水電解質(zhì)平衡-紊亂 - lxx

水、電解質(zhì)平衡2023/7/312水，永遠是談?wù)撋鼤r離不開的話題……32023/7/31賈寶玉:“女兒是水作的骨肉,男人是泥作的骨肉。”這句話對嗎？有什么科學(xué)依據(jù)？水對人體有什么重要作用？它怎樣維持一個動態(tài)平衡？體液的構(gòu)成與分布體液平衡：水平衡、電解質(zhì)平衡、滲透壓平衡體液平衡紊亂：

水、鈉代謝紊亂：等滲性脫水，低滲性脫水，高滲性脫水

鉀異常：低鉀血癥，高鉀血癥

鈣異常：低鈣血癥，高鈣血癥補液42023/7/31主要內(nèi)容一、體液構(gòu)成及分布6體液構(gòu)成及分布體液水+溶質(zhì)約占體重60%分為：2/3細胞內(nèi)液（ICF）1/3細胞外液（ECF）2023/7/317水在不同年齡人中所占比例不同2023/7/318男性比女性體液總量約高5%體液的電解質(zhì)成分電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有明顯差別細胞外液中陽離子以Na+為主，其次為Ca2+

陰離子以Cl-最多，HCO3-次之細胞內(nèi)液陽離子主要是K+，陰離子主要是HPO42-和蛋白質(zhì)離子二、體液平衡總114附件7112023/7/31體液平衡機體在神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，單位時間內(nèi)水電解質(zhì)的排出和攝入保持平衡以維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定稱體液平衡，包括:水平衡，電解質(zhì)平衡，滲透壓平衡，酸堿平衡。1、水平衡2023/7/3113進出飲水1000~1500ml/天食物水700ml/天Na+代謝水300ml呼吸蒸發(fā)400ml/天皮膚蒸發(fā)500ml/天Na+糞便排出150ml/天尿1000~1500ml/天Na+水鈉攝入=水鈉排出正常人每日水的攝入和排出量2、電解質(zhì)平衡152023/7/311、鈉(Na+)正常值135～150mmol/L，正常成人每日需要量：NaCl4.5g＝NS500ml由腎調(diào)節(jié)，規(guī)律多進多排，少進少排，不進不排鈉的生理作用維持細胞外液滲透壓，細胞外液容量參與細胞動作電位的形成162023/7/312、鉀(K+)：正常值：3.5～5.5mmol/L腎調(diào)節(jié)，規(guī)律多進多排，少進少排，不進也排生理作用：

維持細胞新陳代謝；維持細胞內(nèi)液的滲透壓（決定性作用）；維持心肌舒張；保持心肌正常興奮性等維持神經(jīng)、肌肉興奮性；與酸堿平衡相互關(guān)聯(lián)和影響：高鉀-酸中毒；低鉀-堿中毒172023/7/313、Cl-和HCO3-分布在細胞外液中的陰離子。與鈉共同維持細胞外液的滲透壓和容量。HCO3-：體內(nèi)堿儲備,影響酸堿平衡。

HCO3-正常值：

22-27（24）mmol/L

Cl-正常值：

98～106mmol／L3.滲透壓平衡192023/7/31滲透壓滲透壓:溶質(zhì)在水中所產(chǎn)生的吸水能力稱滲透壓。其高低與溶質(zhì)、離子或分子的數(shù)目多少成正比，而與粒子的電荷或顆粒大小無關(guān)。202023/7/31晶體滲透壓:

水、電解質(zhì)形成的滲透壓稱晶體滲透壓。膠體滲透壓:以血漿中蛋白質(zhì)形成的滲透壓稱為膠體滲透壓。正常值290～310mmol/L。它對維持體液容量，維持細胞內(nèi)外、血管內(nèi)外水平衡有重要意義。212023/7/311.渴感渴中樞細胞外液滲透壓渴則思飲尋水，飲水降滲壓止渴感222023/7/312.抗利尿激素ECF滲

透壓↑有效循

環(huán)血量↓滲透壓

感受器ADH↑腎重吸

收水↑ECF量↑

滲透壓↓容量感受器疼痛、情緒緊張血管緊張素232023/7/313.醛固酮:保鈉排鉀水潴留有效循

環(huán)血量↓醛固酮↑腎重吸收Na+↑H2O↑ECF量↑低血Na+

高血K+242023/7/31機體正常代謝和各器官

功能正常進行有賴于正常體液容量正常電解質(zhì)含量正常滲透壓（血漿290-310mmol/L）三、體液平衡紊亂262023/7/311、容量失調(diào)：等滲體液的增加或減少，只引起細胞外液量的變化。如：水中毒、缺水。 2、濃度失調(diào)：細胞外液中的水分增加或減少，使細胞外液中主要的鈉離子濃度發(fā)生改變,即滲透壓發(fā)生了改變。如：低鈉、高鈉。3、成分改變：細胞外液中的其它離子濃度失調(diào)，雖不會對細胞外液的滲透壓產(chǎn)生影響，但其濃度的改變可產(chǎn)生各自的病理生理影響，如：低鉀，高鉀，低鈣，高鈣，低鎂，高鎂，酸中毒，堿中毒。

1、水和鈉的代謝紊亂脫水

定義：脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生，當(dāng)體液容量減少，超過體重2%以上時稱為脫水。脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、低滲性、等滲性脫水292023/7/31（一）等滲性缺水

(急性缺水、混合性缺水)302023/7/31

1、特點：水、鈉等比例丟失，失鈉=失水血清Na+135～150mmol/L細胞外液滲透壓基本不變細胞外液量（循環(huán)血量）可迅速減少312023/7/312、病因(1)胃腸液的急性丟失：如腸外瘺、急性腸梗阻、大量嘔吐、胃腸減壓，腹瀉等。(2)體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：如燒傷、腹膜炎、腸梗阻、全身炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）、重癥急性胰腺炎(SAP）等。這些喪失的液體成分與細胞外液基本相同322023/7/31

病理生理ECF滲透壓正常，血[Na+]正常ECF減少血容量↓組織液量↓

ICF變化不明顯(1)血漿滲透壓和血鈉的變化？(2)容量的變化？脫水的主要部位？332023/7/31醛固酮、ADH分泌尿量(3)激素水平的變化？342023/7/313、臨床表現(xiàn)(1)缺鈉表現(xiàn)：惡心、厭食、乏力；缺水表現(xiàn)：少尿、舌干燥、眼窩凹陷(2)血容量不足癥狀：當(dāng)體液喪失達體重5%時，P細速，肢端濕冷，BP不穩(wěn)定或下降。(3)休克表現(xiàn)：體液喪失達體重6～7%(4)如喪失的體液為胃液，有H+的大量喪失，可伴發(fā)代堿。352023/7/31根據(jù)臨床表現(xiàn)估計失液量輕度：丟失體重的3-4%，口渴，脈細中度丟失體重的4-6%，嚴重口渴，乏力，眼窩凹陷，肢涼，尿少，尿比重高，血壓下降，煩燥重度丟失體重的＞6%，極度口渴，譫妄、昏迷（其他同中度）

362023/7/31

4、診斷（主要依靠病史和臨床表現(xiàn)）

病史:有無消化液或其他體液的大量喪失史失液或不能進食已持續(xù)多少時間每日的失液量多少，以及失液的性狀等372023/7/31實驗室檢查:血液濃縮（RBC、Hb、HCV）血清Na＋和CI－一般無明顯降低尿比重增高（晨尿大于1.020）血氣分析382023/7/315、治療病因治療：等滲脫水等滲治：用平衡鹽液、等滲鹽水盡快補充血容量目的：糾正容量不足，BP和P穩(wěn)定，每小時尿量達到30～50ml392023/7/31(二)低滲性缺水

（慢性缺水、繼發(fā)性缺水）2、鉀的異常

2023/7/3157體內(nèi)鉀(50mmol/Kg體重)細胞外2%血清鉀（3.5~5.5mmol/L）細胞內(nèi)98%(150mmol/L)582023/7/31正常血鉀濃度為3.5～5.5mmol/L體內(nèi)鉀總含量的98％存在于細胞內(nèi)細胞外液含鉀量僅是總量的2％，但它有重要生理功能：維持細胞的正常代謝維持細胞內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡維持神經(jīng)肌肉組織的興奮性維持心肌正常功能等（1）低鉀血癥

血清鉀濃度＜3.5mmol/L--低鉀血癥2023/7/3160②皮膚消化道腎體鉀ECFICF血鉀

<3.5mmol/L食物①K+③1、原因和機制2023/7/31612、臨床表現(xiàn)CNS：萎靡、倦怠、嗜睡骨骼?。核闹珶o力軟癱，呼吸肌麻痹胃腸道平滑?。菏秤徽瘛⒏姑?、麻痹性腸梗阻

心電圖改變總114附件7622023/7/313、診斷病史臨床表現(xiàn)血鉀＜3.5mmol/LECG632023/7/314、治療(1)治療原發(fā)病(2)補充鉀鹽：10%KCL口服液，氯化鉀緩釋片，靜脈補鉀(3)補鉀四不宜：濃度不宜過大(一般≤3‰,500ml液體加KCL1.5g)速度不宜過快(＜60滴/分)量不宜過多(4～5g/d，最大6～8g/d)無尿不宜補鉀(見尿補鉀，即尿量＞40ml/h才能補鉀)總114附件7642023/7/31補鉀注意事項：估計的補鉀總量分次輸入：

血鉀3～3.5mmol/L，補給3～6g，可使血鉀提高1mmol/L血鉀＜3mmol/L，補給6～12g，可使血鉀提高1mmol/L補鉀時密切觀測血鉀變化及ECG。鉀溶液不宜與葡萄糖溶液一起輸注。完全糾正缺鉀需時較長，病人能夠口服后，可口服鉀鹽。細胞外液鉀的總量僅為60mmol，如從靜脈輸入鉀溶液過速，引起致命的后果（2）高鉀血癥血清鉀濃度＞5.5mmol/L，即為高鉀血癥總114附件7662023/7/31

1、病因（1）攝入過多：靜脈補鉀過量、過快、濃度過高，大量輸庫血。（2）排出減少：急性腎衰竭（ARF）少尿期、無尿期,應(yīng)用保鉀利尿劑（如安體舒通、氨苯喋啶）（3）細胞內(nèi)鉀的移出：缺O(jiān)2、溶血、酸中毒,大面積組織損傷，組織破壞總114附件7672023/7/312、臨床表現(xiàn)（無明顯特異性）

（1）神經(jīng)—肌肉癥狀：高鉀影響神經(jīng)—肌肉復(fù)極應(yīng)激性減弱疲乏四肢軟弱呈松弛性癱瘓和肌麻痹（2）高鉀使血管收縮：肌肉酸痛，四肢蒼白，濕冷，似缺血表現(xiàn)（3）心血管癥狀：高鉀抑制心肌，可使心臟停搏于舒張期，心率緩慢，心律失常，嚴重的心搏驟停?？?14附件7682023/7/313、診斷有引起高血鉀的病因，如急性腎衰竭病人出現(xiàn)一些不能用原發(fā)病來解釋的癥狀ECG血鉀超過5.5mmol/L692023/7/314、高鉀血癥的防治

防治核心：迅速降低血鉀，保護心臟(1)盡快處理原發(fā)疾病和改善腎功能;(2)停止鉀的進入：停用有鉀的藥物,不食含鉀的食物;(3)降低血清鉀濃度：①使K+暫時轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，②促進鉀的排泄，③透析療法：腹膜透析、血液透析(4)對抗心律失常：10％葡萄糖酸鈣溶液20ml，可重復(fù)使用;可緩慢靜推或靜滴

3、鈣代謝異常（血鈣正常值:2.25-2.75mmol/L）鈣代謝異常低鈣：<2.25mmol/L表現(xiàn)為神經(jīng)、肌肉興奮性增高，易激動，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢進治療原則：處理原發(fā)病，補鈣鈣制劑禁忌肌肉注射高鈣：>2.75mmol/L表現(xiàn)為便秘和多尿，4-5mmol/L可危及生命治療以處理原發(fā)病和促進腎臟排泄為原則四、補液補多少？-------定量補什么？-------定性怎么補？-------定速度總114附件7732023/7/31742023/7/31一、補液量的計算方法及補給方法補液總量：

=已丟失量+繼續(xù)丟失量+當(dāng)日生理需要量1、已丟失量（治療前的丟失量）：按脫水程度計算，第一日補給計算量1/2～2/3。剩余量次日補752023/7/312、繼續(xù)丟失量（治療開始后的丟失量）原則：①丟多少、補多少。②丟什么、補什么。③記出入量、當(dāng)天的損失量次日補給。3、當(dāng)日生理需要量成人2000～2500ml/日其中：5～10%GS1500～2000ml

NS500ml(Nacl4.5g)

10%KCL30～40ml

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