急性白血病的護理配合要點

急性白血病的護理配合要點

卡-t是指卡-t細胞的嵌合性抗原因（卡）?？?t治療通過對患者自身t細胞進行基因修養(yǎng)，獲得卡-t細胞，然后在外側(cè)進行生長和分配，然后返回給患者，以便特定地識別和殺死腫瘤細胞。1臨床數(shù)據(jù)1.1年齡分布情況對17例復(fù)發(fā)、難治的急性淋巴細胞白血病患者進行CAR-T治療,其中男8例、女9例,年齡15~59歲,平均32.2歲。6例經(jīng)過至少4個療程的聯(lián)合化療未獲得完全緩解,11例為8~10個療程的聯(lián)合化療后2個月內(nèi)復(fù)發(fā),骨髓原始+幼稚細胞比例均在50%以上。經(jīng)與患者及家屬充分溝通后,自愿接受CAR-T治療,并簽署知情同意書。1.2car-t細胞制備及檢測(1)采集患者外周血液獲得T細胞。采集患者外周靜脈血60~100mL,分離、純化提取T細胞。(2)制備CAR-T細胞。由我院生物治療中心利用基因工程技術(shù)對T細胞進行修飾加工,使其表達嵌合抗原受體,制備成能特異識別并殺滅腫瘤細胞的CAR-T細胞。(3)CAR-T細胞質(zhì)檢。對制備的CAR-T細胞進行血源性相關(guān)疾病(HIV、HBV、HCV、梅毒)、內(nèi)毒素、微生物等相關(guān)檢測,應(yīng)用細胞計數(shù)儀檢測CAR-T細胞的數(shù)量。(4)CAR-T細胞回輸。回輸前5~10d對患者進行淋巴細胞清除性化療:于-5、-4、-3、-2d應(yīng)用氟達拉濱25mg/m1.3患者的臨床癥狀本組5例輸注后1周左右發(fā)生CRS,尤其3~5d為發(fā)生高峰期,經(jīng)退熱、鎮(zhèn)痛對癥處理2~3d后恢復(fù)正常;其中1例出現(xiàn)嚴重CRS,給予對癥處理臨床癥狀緩解后家屬要求出院。其余患者順利完成治療,未發(fā)生腫瘤溶解綜合征、脫靶效應(yīng)、過敏反應(yīng)。14例患者獲得隨訪,治療后半年內(nèi)骨髓均處于完全緩解,未出現(xiàn)其他異常,生存期延長,最長存活超過1年。2例失訪,但出院時部分緩解,骨髓原始及幼稚細胞比例分別由60%降至35%,70%降至40%。2護理2.1在t細胞采集階段的護理2.1.1采血與血管采血責(zé)任護士對患者進行詳細的評估,包括年齡、病情、血管情況、心理、家庭社會經(jīng)濟狀況及配合程度等。根據(jù)年齡、體質(zhì)量、病情確定采血量,一般兒童采血量60mL,成人80mL,腫瘤負荷及體質(zhì)量高的患者采血100mL左右。選擇粗、直、血流豐富的血管,便于穿刺及固定,同時血管局部皮膚完好,無硬結(jié)、感染,一般選擇肘正中靜脈或貴要靜脈。注意保護備采部位的血管,避免其他穿刺損傷。告知患者采集的目的、時間、過程及注意事項。采血前飲食清淡,忌油膩食物,適當飲水;采血過程中適當做握松拳動作。因采血量大,采血過程中可能出現(xiàn)頭暈、心慌等不適,采血前測量生命體征,如果患者出現(xiàn)發(fā)熱、血壓低、脈速等暫時延緩采血。2.1.2采血、消毒和凝血備齊采血用物(肝素抗凝無菌真空管15~20支)。2名護士到患者床旁核查患者身份,采血量、采血管的準備是否正確充足,無誤后采血。用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液消毒無菌真空管瓶塞口及周圍、采血區(qū)域皮膚(直徑>20cm),戴外科消毒手套,并鋪消毒孔巾,嚴格遵守?zé)o菌技術(shù)原則和采血流程,確保安全、足量,注意混勻避免凝血。采血過程中密切觀察患者面色及詢問有無心慌、頭暈等不適,本組患者未出現(xiàn)任何不適。2.1.3大學(xué)生出血的處理協(xié)助患者按壓穿刺部位3~5min至不出血為止,并告知平臥休息10~20min后再起床,以免引起頭暈或體驗性低血壓,嚴格做好標本的交接與登記。2.2卡洛伊木馬階段的護理2.2.1常規(guī)治療crs的藥物管理責(zé)任護士加強與醫(yī)生、實驗人員的溝通,明確輸注時間(分3d輸注需相對保持同一時間點)。囑患者大量飲水,每天至少3000mL。飲食清淡易消化軟食為主,多食富含維生素、蛋白質(zhì)豐富的食物,避開化療藥物輸注期間進食。患者住單人病房,戴口罩,床單位每日用0.05%含氯制劑擦拭,控制陪伴探視,做好保護性隔離。評估患者的心理狀況、全身各系統(tǒng)有無異常表現(xiàn),有無軀體疼痛等不適,以便與輸注后不良反應(yīng)進行辨別。測量生命體征,準備監(jiān)護儀、常規(guī)急救藥物及器材、托珠單抗注射液(應(yīng)對CRS嚴重并發(fā)癥,至少備10支,40mg/支)、糖皮質(zhì)激素(應(yīng)對CRS)等。遵醫(yī)囑給予抗過敏藥物(10%葡萄糖酸鈣或鹽酸異丙嗪)。2.2.2銜接及查對實驗人員將CAR-T細胞送至病房后與責(zé)任護士進行嚴格的交接及查對。由2名護士對CAR-T細胞及患者相關(guān)信息核對無誤后,采用輸血器回輸,按輸血操作常規(guī)及造血干細胞輸注相應(yīng)規(guī)范輸注,輸注前充分輕輕搖勻,以免細胞凝聚2.2.3給藥后并發(fā)癥的觀察和護理2.2.3.car-t細胞的輸注又稱細胞因子風(fēng)暴,是CAR-T治療常見的不良反應(yīng)之一,可能是因為CAR-T細胞釋放大量的炎癥因子,導(dǎo)致全身性的炎癥反應(yīng),一般在1周左右發(fā)生,可通過改進CAR-T細胞的設(shè)計并注意控制好每次輸注的細胞量來降低發(fā)生。主要表現(xiàn)有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、皮疹、頭暈頭痛、胸悶氣促、心率加快、血壓下降等2.2.3.裂解氣所導(dǎo)致的臨床綜合征發(fā)生的主要原因是大量的腫瘤細胞被破壞、裂解,釋放出裂解產(chǎn)物所導(dǎo)致的臨床綜合征。一般在1周左右發(fā)生,主要表現(xiàn)為高鉀血癥、高尿酸血癥等代謝異常2.2.3.car-t細胞損傷可能與正常細胞表達與腫瘤細胞相同的靶點,導(dǎo)致正常細胞被誤殺傷。一般在1周左右發(fā)生,主要表現(xiàn)為CAR-T細胞對機體其他正常組織也產(chǎn)生損傷而出現(xiàn)相應(yīng)器官受損的表現(xiàn),可通過使用相關(guān)抗體封閉正常組織表達的腫瘤相應(yīng)抗原,減少每次靜脈輸注的CAR-T細胞量來預(yù)防及降低脫靶毒性反應(yīng)2.2.3.皮膚長期致死內(nèi)壓過敏反應(yīng)主要因為細胞培養(yǎng)液、CAR-T制備過程中某些成分可能成為機體的致敏原,輸入后導(dǎo)致機體出現(xiàn)過敏反應(yīng)。發(fā)生率很低,主要表現(xiàn)為皮疹、皮膚瘙癢,嚴重者出現(xiàn)過敏性休克。密切觀察患者皮膚情況,有無瘙癢、麻木、出冷汗、心慌等。預(yù)防措施:采用人源化的CAR序列,同時避免對同一患者進行多次CAR-T治療2.3焦慮、緊張、焦慮情緒因CAR-T治療主要針對復(fù)發(fā)難治的白血病患者,他們往往反復(fù)經(jīng)歷多次放、化療未獲得緩解,容易出現(xiàn)抑郁、消極、悲觀的心理。且因CAR-T治療是國內(nèi)開展不久的新技術(shù),治療效果及相應(yīng)并發(fā)癥不太確定,患者及家屬會對治療效果產(chǎn)生疑慮、缺乏信心或期望值過高等心理。密切觀察患者治療過程中的情緒變化,應(yīng)用“醫(yī)院焦慮抑郁量表(HAD)”進行心理評估,陽性者再應(yīng)用焦慮自評量表、抑郁自評量表評估。應(yīng)用正念減壓療法進行心理干預(yù),并每天評估患者的心理,用通俗易懂的語言耐心講解治療的目的、過程、預(yù)期效果及國內(nèi)外已經(jīng)治療成功的案例等,增強患者治療信心,消除悲觀、緊張、焦慮情緒,以積極樂觀的心態(tài)配合治療。本組2例有中重度抑郁,經(jīng)干預(yù)后情緒穩(wěn)定,積極配合治療。2.4營養(yǎng)護理護理(1)飲食護理:患者經(jīng)預(yù)處理后可能出現(xiàn)胃腸道不適、血小板低,所以飲食以清淡、易消化、富含蛋白質(zhì)及維生素的軟食為主,忌堅硬、辛辣等刺激性食物。(2)口腔護理:三餐前后及睡前用溫開水及5%碳酸氫鈉溶液交替漱口,再予活性銀離子抗菌液含漱3~5min,預(yù)防口腔感染,每日觀察口腔黏膜