部和后縱韌帶有少量神經(jīng)纖維分部,稱竇椎神經(jīng)，起源于背根神經(jīng)節(jié)?？山忉屪甸g盤源性疼痛。椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)系椎間盤突出對神經(jīng)根壓迫病理糖蛋白、β蛋白質(zhì)無菌性炎癥神經(jīng)皮節(jié)定位腰椎間盤突出癥對于未游離的椎間盤脫出，CT、MRI不易與間盤突出區(qū)分。但若間盤向后突超過椎管矢狀徑的２／３或間盤在椎管內(nèi)向上、下方突出超過椎體緣１０mm多為間盤脫出。當(dāng)然，若間盤突出或脫出物密度較高，后緣不規(guī)整，椎體后上或后下緣出現(xiàn)伴有邊緣硬化的局限性骨缺損，則脫出的可能性較大。窄基底髓核游離髓核游離椎間盤病變的病理與分型椎間盤病變的背景知識MRI病例閱片L3/4椎間盤突出L4/5椎間盤脫垂頸髓受壓變性C2/3椎間盤突出并環(huán)樞椎半脫位L4以上向前滑脫I度,L3/4,L4/5椎間盤突出,黃韌帶增厚,椎管狹窄L4/5椎間盤脫垂L4/5椎間盤突出C5/6椎間盤突出T1WT2WT1W+壓脂T2W+壓脂C5/6椎間盤脫垂C4/5椎間盤脫垂,PLL破裂T1WT1W+CT1W+CL5/S1椎間盤突出C4~7椎間盤突出C4以上向后輕度滑脫T8/9椎間盤脫垂。L4/5椎間盤脫垂椎間盤髓核游離

L5/S1椎間盤術(shù)后,囊腫形成多節(jié)段病變，L3/4間盤突出，L3~5椎體終板炎，椎管狹窄。最后說一說脫出或突出的間盤易于鈣化或骨化，椎間盤脫出骨化塊與椎體后緣骨質(zhì)增生難以鑒別要點(diǎn)：（1）骨化塊密度不均勻，但后緣較規(guī)整，