水電解質(zhì)代謝

水、電解質(zhì)代謝紊亂

WaterandElectrolyteDisorder電解質(zhì):指以離子狀態(tài)溶于體液中的各 種無機(jī)鹽、低分子有機(jī)物。體液:指體內(nèi)各種無機(jī)物和有機(jī)物的水 溶液。第一節(jié)正常水、鈉代謝及代謝紊亂

一.正常水、鈉代謝（一）體液的容量與分布體液細(xì)胞內(nèi)液（40%）（成人占體重60%）細(xì)胞外液（20%)血漿（5%）組織間液（15%）

跨細(xì)胞液(transcellarfuluid)：由上皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生,

如腹膜腔,胸膜腔,關(guān)節(jié)腔中等,又稱第三間隙液占極少量的組織間液。

人越胖體液含量越少;年齡越小體液含量越多小兒體液的特點(diǎn)

按單位體重計(jì)算，年齡愈小，體液越多；總量中，細(xì)胞外液，特別是組織間液占比率大；代謝旺盛，水的交換率高；調(diào)節(jié)能力差，易發(fā)生水電解質(zhì)紊亂。年齡對(duì)體液總量及分布的影響(占體重%)體液新生兒1歲2-14歲成人體液總量80706560細(xì)胞內(nèi)液35404040細(xì)胞外液45302520組織間液40252015血漿5555血漿膠體滲透壓：指血漿蛋白質(zhì)分子所產(chǎn)生的滲透壓。特點(diǎn)：1.產(chǎn)生的滲透壓是1.5mOsm/L。2.在維持血管內(nèi)外體液交換和血容量方面起重要作用。血漿晶體滲透壓：指血漿中的晶體物質(zhì)微粒(主要是電解質(zhì)離子)所產(chǎn)生的透壓。特點(diǎn)：1.占血漿滲透壓的絕大部分2.在維持細(xì)胞內(nèi)外體液交換方面起重要作用。（二）體液的滲透壓：（三）水的生理功能1.良好的溶劑2.生化反應(yīng)的場所3.調(diào)節(jié)體溫4.潤滑作用5.結(jié)合水維持組織堅(jiān)韌性（四）電解質(zhì)的功能、分布1.電解質(zhì)的功能：（1）維持體液的滲透壓和酸堿平衡（2）維持C的EM(RP)、參與AP形成（3）參與新陳代謝和生理功能活動(dòng)2.三部分體液的電解質(zhì)含量不同

血管膜細(xì)胞膜

掌握：

1.細(xì)胞內(nèi)、外液陰、陽離子分布不同

2.等滲定律

3.電中性定律（五）水、鈉的平衡與調(diào)節(jié)1.水的平衡表正常人每日水的攝入和排出量攝入（ml）排出（ml）飲水1000-1300食物水700-900代謝水300合計(jì)2000-2500尿量1000-1500皮膚蒸發(fā)500呼吸蒸發(fā)350糞便水1502000-2500每日最低尿量500ml呼吸道失水皮膚不感蒸發(fā)最低生理需水量:1500ml/day(從尿排代謝廢物35g/日

最大濃度6～8g％）不同年齡小兒每日需水量

(與成人比)年齡每天需水量(ml/kg)1周-1歲120-1401-3歲100-1404-6歲90-1107-9歲70-10010-14歲50-80成人30-402.鈉的平衡攝入：Na+100-200mmol/d(約NaCL5-10g/d)WHO:5-6g/d.最近又有人提出4-6g/d.攝入量與高血壓發(fā)生平行關(guān)系，幾乎全部經(jīng)小腸吸收排出：腎（主要）：多吃多排，少吃少排，不吃不排3.水鈉調(diào)節(jié)維持血漿滲透壓280-310mOsm/L,

血清Na+130-150mmol/L

粗調(diào)節(jié)：渴感細(xì)調(diào)節(jié)：ADH、ADS、ANP（心房肽）、AQP返回ADH的調(diào)節(jié)作用返回圖案ADH的作用機(jī)制ADH的作用機(jī)制返回ADS的調(diào)節(jié)作用ADS的作用機(jī)制ANP（atriopeptin）是一組由心房肌細(xì)胞產(chǎn)生的多肽。作用：促進(jìn)NaCL和水排出機(jī)制（1）抑制腎素分泌（2）抑制ADS分泌（3）對(duì)抗血管緊張素的縮血管效應(yīng)（4）拮抗ADS的滯Na+作用水通道蛋白（aquaporins,AQP)：

是一組構(gòu)成水通道與水通透有關(guān)的細(xì)胞膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，有10種:從AQP0至AQP9.

如AQP1位于紅細(xì)胞膜上;AQP2和AQP3位于集合管細(xì)胞上。二水、鈉代謝紊亂

根據(jù)血清鈉濃度和體液容量變化進(jìn)行分類ECF↓ECF↑血清Na+↓低容量性低鈉血癥高容量性低鈉血癥（低鈉血癥）（低滲性脫水）（水中毒）血清Na+↑低容量性高鈉血癥（高鈉血癥）（高滲性脫水）血清Na+正常細(xì)胞外液容量不足細(xì)胞外液容量過多

（等滲性脫水）

（水腫）(一).低鈉血癥（hyponatremia）1.低容量性低鈉血癥（低滲性脫水）(1)特點(diǎn)：失鈉>失水，血清鈉<130mmol/L

血漿滲透壓<280mOsm/L，伴有細(xì)胞外液↓(2)原因：前提大量體液丟失后，只補(bǔ)水大量出汗大量消化液丟失：嚴(yán)重腹瀉、嘔吐……大面積燒傷：大量血漿外滲④液體在第三間隙積聚⑤經(jīng)腎丟失：長期利尿，腎實(shí)質(zhì)性疾病， 腎小管酸中毒,醛固酮(ADS)分泌↓(3)對(duì)機(jī)體的影響失鈉>失水ECF低滲不口渴

ADH↓早期尿量不減少C外水向C內(nèi)移動(dòng)

ADS↑尿Na+↓

（周圍循環(huán)衰竭）ECF進(jìn)一步↓↓血容量↓休克（低血容量性）Bp↓、脈細(xì)速血濃縮晚期少尿組織間液↓↓皮膚彈性↓眼眶內(nèi)陷脫水征（嬰兒囟門內(nèi)陷）

(4)防治原則去掉病因;補(bǔ)等滲液

(生理鹽水); (補(bǔ)鹽為主，先鹽后糖)嚴(yán)重時(shí)搶救休克低滲性脫水2.高容量性低鈉血癥（水中毒）（1）概念：機(jī)體入水總量超過排水量，以致水在體內(nèi)潴留而產(chǎn)生一系列中毒癥狀。特點(diǎn)：細(xì)胞外液↑↑，血清a+<130mmol/L,

血漿滲透壓<280mOsm/L,

體Na+總量正常或↑。（2）原因、發(fā)?。?）腎排水障礙：急慢性腎衰；

ADH↑↑（惡性腫瘤……）

2）嚴(yán)重低滲性脫水加

大量輸G.S（3）對(duì)機(jī)體的影響1）

C外液↑，血液稀釋

2）C內(nèi)水腫

3）CNS癥狀：腦水腫、顱內(nèi)壓↑、腦疝形成 （4）防治原則：防治原發(fā)??；

嚴(yán)格控制進(jìn)水量；必要時(shí)：3-5%高滲鹽水， 后用甘露醇、呋塞米……利尿（二）低容量性高鈉血癥（高滲性脫水）1.特點(diǎn)：失水>失鈉，血清Na+>150mmol/L,血漿 滲透壓>310mOsm/L,細(xì)胞內(nèi)液外液均↓。2.原因.發(fā)?。?）攝水↓：無水喝；不能喝水；無渴感（2）丟失水↑：經(jīng)消化道丟失

經(jīng)呼吸道丟失

經(jīng)腎丟失

經(jīng)皮膚丟失3.對(duì)機(jī)體的影響失水>失Na+ECF高滲口渴中樞+口渴

ADH↑少尿C內(nèi)水向C外移C內(nèi)脫水唾液↓口干昏迷（自我輸液）CNS功能障礙，嚴(yán)重時(shí)腦血管意外皮膚蒸發(fā)↓、汗液↓脫水熱C外液↓不明顯：早期無休克;ADS不↑、水重吸收↑尿Na+↑晚期C外液↓↓ADS↑尿Na+↓

4.防治原則：去掉病因合理補(bǔ)液：飲水靜脈滴注5%G.S+生理鹽水（補(bǔ)糖為主，先糖后鹽)高滲性脫水適當(dāng)補(bǔ)K+（三）細(xì)胞外液容量不足（等滲性脫水）1.特點(diǎn):失水≈失鈉，C外液↓↓，血清Na+130-150mmol/L, 血漿滲透壓280-310mOsm/L。2.原因：大量等滲液丟失：胃腸液*、胸水、腹水、血漿……*短期：等滲性脫水；長期：高滲性脫水；大量喝水：低滲性脫水。3.對(duì)機(jī)體影響：大量ECF丟失血漿↓↓低滲性脫水表現(xiàn)組織間液↓↓混合性脫水

不處理

繼續(xù)丟水高滲性脫水表現(xiàn)

4.防治原則去掉病因合理補(bǔ)液：生理鹽水為主 +5%G.S（補(bǔ)鹽加補(bǔ)糖）等滲性脫水

低容量性高鈉血癥與低容量性低鈉血癥的比較

低容量性高鈉血癥低容量性低鈉血癥原因飲水不足，失水過多丟失體液只補(bǔ)水未補(bǔ)鈉血清[Na+]>150mmol/L<130mmol/L血漿滲透壓>310mOsm/L<280mOsm/L主要失水部位細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液口渴明顯早期，輕癥無*脫水征無明顯周圍循環(huán)衰竭早期，輕癥無早期可發(fā)生尿量減少早期不減少，中晚期減少尿鈉早期較高，晚期時(shí)降低極低治療補(bǔ)水為主，補(bǔ)鈉為輔補(bǔ)生理鹽水為主*脫水征：皮膚彈性↓，眼窩及嬰兒囟門下陷等體征

（四）水腫（細(xì)胞外液容量過多）edema1.概念：過多的液體在組織間隙或體腔積聚，統(tǒng)稱水腫。僅在體腔有液體積聚，通常稱積液或積水。分類：按范圍：全身性水腫；局部性水腫按部位：皮下水腫；肺水腫；腦水腫按原因：腎性水腫；肝性水腫；心性水腫；營養(yǎng)不良性水腫兩個(gè)平衡→失平衡（1）血管內(nèi)外液體交換失衡（分布異常）(組織液過多)（2)體內(nèi)外液體失平衡(鈉水潴留)2、水腫的發(fā)病機(jī)制毛細(xì)血管平均壓：17mmHg組織間隙流體靜壓：-6.5mmHg血漿膠滲壓：28mmHg組織間隙膠滲壓：5.0mmHg=(17-(-6.5))-(28-5)=23.5-23=0.5mmHg正常血管內(nèi)、外液體交換

SodiumisessentialformaintainingtheosmalalityoftheECF,butitisn’tessentialforexchangebetweenintroandextracapillary.失平衡因素

全身性：充血性心衰……V壓↑局部性：內(nèi)塞：血栓……Cap流體靜壓↑外壓：腫瘤、妊娠……A充血：炎性水腫血漿膠滲壓↓合成↓：肝硬化、營養(yǎng)不良……水腫液血漿清蛋白↓丟失↑：腎綜、燒傷……蛋白含量低分解↑：慢性感染、惡性腫瘤……微血管通透性↑：炎癥（感染、燒傷、凍傷、化學(xué)傷、昆蟲咬傷……）水腫液缺氧、血管活性物質(zhì)↑……蛋白含量高淋巴回流受阻：惡性腫瘤、絲蟲病

血漿膠滲壓↓肺淋巴回流受阻：矽肺、肺Ca.臨床特點(diǎn):呼吸困難、發(fā)紺、吐粉紅泡沫 痰、濕性啰音……

肺順應(yīng)性↓、V/Q比例失調(diào)、 PaO2↓（5）腦水腫定義：腦組織細(xì)胞內(nèi)外液體含量增多引起容積增大和重量增加。機(jī)制:

血管源性腦水腫腦內(nèi)Cap通透性↑，含蛋白的液體進(jìn)入細(xì)胞間隙↑間質(zhì)性腦水腫腦脊液循環(huán)障礙，引起腦室積水所致細(xì)胞中毒性腦水腫急性缺O(jiān)2：ATP↓→Na+泵功能↓→細(xì)胞內(nèi)鈉水潴留急性低鈉血癥：細(xì)胞外滲透壓↓↓→水分進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)臨床特點(diǎn)：顱高壓：頭痛、頭暈、嘔吐（噴射性）嚴(yán)重時(shí)腦疝形成死亡。第二節(jié)正常鉀代謝及代謝紊亂一、正常鉀代謝（一）功能：同電解質(zhì)功能強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：參與糖原、蛋白質(zhì)合成

EM決定膜對(duì)K+的通透性和膜內(nèi)外K+

濃度差。（二）平衡：成人含量:50-55mmol/lkg2g±/kg),98%在C內(nèi)。攝入：50-200mmol/d

排出：腎：90%；多吃多排、少吃少排、不吃也排； 其次：隨糞、汗排出。攝入排出（三）鉀平衡的調(diào)節(jié)維持血清鉀3.5~5.5mmol/l1.鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移通過鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可以快速、準(zhǔn)確地維持細(xì)胞外液的鉀濃度。調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)制被稱為泵-漏機(jī)制(pump-leakmechanism)。泵：指鈉-鉀泵，即Na+-K+-ATP酶,將K+泵入細(xì)胞內(nèi)漏：指鉀離子順濃度差通過各種K+通道進(jìn)入細(xì)胞外[K+]i：150mM[K+]e：3.5-5.5mM影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素

激素：胰島素，兒茶酚胺細(xì)胞外液的K+濃度酸堿平衡腎排鉀的過程腎小球?yàn)V過(100%)近曲小管和髓袢重吸收(90-95%)

遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的排泄調(diào)節(jié)2.腎對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié)1)基膜的Na+-K+泵活性2)管腔面胞膜對(duì)K+的通透性3)從血液到小管腔鉀的電化學(xué)梯度Na+K+K+H+主細(xì)胞閏細(xì)胞K+血管腎小管腔影響主細(xì)胞分泌鉀的因素遠(yuǎn)曲小管和集合管對(duì)鉀的調(diào)節(jié)影響遠(yuǎn)曲、集合管排鉀的因素

醛固酮細(xì)胞外液鉀濃度遠(yuǎn)端原尿流速酸堿平衡狀態(tài)Na+K+K+H+主細(xì)胞閏細(xì)胞K+血管小管腔PH↓0.1,血清鉀↑0.6mmol/L3.結(jié)腸排鉀和汗液排鉀結(jié)腸排鉀類似主細(xì)胞泌K+，約占10%（腎衰時(shí)起作用）汗液排鉀量少，平均9mmol/L(高熱大汗時(shí))二、鉀代謝紊亂PotassiumDisorders（一）低鉀血癥hypokalemia1.定義：血清鉀濃度低于3.5mmol/L.

血清鉀通常比血漿鉀高0.3~0.5mmol/L.缺鉀：指細(xì)胞內(nèi)鉀的缺失。

2.原因、發(fā)?、谄つw消化道腎體鉀ECFICF血鉀<3.5mmol/L食物①K+③（1）攝入↓

經(jīng)胃腸道丟失（小兒失鉀的主要原因）

經(jīng)腎丟失（成人失鉀的主要原因）（2）丟失↑利尿藥、腎小管酸中毒[（H+-K+）↓排K+↑]ADS↑：Cushing綜合征;低鎂血癥經(jīng)皮膚丟失（3）鉀分布異常：鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過多堿中毒、大量胰島素、甲狀腺功能亢進(jìn)（激活Na+-K+-ATP酶）

低鉀性周期性麻痹癥鋇中毒3.對(duì)機(jī)體的影響（1）神經(jīng)-肌肉組織：骨骼肌松弛無力：超極化阻滯興奮性↓呼吸肌（-）、麻痹

呼吸肌麻痹是嚴(yán)重低鉀血癥主要死因橫紋肌自溶（2）心?。旱外洉r(shí)心肌細(xì)胞膜對(duì)K+通透性↓興奮性↑ECG:T波低平，出現(xiàn)u波傳導(dǎo)性↓心律失常Q-T間期延長自律性↑S-T段下移收縮性↑**嚴(yán)重缺鉀時(shí)收縮性↓急性低鉀血癥對(duì)心肌電生理特性的影響膜內(nèi)外離子濃度差↑圖（3）胃腸平滑?。郝楸裕?）其他：腎；酸堿紊亂（堿中毒）4.防治原則（1）去掉病因（2）補(bǔ)鉀：原則①最好口服②尿量500ml/d以上才靜滴（見尿補(bǔ)鉀）③低濃度：＜0.3%（＜20-40mmol/L）低速度：10-20mmol/h（＜80滴/min）④總量：一般3-6g/日