老年人心理需求調(diào)查問(wèn)卷設(shè)計(jì)

..PAGE2.v.小區(qū)名__________門(mén)牌號(hào)_____姓氏_____問(wèn)卷編號(hào)_____調(diào)查員________××市××區(qū)老年人心理需求調(diào)查問(wèn)卷親愛(ài)的爺爺奶奶：您們好！感謝您能夠參加本次調(diào)查活動(dòng)，為此耽誤了您的時(shí)間深感抱歉！我們是××學(xué)院的調(diào)查員。本次調(diào)查是由××系××班組織的班級(jí)調(diào)查活動(dòng)，目的在于了解當(dāng)今社區(qū)老年人的心理需求狀況，以便為社區(qū)如何更好地效勞老年人的工作提供數(shù)據(jù)支持及理論參考。您是我們經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的科學(xué)抽樣選中的調(diào)查對(duì)象。此次調(diào)查活動(dòng)不必填寫(xiě)個(gè)人**，所有答案不涉及正確、錯(cuò)誤之分，請(qǐng)您把您的真實(shí)情況和想法告訴我們。調(diào)查所涉及到的個(gè)人及家庭資料，我們將嚴(yán)格按照國(guó)家統(tǒng)計(jì)法予以**，所有個(gè)人資料均以統(tǒng)計(jì)方式出現(xiàn)。感謝您的參與！

衷心謝謝您的支持與合作！××學(xué)院××系2010年5月填寫(xiě)說(shuō)明〔本問(wèn)卷為填答式問(wèn)卷，問(wèn)卷由被調(diào)查者負(fù)責(zé)填寫(xiě)〕

1、請(qǐng)按照調(diào)查問(wèn)卷的提問(wèn)和填答要求逐一填答，以免漏答。2、請(qǐng)?jiān)诜献约呵闆r的答案上“√〞，或者在_____處填上適當(dāng)?shù)膬?nèi)容。

3、假設(shè)無(wú)特別說(shuō)明，所有選擇題均為單項(xiàng)選擇題，請(qǐng)?jiān)谶x定的序號(hào)上“√〞。

4、遇有“不適用〞或無(wú)法答復(fù)的問(wèn)題，請(qǐng)盡量在該題旁邊寫(xiě)明原因。〞單位地址：××學(xué)院××系××班聯(lián)系：關(guān)于××市××區(qū)老年人心理需求問(wèn)卷調(diào)查1、您的性別是：①男②女2、您的年齡是：__________3、您的居住方式:①單身獨(dú)住②夫婦倆同住③與子女同?、芊驄D倆與子女同住4、您的文化程度:①不識(shí)字②私塾③小學(xué)④初中⑤中專(zhuān)/高中=6\*GB3⑥大專(zhuān)以上5、您〔以前〕的職業(yè)是:〔多項(xiàng)選擇題〕①農(nóng)民

②企業(yè)職工

③教職工④醫(yī)療系統(tǒng)從業(yè)人員

⑤政府機(jī)關(guān)人員

⑥個(gè)體戶

⑦軍人⑧無(wú)業(yè)人員⑨其他〔請(qǐng)注明〕___________6、您現(xiàn)在主要的收入來(lái)源是什么〔多項(xiàng)選擇題〕？①退休金②配偶③子女或X子女④其他親屬⑤自己勞動(dòng)或工作=6\*GB3⑥當(dāng)?shù)卣蛏鐖F(tuán)救助=7\*GB3⑦社會(huì)福利=8\*GB3⑧其他〔請(qǐng)注明〕____________7、您覺(jué)得自己的經(jīng)濟(jì)狀況如何？①夠用有余②大致夠用③有些困難④十分困難8、您目前生活自理的能力：①能自理②需要?jiǎng)e人適當(dāng)幫助③完全需要?jiǎng)e人照顧9、您覺(jué)得您的身體安康狀況怎么樣"①非常安康②比擬安康③一般安康④不大安康⑤很不安康10、如果您生病了怎么辦？①只要有病就去醫(yī)院②大病去醫(yī)院就醫(yī)，小病去小診所③只是在家吃點(diǎn)藥④只能聽(tīng)之任之11、您生病時(shí)一般誰(shuí)陪您去看??？〔多項(xiàng)選擇題〕①老伴②子女③鄰居或朋友④親戚⑤(老〕同事⑥保姆⑦社區(qū)干部⑧自己去12、您對(duì)國(guó)家現(xiàn)在的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的態(tài)度是:①非常滿意

②比擬滿意

③不滿意

④非常不滿意⑤不知道13、您們家庭成員之間的感情如何"①非常和睦，其樂(lè)融融

②比擬和睦③一般

④不太好

⑤很不好14、您對(duì)社區(qū)的環(huán)境滿意嗎？①非常滿意②比擬滿意③不大滿意④很不滿意⑤不關(guān)心15、您知道您所居住的社區(qū)有以下老年人活動(dòng)場(chǎng)所嗎？您經(jīng)常去參加活動(dòng)嗎？請(qǐng)?jiān)谟疫叺目崭裰小啊台暋?/p>

社區(qū)老年活動(dòng)室

老年學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)

老干部活動(dòng)中心

運(yùn)動(dòng)健身場(chǎng)地

公園

16、您目前參加的文化娛樂(lè)活動(dòng)方式是：〔主要活動(dòng)方式經(jīng)常偶爾從不1.電腦上網(wǎng)

2.看電視

3.聽(tīng)播送

4.看書(shū)看報(bào)

5.外出聽(tīng)?wèi)?/p>

6.下棋打牌

7.文藝活動(dòng)

8.栽花種草

9.逛商店

10.外出旅游

11.文學(xué)創(chuàng)作

12.書(shū)法、繪畫(huà)、攝影

13.其他

17、您同意社區(qū)應(yīng)該多舉辦關(guān)于老年人的活動(dòng)？①非常同意

②比擬同意

③不同意④非常不同意⑤不關(guān)心18、近年來(lái)您是否參與過(guò)有關(guān)活動(dòng)？〔請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)欄中“√〞〕主動(dòng)給所在社區(qū)提建議

向政府有關(guān)方面反映情況

參加志愿者活動(dòng)

參加捐贈(zèng)活動(dòng)

19、如果您有心事會(huì)向誰(shuí)訴說(shuō)"①老伴

②子女

③老鄰居

④老同事

⑤朋友

⑥親戚

⑦社區(qū)工作者

⑧沒(méi)有可以訴說(shuō)的人20、您贊成老年人再婚嗎？①非常贊成

②比擬贊成

③不大贊成④非常不贊成⑤不關(guān)心21、您希望得到他人的尊重和理解嗎？①非常希望

②比擬希望③一般希望④不希望⑤完全不希望22、您希望對(duì)家里的事情有發(fā)言權(quán)嗎？①非常希望②比擬希望③一般希望④不希望⑤完全不希望23、您是否有意愿繼續(xù)參與社會(huì)活動(dòng)？①是②否24、您如果遇到困難會(huì)找誰(shuí)幫助？①(原〕單位同事

②社區(qū)鄰居

③兒女、X輩

④兄弟姐妹⑤自己解決⑥其他〔請(qǐng)注明〕

25、您對(duì)現(xiàn)在社